Cas clinique n1

1
Cas clinique n1

• Madame VV 66 ans présente un DNID depuis une
  dizaine dannées elle souffre dHTA.
• Ttt - Metformine (Glucophage)1000 1.1.1
• - Glimépiride (Amarel) 6 mg/j
• - Amlodipine (Amlor)10 mg 1/J

2
Cas clinique n1

• Comme son équilibre glycémique devient moins bon
  (HBA1c à 8,5) elle a reserré son régime et en
  suivant vos conseils , elle a réussi a perdre 3
  kilos en qques mois.
• Pourtant son HBA1c reste identique!!!et ses
  glycémies à jeun autour de 1,8g/l.
• Elle est inquiète et fatiguée de ces résultats

3
Cas clinique n1

• Que faites vous?
• Vous renforcez son régime alimentaire?
• Vous augmentez les doses de sulfamide?
• Vous décidez de passer à Une insuline?
• Vous arrêtez tous ces médicaments qui ne marchent
  pas et passez à linsuline?

4
Cas clinique n1

• UKPDS (1995) a montré que le taux de HBA1c est
  corrélé avec le taux de complications
• Le passage à linsuline doit donc être envisagé
  chez le diabétique avec un ttt oral maximal
  surtout quand il développe une hyperglycémie
  chronique prolongée.

5
Cas clinique n1

• Chez le diabétique de type II, il existe une
  insulinodéficience qui coexiste généralement avec
  une insulinorésistance liée à la graisse
  périviscérale

6
Cas clinique n1

• Quels sont les types de secretion dinsuline chez
  le DNID???

7
Cas clinique n1

• 2 TYPES
• Sécrétion basale physiologique même en cas de
  jeune
• Sécrétion prandiale déclenchée par lingestion
  daliments

8
Cas clinique n1

• Quel est le but du traitement???

9
Cas clinique n1

• Supplémenter la sécrétion dinsuline basale en
  conservant le ttt antidiabétique oral maximal qui
  gérera la sécrétion prandiale

10
Cas clinique n1

• Quand???

11
Cas clinique n1

• La prescription dinsuline sera définitive quand
  
• Il existe une contre indication aux ADO
• Qd coexiste avec un ttt oral maximal un objectif
  non atteint dHBA1c inférieur à 8

12
Cas clinique n1

• Quand la prescription dinsuline peut elle être
  transitoire?

13
Cas clinique n1

• Quand on se trouve devant une complication
  métabolique aigue du diabète de type II
• Quand le malade se trouve dans une situation de
  stress général (infection, chir)

14
Cas clinique n1

• Que doit on faire avant de débuter
  linsulinothérapie dans le cas de notre patiente
  qui vit autonome à son domicile?

15
Cas clinique n1

• Faire un bilan complémentaire pour éliminer une
  infection, une tumeur
• Pour apprécier la rétinopathie (risque
  daugmentation lors du pasage à linsuline)
• Faire une préparation psychologique du patient

16
Cas clinique n1

• Pourquoi la prise dinsuline correspond svt à une
  prise de poids?

17
Cas clinique n1

• Variable selon les cas 1 à 9kgs
• Mécanismes
• Disparition de la glycosurie
• Action anti lipolytique de linsuline
• ANTICIPER prise en charge diététique

18
Cas clinique n1

• Quelle insuline utiliser???

19
Cas clinique n1

• Insuline NPH pour la supplémentation basale
  durée daction de 12 à 18 H, pic à la 5ème heure
• Insuline Glargine (LANTUS) durée daction de 24
  H, pas de pic, solution limpide dose initiale
  0,10 à 0,15 unité par kilo de poids

20
Cas clinique n1

• La dose sera injectée tous les jours à la même
  heure
• La glycémie sera vérifiée à jeun
• Augmentation des doses par 2 ui (svt on part de
  10 ui pour la LANTUS)

21
Cas clinique n2

• Vous avez commencé la mise sous insuline de
  Monsieur J, 72 ans, diabétique de type II, depuis
  plus de 15 ans et qui présentait une HBA1c
  supérieure à 8,5. Il pèse 98 kgs.
• Actuellement il reçoit une dose de 46 ui
  dInsuline Glargine le soir (Bedtime), 3 fois
  1000 mg de metformine et 8 mg de Glimépiride et
  cependant ses glycémies à jeun sont supérieures à
  1,75g/l.

