Les Pratiques d

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Les Pratiques dutilisation des Cytostatiques

• Isabelle Barbier
• Cadre de santé
• IPC

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Les Pratiques dutilisation des Cytostatiques
Plan

• Législation
• Risques potentiels liés à la manipulation
• Précautions et protection du manipulateur
• Pratiques de reconstitution du produit
• Pratiques dadministration du produit
• Protection de lenvironnement
• Procédure lors daccident de manipulation
• Dilution, conservation des cytostatiques
• Soins infirmiers

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Lutilisation des Cytostatiques Législation

• Circulaire du 3/03/87 manipulation des
  anticancéreux en milieu hospitalier, protection
  du personnel
• Circulaire du 2/03/90 formation des IDE libéraux
  administrant des anticancéreux
• Législation par rapport au code du travail
  formation et information du personnel, évaluation
  des risques
• Arrêté du 22/06/01 bonnes pratiques de pharmacie
  hospitalière, reconstitution des anticancéreux

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Lutilisation des Cytostatiques Législation

• Décret n2004-802 du 29/07/2004 injection
  anticancéreux
• Arrêté du 20/12/2004 fixant les conditions
  d'utilisation des anticancéreux injectables
• Conditions d'utilisation des anticancéreux
  injectables administrés par un professionnel à
  domicile
• Les IDE sont impliquées dans les traitements de
  chimiothérapies

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Lutilisation des Cytostatiques Risques
Potentiels

• Risques résultant soit dun contact direct càd
  voie transcutanée ou oculaire soit de
  linhalation du produit par voie respiratoire ou
  digestive
• Ces risques peuvent survenir lors de la
  préparation, ladministration du produit et/ou de
  lélimination des déchets

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Lutilisation des Cytostatiques Risques
Potentiels

• Toxicité immédiate
• Réactions générales rougeur du visage,œdème
  palpébral, prurit /- céphalées, vertiges, perte
  des cheveux, nausées, réaction asthmatiforme
• Réactions locales irritation lors de contact
  direct, nécrose cutanée si piqûre

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Lutilisation des Cytostatiques Risques
Potentiels

• Toxicité retardée
• Atteintes hépatiques imputabilité non établie
• Effets mutagènes et carcinogènes présence de
  produits mutagènes dans les urines des IDE
  manipulant régulièrement des produits anti
  cancéreux manifestations cutanées, troubles
  oculaires et respiratoires (études scandinaves et
  américaines)

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Lutilisation des Cytostatiques Risques
Potentiels

• Effet sur la descendance
• Augmentation du nombre des malformations chez les
  nourrissons étude américaine 26,7 contre 8,7
• 2 à 3 fois plus davortements spontanés étude
  française
• Risque non écarté mais rien de prouvé

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Lutilisation des Cytostatiques Précautions

• Nature des précautions différente suivant
  limportance du contact indice de contact de
  cytostatique ICC
• Nombre de reconstitutions nombre
  dadministrations / nombre dheures de
  préparation ICC

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Lutilisation des Cytostatiques 3 Niveaux
dexposition

• Niveau 1 ICC inférieur à 1, préparation et
  administration occasionnelle, précaution minimale
  de reconstitution
• Niveau 2 ICC entre 1 et 3, préparation et
  administration en quantité modérée,
  reconstitution sous hotte
• Niveau 3 ICC supérieur à 3, préparation et
  administration intensive, préparation centralisée

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Lutilisation des Cytostatiques Protection
Niveau 1

• Nécessité de bien connaître les produits
  utilisés présentation, reconstitution,
  stabilité, conservation, compatibilité avec le
  matériel utilisé, attitude en cas daccident
• Locaux de préparation pièce réservée à cet usage
  si possible, isolée, calme, fenêtres fermées de
  façon étanche, porte fermée, pas de nourriture
  dans la pièce

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Lutilisation des Cytostatiques Protection
Niveau 1