22
Cas clinique n2

• Que faites vous?
• Vous trouvez que ces doses sont trop fortes et
  faites des examens complémentaires?
• Vous pensez que linsuline n est pas adaptée à
  son cas?
• Vous augmentez la dose jusquà obtenir une
  glycémie à jeun normale?

23
Cas clinique n2

• IL N Y A PAS DE DOSE MAXIMALE D INSULINE
• La dose utilisée est fonction de lévolution des
  glycémies à jeun
• Chez un sujet sans handicap majeur de moins de 75
  ans les objectifs glycémiques sont les même que
  pour la pop générale 0,8 à 1,2 à jeun
• Au delà, les études ne permettent pas de définir
  un bénéfice direct. Si handicap cible 1,5 à 2,5
  à jeun et en fin de journée. Fn espérance de vie.

24
Cas clinique n2

• Exemple dun schéma thérapeutique
• Débuter par 10 ui dinsuline Glargine
• Augmenter les doses tous les 3 ou 4 jours de 2 ui
  jusquà obtenir la glycémie cible à jeun
• Dose moyenne en fin de titration 0,5 ui/kg,
  soit 45 ui pour 90 kgs
• Svt il faut attendre 30 à 45 j pour atteindre
  lobjectif glycémique

25
Cas clinique n2

• Est ce que les dosage de glycémie aux différents
  moments dela journée permettent dévaluer
  lefficacité des différents ttt?

26
Cas clinique n2

• Oui
• Le matin à jeun apprécie efficacité insuline . À
  faire tous les matins
• Avant le repas apprécie efficacité des ADO. A
  faire TROIS FOIS par semaine.

27
Cas clinique n2

• Objectif le matin 0,8 à 1,2
• Vers 17 h 0,7 à 1,3

28
Cas clinique n2

• Surtout ne pas oublier de prescrire une
  Infirmière à domicile
• Il existe un forfait spécifique

29
Cas clinique n2

• Je peux prescrire un stylo dinsuline glargine par
  jour?
• ?vrai?
• ?faux?

30
Cas clinique n2

• Vrai
• 100 ui/ stylo

31
Cas clinique n2

• Faut il obligatoirement hospitaliser le patient
  lors du passage à linsuline?

32
Cas clinique n2

• faux

33
Cas Clinique n3

• Un homme de 70 ans est amené par les pompiers de
  sa maison de retraite aux urgences pour coma.
• A lexamen patient obnubilé, couvert de sueurs,
  le pouls est à 90/min, la TA à 140/70 mmHg, la T
  à 37C.
• Lauscultation cardiaque est normale, lexamen
  neurologique retrouve un myosis bilatéral et un
  signe de Babinski bilatéral.

Cas clinique n 1
34

• Linterrogatoire de sa femme nous apprend que le
  patient est traité depuis plusieurs années pour
  un diabète par DAONIL, 2cp/j.
• Deux jours avant lépisode actuel, il a reçu un
  traitement par BACTRIM pour une infection
  urinaire à E Coli.

Cas clinique n 3
35
1) Quel diagnostic évoquez- vous en première
instance?
Cas clinique n 3
36

• Coma hypoglycémique
• les hypoglycémies se présentent sur le plan
  clinique le plus souvent sous forme masquée,
  véritable symptomatologie demprunt et il nest
  pas toujours évident davoir le réflexe
  hypoglycémie demblée et a fortiori à distance
  devant des tableaux cliniques très différents
• - Psychiatrique (agitation, agressivité,
  obnubilation, confusion, traduisant une
  souffrance cérébrale)
• - Neurologiques avec déficit localisé,
  comitialité, parfois coma demblée qui retarde
  le diagnostic en orientant le clinicien vers
  dautres pathologies
• Cardiovasculaires IDM indolore de découverte
  ECG ou bien un AVC constitué dont on ne sait
  jamais si il est le primum movens ou la
  conséquence de lhypoglycémie
• Chirurgicale avec fractures du col fémoral, du
  bassin, de lhumérus lhypoglycémie ayant
  entraîné la chute avec toutes ses conséquences
• Larvées sensation dasthénie de malaise général,
  danorexie de trouble visuel
• Le diagnostic est encore plus difficile chez le
  dément, où il faut penser à réaliser une glycémie
  devant toute modification brutale du
  comportement.

Cas clinique n 3
37
2) Comment le confirmez - vous?
Cas clinique n 3
38

• Hemoglucotest mesure de la glycémie capillaire
  par méthode semi quantitative (lt 0.5-0.6g/l)
• Prélèvement veineux pour dosage de la glycémie
  par méthode de la glucose oxydase sur plasma
  veineux au laboratoire
• Test thérapeutique réversibilité immédiate par
  injection intra veineuse de soluté glucosé à 30

Cas clinique n 3
39
3) Quel facteur étiologique évoquez- vous?
Cas clinique n 3
40

• Interaction médicamenteuse entre le sulfamide
  hypoglycémiant (qui augmente la sécrétion
  dinsuline) (DAONIL glibenclamide) et le BACTRIM
  (sulfamide antibactérien) celui-ci majore la
  fraction libre de sulfamide hypoglycémiant, ce
  qui provoque un surdosage relatif et donc le
  coma.
• Défixation du daonil des protéines de transport
  par phénomène de compétition ? augmentation de la
  fraction libre active.

Cas clinique n 3
41
4) Comment prescrire un sulfamide hypoglycémiant?
Cas clinique n 3
42

• Choisir un sulfamide à durée daction courte
  glimepiride (AMAREL), glicazide (DIAMICRON),
  glibenclamide (DAONIL)
• Commencer par une dose faible puis ladapter
  progressivement par paliers
• Surveillance glycémique à jeun et post
  prandiales. Lauto surveillance na pas démontré
  son intérêt .
• Évaluer la fonction rénale avant tout traitement
  et la surveiller
• Évaluer les risques dinteraction médicamenteuse
  et mettre en garde le patient contre toute auto
  médication
• Il est primordial de délivrer au patient et à ses
  proches un message clair concernant les
  hypoglycémies et la nécessité dun resucrage
  prolongé.

Cas clinique n 3
43
5) Quelle est votre attitude immédiate?
Cas clinique n 3
44

• Resucrage IV, injection en IVD lent de 30 à 50 cc
  de soluté glucosé hypertonique à 30
• Puis perfusion de soluté glucosé à 10 sur 1é à
  24 h, car il existe un effet rémanent du
  sulfamide avec risque de récidive de coma
  hypoglycémique

Cas clinique n 3
45
6) Pourquoi ne doit on pas donner de GLUCAGON à
ce malade?
Cas clinique n 3
46

• Le GLUCAGON est formellement contre indiqué dans
  le cadre des comas hypoglycémiques par surdosage
  en sulfamide hypoglycémiant.
• Son mode daction commun avec les sulfamides
  (propriétés insulinosécretoires) potentialise les
  effets de linsuline (en labsence de réserve
  hépatique et glycogène).

Cas clinique n 3
47
7) Quelles sont vos prescriptions thérapeutiques
pour les 36 premières heures suivant
lhospitalisation?
Cas clinique n 3
48

• Urgence médicale diagnostique et thérapeutique
• Hospitalisation indispensable en unité de soins
  intensifs ou continus
• Repos au lit
• Arrêt du DAONIL et du BACTRIM
• Poursuite dun traitement antibiotique par
  OFLOCET 200 2/j
• Injection de ampoule de G30 en IV
• Puis perfusion de G 10 1Lsur 4 H puis 1L sur 12
  H puis GLUCIDION par exemple 2 l/24H pendant 36 H
  afin de prévenir leffet rebond des sulfamides.
• Poursuivre le resucrage per os du patient dès son
  réveil
• Adaptation des apports à la clinique et aux
  glycémies
• Surveillance pouls, TA, T, diurèse
• Glycémies toutes les 15 minutes au début puis
  toutes les heures
• Ionogramme sanguin , fonction rénale au moins 1/j

Cas clinique n 3
49
8) Citez au moins 6 médicaments potentialisant
les sulfamides hypoglycémiants
Cas clinique n 3
50

• Beta bloquants
• IMAO
• AINS, aspirine à haute dose
• Sulfamides anti bactériens
• AVK
• Cimétidine (TAGAMET)
• Zyloric
• Fibrates
• Chloramphénicol
• DIANTALVIC