• Locaux de préparation éviter tout mouvement
  dair, local facile à entretenir et à
  désinfecter, surface de préparation lisse,
  lavable, rangement adapté pour le stockage
  éventuel des produits, matériel adapté pour
  lélimination des produits
• Interdit de fumer, manger, boire pendant la
  préparation

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Lutilisation des Cytostatiques Protection
Niveau 1

• Matériel de travail approprié
• Vêtements blouse à manches longues et poignets
  serrés réservée à cet usage, masque de
  protection, lunettes de protection, gants à usage
  unique, préférer le vinyle ou le PVC, le latex
  est perméable aux anthracyclines

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Lutilisation des Cytostatiques Protection
Niveau 1

• Protection du plan de travail champ avec une
  face absorbante et une face imperméable,
  containeur ou collecteur à large ouverture,sac
  pour la collecte des déchets, étanche,
  inviolable, incinérable, imperforable

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Lutilisation des Cytostatiques Protection
Niveau 1

• Matériel de travail compresses stériles,
  seringue ( /- opaque, papier alu), trocart,
  antiseptiques, antidotes

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Lutilisation Des Cytostatiques Protection
Niveau 2

• Hotte à flux laminaire vertical réservée à cet
  usage, située dans un lieu spécifique, nettoyée
  après chaque utilisation, contrôles institués,
  procédures écrites dutilisation et dhabillage,
  formation du personnel

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Lutilisation des Cytostatiques Protection
Niveau 2

• A ne pas faire arrêter la hotte entre 2
  préparations, encombrer le plan de travail,
  introduire des produits nécessaires à 2
  fabrications différentes, obturer les grilles de
  ventilation, introduire des matériaux souillés,
  projeter des liquides sur les filtres

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Lutilisation des Cytostatiques Protection
Niveau 3

• Structure centralisée sous la responsabilité de
  la pharmacie

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Lutilisation des Cytostatiques Pratiques de
Reconstitution

• Conditions primaires protection de la zone de
  travail, habillage, lavage ATS des mains
• Préparation en ampoule ou en poudre prélever
  dans une seringue en embout verrouillable, dun
  volume au moins supérieur à 25 au volume à
  injecter

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Lutilisation des Cytostatiques Pratiques de
Reconstitution

• Eviter les pressions dair dans les flacons, ne
  pas agiter trop violemment afin de ne pas casser
  les molécules et utiliser une compresse autour du
  flacon pour les éventuelles projections de
  produits
• Toute préparation doit être correctement
  identifiée, datée et administrée dans les
  instants qui suivent

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Lutilisation des Cytostatiques Pratiques
dadministration

• Pratique vestimentaire au moins gants blouse
• Médicaments injectables antisepsie lors des
  manipulations, tubulures et flacons adaptés,
  débit calculé
• Pour la déconnexion habillage, rinçage

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Lutilisation des Cytostatiques Pratiques
dadministration

• Préparation orale ne pas manipuler à mains nues
  les gélules ou comprimés, ne jamais broyer les
  comprimés ou ouvrir les gélules (risque
  dinhalation et/ ou de contact cutané), verre
  réservé à lutilisation détruit à larrêt de la
  cure, pas de verre en plastique

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Lutilisation des Cytostatiques Environnement

• Décret du 6/11/97 élimination des déchets
  dactivités de soins à risques infectieux et
  assimilés
• Arrêté du 7/09/99 modalités d'entreposage des
  déchets d'activités de soins à risques infectieux
  et assimilés

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Lutilisation des Cytostatiques Environnement

• Arrêté du 2O/09/02 Incinération obligatoire des
  déchets d'activités de soins à risques infectieux
  et assimilés (possible risque de résidus volatils
  carcinogènes dans les fumées)
• Circulaire du 11/01/05 relative au
  conditionnement des déchets d'activités de soins
  à risques infectieux et assimilés (emballage pour
  déchets perforants)

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Lutilisation des Cytostatiques Accident de
Manipulation

• 1/ Blessure du manipulateur sans inoculation
• Projection oculaire laver immédiatement à grande
  eau lœil maintenu ouvert, irriguer lœil avec du
  sérum physiologique, consultation ophtalmo,
  déclaration AT