Cas clinique n 3
51
9) Quelles règles hygiéno-diététiques allez vous
conseiller à la sortie de ce patient, sachant que
son poids est de 70 kgs pour 1m75
Cas clinique n 3
52

• Calcul du BMI 23 pas de surpoids
• Les régimes ne doivent être ni trop draconiens ni
  trop laxistes
• Un apport dau moins 1500 calories doit être
  proposé au patient
• Cet apport devra être fractionné en 3 repas
  minimum, la prise de sucre à index glycémique
  élevé doit être limitée et réalisée
  éventuellement en fin de repas.
• Il convient de diminuer les graisses saturées au
  profit des graisses mono insaturées ou poly
  insaturées et daugmenter lapport en fibres

Cas clinique n 3
53

• Chez le diabétique de type 2, une réduction
  calorique est indiquée, en cas dobésité (IMCgt30)
  ou de simple surpoids (IMCgt25).
• Chez le sujet âgé il nexiste pas de définition
  consensuelle ou validée de lobésité (grade C)

Cas clinique n 3
54
Rappel EBM

• Niveau de preuve
• - Grade A essai clinique randomisé
• Grade B nombre limité dessais, petit nbre de
  registres
• Grade C accord professionnel, consensus
  dexperts
• Classes
• Classe I preuves et/ou consensus en faveur de
  lattitude
• Classe II preuves et/ou divergences dopinion
• IIa en faveur de lutilité de lattitude
• IIb utilité ou efficacité moins bien établie
• - Classe III Consensus en défaveur de
  lattitude ou absence de preuves en faveur de
  lattitude

Cas clinique n 3
55

• Pas de modification des apports protéiques chez
  le diabétique de type 2 non compliqué. (grade C)
• Les glucides doivent représenter 50 de la
  ration calorique quotidienne
• Si comme ici, le poids est normal, (ou que le
  patient présente une obésité gynoïde) et que le
  bilan lipidique est normal
• régime riche en glucides 55 des calories totales
• Pauvre en lipides 30
• Non focalisé sur les graisses monoinsaturées
  (olive, arachide, colza) 10
• Rapport AG monoinsaturés/polyinsaturés/saturés
  égal à 1/1/1 polyinsaturés (tournesol, pépins de
  raisins)

Cas clinique n 3
56

• Si le sujet présente une obésité de type
  abdominale, une hypertriglycéridémie, et un HDL
  cholestérol bas régime moins riche en glucides
  (40 de calories totales), comportant plus de
  lipides mais régime enrichi en AG monoinsaturés
  (25 des calories totales) avec un rapport
  monoinsaturés/polyinsaturés/saturés égal à 2,5/1/1

Cas clinique n 3
57

• Les apports glucidiques
• aliments amylacés(pain, pâtes, riz, autres
  féculents)
• Fruits et lait (en moindre mesure) (grade C)
• Maintien de saccharose autorisé (5 à 10 de
  lapport calorique quotidien), à condition de le
  substituer gramme/gramme avec les autres glucides

Cas clinique n 3
58

• Fruits en quantité modérée et toujours en fin de
  repas
• Alimentation riche en fibres alimentaires
  (pectine guar gomme) qui sont dans fruits légumes
  verts
• Les édulcorants sont autorisés chez le diabétique
  de type 2
• Consommation alcoolique modérée 2 verres / jour.
• FAIRE APPEL A UN DIET OU NUTRITIONNISTE EST
  RECOMMANDE

Cas clinique n 3
59
10) Quelle surveillance pour la suite?
Cas clinique n 3
60

• Recommandations ANAES
• Stratégie de prise en charge du patient
  diabétique de type 2 à lexclusion de la prise en
  charge des complications , mars 2000
• PATIENTS CONCERNES
• - patients diabétiques de type 2, traités ou non
• - Exempts de complications

Cas clinique n 3
61

• Surveillance HbA1c tous les 4 mois
• Poids tous les 4 mois
• PAS et D tous les 4 mois
• Consommation de tabac par an
• Examen clinique des pieds comprenant lévaluation
  de la sensibilité tactile et de la plante et du
  dos du pied, palpation des pouls, recherche de
  déformations et ou de cals,au moins 1 fois par an
• Recherche dune anomalie lipidique LDL CT 1
  fois par an
• Protéinurie par BU 1 fois par an
• Dosage annuel de la micro albuminurie sur
  échantillon ou urines des 24 heures effectuée si
  la recherche de protéinurie à la bandelette est
  négative
• Tracé ECG 1 fois par an
• FO 1 fois par an à la recherche dune rétinopathie

Cas clinique n 3
62
Cas Clinique n4

• Monsieur B. 65 ans , diabétique de type 2,
  hypertendu, hyperlipidémique, a récemment eu un
  double pontage coronarien. Il est sous aspirine
  (160mg/j), aténolol(100mg/j), amlodipine (5mg/j),
  metformine (1,7g/j), et simvastatine (20mg/j). Sa
  PA est encore à (140/90mmHg)

Cas clinique n 4
63
Pour un diabétique, quelle serait sa tension
idéale?
Cas clinique n 4
64

• 130/80

Cas clinique n 4
65

• Pour un sujet âgé, quelle est la tension
  artérielle cible?

66

• 140/90 si non diabétique

67

• Son HBA1c est à 6,8(cible 6,5).
• Son bilan lipidique donne
• CT 1,81g/l
• LDL 0,96g/l
• HDL 0,37g/l
• TG 2,4 g/l

Cas clinique n 4
68
1) Quel syndrome présente ce patient?
Cas clinique n 4
69

• Le syndrome métabolique
• Ce syndrome est aujourdhui rentré dans les
  recommandations officielles
• Il est redoutable à long terme

Cas clinique n 4
70

• Il est caractérisé selon les recommandations
  américaine ATP III du NCEP, par lassociation de
  trois au moins des 5 anomalies ci-dessous
• Obésité androïde (tour de taille gt 102 cm
  (100-102) pour les hommes et 85 (88-90) chez la
  femme)
• HTA même très modérée (PAS?130 mmHg, PAD ? 85
  mmHg)
• trouble du métabolisme glucidique (glycémie à
  jeun ? 1,10g/l évocatrice dinsulinorésistance)
• Hypertriglycéridémie TG ? 1,5g/l
• HDL cholestérol abaissé (inférieur à 0,4 chez
  lhomme et 0,5g/l la femme)

Cas clinique n 4
71

• Selon lAFSSAPS la définition diffère légèrement
  cest lassociation au trouble métabolique
  glucidique de 2 au moins des 4 autres anomalies
• Autre nom syndrome X

Cas clinique n 4
72

• La mortalité coronarienne des patients atteints
  de ce syndrome , la mortalité cardiovasculaire et
  la mortalité toute cause sont significativement
  plus élevées chez les hommes 8,8
• Il le fait de lexistence de plaques instables et
  donc dangereuses

Cas clinique n 4
73
2) Quel est notre objectif dans ce cas?
Cas clinique n 4
74

• Lobjectif est délever le HDL cholestérol et de
  réduire les triglycérides.
• Pour cela lassociation dun fibrate à la
  simvastatine apparait raisonnable à condition de
  respecter certaines précautions

Cas clinique n 4
75
3) Lesquelles?
Cas clinique n 4
76

• sassurer que la fonction rénale est normale
• Vérifier labsence dautres interactions
  médicamenteuses
• Effectuer un dosage des créatine kinases avant le
  ttt
• Apprendre au patient à reconnaître les douleurs
  musculaires même discrètes
• Addition de fenofibrate(160mg/j) donne au bout de
  6 mois un profil lipidique normal
• CT 1,72 LDL 0,96 HDL 0,44 TG 1,60
• Cas clinique n 4

77
Cas clinique n5

• Monsieur XY âgé de 77 ans , ancien inspecteur des
  impôts, présente un diabète. A lâge de 46 ans
  une glycosurie avait été découverte à la médecine
  du travail. La glycémie alors pratiquée était à
  7,10 mmol/l.
• A lâge de 60 ans les glycémies à jeun ont été
  constatées à 11mmol/l. Puis M XY a été traité par
  comprimés quil a rapidement abandonnés. Depuis 3
  mois il présente une polyurie et a maigri de 4
  kgs. Il consomme 3000 calories /j.