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Lutilisation des Cytostatiques Accident de
Manipulation

• Projection cutanée laver rigoureusement avec de
  leau et du savon, rincer à leau tiède, examiner
  la zone, si irritation consultation médicale,
  déclaration AT, eau de javel diluée uniquement
  pour les anthracyclines
• Projection sur les vêtements ôter le vêtement
  souillé, traitement du linge, si contact avec la
  peau suivre le protocole projection cutanée

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Lutilisation des Cytostatiques Accident de
Manipulation

• 2/ Blessure du manipulateur avec inoculation
• Piqûre laisser laiguille, soutirer le maximum
  de produit, si laiguille a été enlevée, placer
  une aiguille à tuberculine dans le site
  dinjection et aspirer le maximum de produit,
  traiter comme une extravasation, consultation
  médicale, déclaration AT
• Trousse durgence et antidotes à proximité,
  doivent être notés sur ordonnance

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Lutilisation des Cytostatiques Accident de
Manipulation

• 3/ Bris de flacon tenue vestimentaire 2ème
  paire de gants, limiter lexpansion du produit,
  si liquide papier absorbant, si poudre papier
  absorbant mouillé, nettoyer à leau savonneuse,
  javel pour anthracyclines, jeter le matériel
  utilisé, lavage rigoureux des mains

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Lutilisation des Cytostatiques Accident de
Manipulation

• 4/ Eclaboussure du plan de travail tenue
  vestimentaire, limiter lexpansion du
  contaminant, nettoyer avec du papier imprégné
  deau savonneuse, jeter le matériel et lavage
  rigoureux des mains
• Trousse de nettoyage à proximité

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Les Soins Infirmiers
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Les Soins Infirmiers Plan

• La prescription médicale
• Les précautions centrées autour du patient
• Les différents abords veineux
• La conduite à tenir en cas dextravasation
• Léducation du patient
• Le site implantable

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Les Soins Infirmiers Prescription Médicale

• Prescription rédigée et signée par le médecin
• Elle comporte
• jour et date de prescription,début de la
  chimiothérapie
• nom, prénom, date de naissance du patient
• poids, taille, surface corporelle du patient

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Les Soins Infirmiers Prescription Médicale

• Nom du protocole de chimiothérapie, nom du
  produit
• Dose théorique par m² ou par kilo de poids et la
  dose totale
• Mode dadministration, temps de passage et
  dilution des produits, anti émétiques associés,
  hydratation, antidotes

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Les Soins Infirmiers Précautions

• Bilan systématique avant toute chimiothérapie
  hématologie, fonction rénale, fonction hépatique
• Contrôle de l'état clinique du patient
  température, pouls, fréquence artérielle
• Noter la présence éventuelle de saignement,
  lésion quelconque, l'état de la voie
  d'administration
• Ré informer du TRT, des précautions à prendre et
  des effets secondaires
• Noter la tolérance de la précédente cure
• Nécessité dun dossier de soins

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Les Soins Infirmiers Les Abords Périphériques

• Importance de préserver le capital veineux
• VVP responsabilité de LIDE
• Accidents pigmentation sur le trajet veineux (
  5FU), veinite, extravasation urgence
  (inflammation, nécrose, ulcération, rétraction du
  membre)

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Les Soins Infirmiers Les Abords Périphériques

• Conseils rechercher les vaisseaux les plus gros,
  éviter le pli du coude, varier les points
  dinjection, éviter les IVD, vérifier la
  perméabilité de la perfusion avant toute
  injection, surveillance de la perfusion, rincer
  la veine après le TRT

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Les Soins Infirmiers Les Abords Veineux Centraux

• 2 types cathéter tunnélisé extériorisé, chambre
  implantable
• Elles permettent un accès répété au système
  vasculaire (indications multiples) d'où économie
  réelle du capital veineux amélioration du
  confort du patient

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Les Soins Infirmiers Les Abords Veineux Centraux
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Les Soins Infirmiers Les Abords Veineux Centraux
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Les Soins Infirmiers Les Abords Veineux Centraux
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Les Soins Infirmiers Les Abords Veineux Centraux
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Les Soins Infirmiers Les Abords Veineux Centraux

• Le cathéter est précieux car le patient est
  souvent difficile à  piquer  car très
  sollicité. Le cathéter permet un abord non
  douloureux.
• Le cathéter est pratique car il permet les
  bilans, les traitements, les transfusions.
• Le cathéter est sécuritaire car risque quasi nul
  dextravasation pour les chimiothérapies.
• Le cathéter est fragile car une mauvaise
  manipulation peut entraîner une infection grave
  et généralisée (septicémie).

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Les Soins Infirmiers Les Abords Veineux Centraux

• Pose au bloc opératoire le plus souvent sous AL,
  bilan sanguin avant la pose
• Voie d'abord utilisée jugulaire interne droite
  (la plus simple d'accès, moins de risque de
  pneumothorax)
• Surveillance article R.4311-7 du décret
  n2004-802 du 29/07/2004 Livre 3 / Titre 1/
  Chapitre 1/ section 1

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Les Soins Infirmiers Les Abords Veineux Centraux

• Surveillance de cathéters veineux centraux et de
  montages d'accès vasculaires implantables mis en
  place par un médecin
• Injections, à l'exclusion de la première, et
  perfusions dans ces cathéters veineux centraux et
  ces montages

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Les Soins Infirmiers Les Abords Veineux Centraux

• Surveillance globale
• Maintien du cathéter fixation, longueur du KT,
  position de l'aiguille
• Perméabilité du KT avant chaque injection
  rinçage de la voie, résistance à injection,
  absence de retour veineux (pas dinjection)

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Les Soins Infirmiers Les Abords Veineux Centraux

• Perméabilité de la ligne veineuse
• État cutané local (inflammation, œdème, abcès,
  hématome) et périphérique (pansement),
• Douleur cervicale souvent après la pose ou niveau
  du membre supérieur
• Température

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Les Abords Veineux Centraux KT Extériorisé
Avantages Inconvénients
Voie d'urgence débit rapide Utilisé en réanimation Ablation du KT par IDE Moindre coût Sortie cutanée pansement permanent Risque d'arrachement, de déplacement Risque infectieux important Maintenance pansement /- héparinage fonction protocole
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Les Abords Veineux Centraux Site
Avantages Inconvénients
-pas de sortie cutané risque infectieux moindre -confort de vie pour le patient hygiène, activité sportive -durée de vie du site 2000 ponctions possibles -maintenance aisée -difficultés de repérage -risque de flottement de la chambre si amaigrissement -risque d'effraction cutanée varier les points de ponction -débit lent (aiguille de Huber) Gauge 23 600ml/H Gauge 19 900ml/H -ablation du site au bloc -coût élevé
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Les Abords Veineux Centraux Complications

• Immédiates au retour de bloc, hémorragique,
  hématome, douleur, risque de pneumothorax
• Infectieuses contamination des perfusats,
  manipulation de la ligne, pansement, si KT
  suspect dinfection verrouillage ATB
• Thrombose complication classique des accès
  veineux profonds de longue durée, importance du
  rinçage régulier de la voie

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Les Abords Veineux Centraux Complications

• Extravasation risque de nécrose cutanée
• Causes déplacement du KT, aiguille mal
  implantée
• Prévention avant toute injection de
  cytostatique, s'assurer du reflux sanguin,
  surveillance de la perfusion, contrôle
  radiologique et autorisation médicale avant le 1
  branchement

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Nécrose d un Site
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Les Abords Veineux Centraux Complications

• Complications mécaniques
• Rupture ou désadaptation du KT injection ou
  traumatisme violent
• Déplacement, perte du KT patient agité, mauvaise
  fixation du KT
• Obstruction du KT, absence de reflux avant toute
  injection,rechercher un reflux sanguin afin de
  s'assurer de la perméabilité du KT

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Les Abords Veineux Centraux Complications