Cas clinique n 5
78

• Lexamen clinique met en évidence une
  hépatomégalie. Le poids est à 80 kgs pour 1m70.
• Lexamen ophtalmologique découvre une cataracte
  totale de lil droit interdisant tout accès au
  fonds dil à gauche il existe une rétinopathie
  proliférante.
• Bio glycémie à jeun 15 mmol/l HBA1c 10,5
  HCO3- 27 mmol/l glycosurie, pas de cétonurie,
  créatinine à 182µmol/l, protéinurie à 0,30g/l,
  ASAT 60, ALAT 50, protides totaux 65g/l avec bloc
  beta gamma et uricémie à 350 µmol/l.

Cas clinique n 5
79
1) Quels sont les critères diagnostic du diabète
du sujet âgé?
Cas clinique n 5
80

• La glycémie varie relativement peu avec lâge
• Glycémie à jeun augmente de 0,01 à 0,02 g/l par
  tranche de 10 ans après 40 ans
• Gl post prandiale augmente de 0,08 à 0,2 g/l par
  10 ans après 40 ans
• Les critères diagnostiques sont identiques à ceux
  du sujet jeune
• 2 glycémies à jeun ? 1,26g/l (7mmol/l)
• Ce critère nest pas un seuil dintervention
  thérapeutique
• Il nest pas recommandé de réaliser une HGPO ou
  de doser lHBA1c pour poser le diagnostic de
  diabète sucré

Cas clinique n 5
81
2) En dehors dun régime alimentaire, quel type
de traitement mettez vous en route?
Cas clinique n 5
82

• En ce qui concerne les patients de plus de 75 ans
  les études actuelles ne permettent pas de définir
  le bénéfice dun contrôle glycémique strict. Les
  objectifs glycémiques dépendent non pas de lâge
  du patient mais de son espérance de vie et des
  pathologies et handicaps associés. Le thérapeute
  doit définir les objectifs en fonction de
  lespérance de vie et du risque dhypoglycémie.

Cas clinique n 5
83

• Les biguanides sont ici contre indiqués en raison
  de linsuffisance rénale ( CI Ins. rénale même
  modérée, Ins. hépatique, hypoxie tissulaire)
  contre indiqué en général à cause du risque
  dacidose lactique
• Sulfamides hypoglycémiants contre indication
  relative du fait de linsuffisance rénale
  (risque de coma hypoglycémique)

Cas clinique n 5
84

• BMI à 28
• Comme il existe un surpoids modéré le choix de
  la monothérapie initiale est laissée à
  lappréciation du clinicien avantages /bénéfices
  /risques
• En cas déchec à la monothérapie orale initiale,
  il est recommandé de passer à une bithérapie si
  HBA1c gt 6,5 à 2 contrôles à 4 mois dintervalle
• Elle est recommandée si HBA1c gt 8 sous
  monothérapie orale à poso max (grade C pour les
  2)
• La place dune trithérapie na pas été évaluée

Cas clinique n 5
85

• Linsulinothérapie est recommandée si lHBA1c est
  gt 8 (7 pour certains) sur 2 contrôles
  successifs sous lassociation de sulfamides/
  metformine à posologie optimale
• 1 ère étape prescription dune insuline
  intermédiaire au coucher
• Peut être associée à des comprimés dans la
  journée.
• (NB ds un autre cas, si surpoids, on préfère la
  metformine aux sulfamides)
• Si échec on peut débuter 2 injections dinsuline
  intermédiaire
• Puis passage à insulinothérapie intensive

Cas clinique n 5
86
Apports de linfirmière libérale

• Pour patients gt 75 ans non autonomes
• Intervention et rémunération dans le cadre dun
  contrat de santé publique , sur la prescription
  dun médecin traitant.
• Surveillance hebdomadaire et remplissage dun
  carnet de suivi
• Éducation, hygiène et dépistage des complications
• Liaison avec le médecin et lentourage

87
Cas clinique n6

• Monsieur GNU 80 ans , obèse, au antécédent de
  DNID est amené en urgence pour altération de la
  conscience au 5 ème jour dun tableau dictère
  fébrile, asthénie, polyurie, polydipsie,
  vomissements et dyspnée.
• Examen clinique dentrée
• ?obnubilation de la conscience
• Agitation, langue rotie, sensibilité abdominale
  diffuse, sécheresse des muqueuses avec
  enophtalmie, un tablier dobésité

88
Cas clinique n6

• RCP et ROT normaux
• Pas de signe de localisation neuro
• TA 150/100 mmHg FC 148/min T39C
• Bilan bio en urgence Glycémie 85,5 mmol/l, Cl 108
  mEq/l, Na 134 mmol/l, Ca 10,4 mg, Hb 13,8 g/dl
  Ht26, GB 18500/mm3
• Examen des urines glycosurie massive sans
  acétonurie

89
Cas clinique n6

• 1/ Quel diagnostic évoquez vous? Justifiez votre
  réponse.

90
Cas clinique n6

• Coma hyperosmolaire du diabétique
• Sd associant hyperglycémie majeure sans
  acidocétose à une hyperosmolarité plasmatique
• Sur le plan clinique deshydratation langue
  rotie, sécheresse des muqueuses enophtalmie,
  obnubilation et tr de conscience
• Il complique ou révèle un DNID mais peut survenir
  également ds le cadre dun DID

91
Cas clinique n6

• 2/ Comment calculez vous losmolarité plasmatique
  théorique?

92
Cas clinique n6

• Osm (Na 13)2 Glycémie 5,56
• Na en mmol/l et glyc en g/l
• Il existe dautres formules avec urée ou sans le
  13
• Dasn notre cas osm pl calc 378 mosm/l
• ? hyper osm

93
Cas clinique n6

• 3/ dans notre cas y a t il un facteur déclenchant?

94
Cas clinique n6

• OUI
• Divers
• Place de choix revient aux infections
  intercurrentes
• Ici ictère fébrile

95
Cas clinique n6

• 4/ ttt à mettre en uvre?

96
Cas clinique n6

• Réhydratation par 4 litres de serum physio à
  0,45 et 30 ui dinsuline ordinaire à raison de 5
  ui/h en ivd
• Ajouter HCO3- 500 ml et K 25mEq/l
• 1L/H les 2 premières H puis 1L/12H
• Surveiller la kaliémie

97
Cas clinique n6

• Amélioration des paramètres bio la 6 ème H.
• Glycémie 36 mmol/l, glycosurie 100 g/l Na 142 K
  4,1 osm calc 346

98
Cas clinique n6

• 5/ Quelles sont les conséquences
  physiopathologiques de lhypertonicité
  plasmatique?

99
Cas clinique n6

• Coma
• Souffrance cellulaire
• Rétraction de la masse cérébrale collapsus des
  ventricules latéraux pétéchies hémorragies
  épanchements sous duraux

100
Cas clinique n6

• 6/ Mécanisme dinstallation de lhypertonicité?

101
Cas clinique n6

• Diurèse osmotique au glucose irréversible à lADH
• Hyperglycémie
• Les 2 résultent en une déshydratation avec
  reabsorption tubulaire du Na ? I rénale fnelle
  (hypernatrémie)
• Insulinémie basse? épuisement progressif des
  cellules beta d1 pancréas soumis plusieurs jours
  à un stimulus hyperglycémique.

102
Cas clinique n6

• 7/ pourquoi y a t il absence de cétose
  significative?

103
Cas clinique n6

• AGL ? role dans la cétogenèse
• Insuline hormone anti lipolytique
• ? hypothèse de la carence insulinique
• Autre facteur inhibant la lipolyse
  hyperosmolarité en soi et la déshydratation
• La perte hydrique ds le coma hyperosmolaire peut
  s estimer à 25 de leau totale

104
Cas clinique n6

• Evolution DC à la 8 ème H du patient

105
Cas clinique n6

• 8/ Que dire à un patient et à son entourage pour
  éviter un coma hyperosmolaire?

106
Cas clinique n6

• Buvez tjrs un minimum de 1,5L/J deau même en
  labsence de soif
• Augmentez les boissons à chaque fois que les
  pertes augmentent sueurs chaleur fièvre pertes
  digestives diarrhées vomissements
• Consultez sans tarder si maladie ou
  amaigrissement rapide ou sensation de soif
• Signalez votre diabète à chaque consultation pour
  éviter la prescription de certains médicaments ou
  avec précaution (corticoides, diurétiques)
• Si chirurgie signaler le diabete à lanesthésiste
  ou au chirurgien