• LA PREVENTION REPOSE sur le test de reflux.
• Si ce reflux n'existe pas,
• ne pas injecter.
• ne pas tenter de manoeuvre de désobstruction,mais
  adresser le patient en milieu hospitalier pour
  contrôle de la chambre.
• mais certaines chambres sont antireflux

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Les Abords Veineux Centraux Complications

• Ne jamais injecter sous pression
• Ne jamais utiliser des seringues de faible volume
  pour désobstruer un KT
• Seringue de 20cc 10 bars
• Seringue de 10cc 30 bars
• Seringue de 1cc 80 bars

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Les Abords Veineux Centraux Complications

• Toute tentative de désobstruction reste un geste
  purement médical
• Avant toute tentative de désobstruction vérifier
  que le KT ne soit pas coudé, demander au patient
  de changer de position, inspirer profondément,
  tousser

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Les Abords Veineux Centraux Complications

• Recommandations de lHAS désobstruction à
  l'héparine, si échec à l'urokinase
  (fibrinolytique), si échec ôter le système et
  reposer un nouveau KT
• Pour les sites changer aiguille, actionner le KT
  avec du sérum physiologique sans forcer, si valve
  anti reflux pas de retour sanguin

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Les Abords Veineux Centraux CAT En Cas
dextravasation

• Arrêter immédiatement ladministration du
  médicament. Ne pas retirer laiguille
• Aspirer les résidus de médicament et de sang à
  laide de laiguille laissée en place
• Aspirer le maximum de liquide à laide dune
  aiguille de petit diamètre par ponction sous
  cutanée en différents points

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Les Abords Veineux Centraux CAT En Cas
dextravasation

• Eventuellement, administrer lantidote par voie
  sous cutanée en différents points autour de la
  lésion
• Appliquer une vessie de glace sur la lésion
  pendant plusieurs heures. Pour les alcaloïdes,
  faire un pansement chaud
• Surélever le bras blessé pendant au moins 24 H

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Les Abords Veineux Centraux CAT En Cas
dextravasation

• Surveiller lapparition dune induration, dune
  inflammation ou dune nécrose
• Au premier signe de nécrose, une chirurgie
  plastique avec exérèse large et greffe de peau
  doit être envisagée

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Les Abords Veineux Centraux Héparinage

• Objectif éviter lobstruction cruorique du KT
  lorsque celui-ci est fermé
• La concentration optimale de solutions d'héparine
  à utiliser n'est pas codifiée de façon formelle (
  100 à 500 unités par ml, longueur maxima des KT
  2cc)
• Si KT hépariné, purger de minimum 10cc avant le
  rinçage et le branchement

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Les Abords Veineux Centraux Héparinage

• Recommandations de lHAS
• Il n'existe pas d'étude significative ni de
  consensus en faveur ou pas de l'utilisation de
  sérum hépariné, l'aiguille doit être retirée en
  exerçant une pression positive
• Il existe un accord professionnel sur la
  nécessité de réaliser un rinçage avec du sérum
  physiologique avant toute injection ou perfusion,
  entre 2 solutés et à la fin du TRT pour éviter
  les interactions médicamenteuses

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Les Abords Veineux Centraux Éducation du Patient

• Recommandations de l' HAS contenu du carnet de
  surveillance et de la fiche d'identification
  (hôpital, modèle numéro de lot) remis au patient
  après la pose d'un site implantable
• Carnet à présenter lors de toute manipulation du
  site, noter le nom de l'opérateur, le jour, le
  soin réalisé, les problèmes rencontrés

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Les Abords Veineux Centraux Éducation du Patient

• Conseils hygiéniques douche et bain possibles,
  pas de sport violent, savoir reconnaître les
  signes d'infection et / ou d'inflammation,
  surveillance régulière de la température
• Signaler le port du site lors d'exploration
  médicale
• Si KT extériorisé précautions à prendre lors des
  douches, réfection du pansement (1 fois par
  semaine si souillé), /- héparinage en fonction
  du protocole, pas de geste brusque (risque
  d'arrachement du KT)

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Le Site Implantable Définition

• Définition dispositif sous cutané stérile
  permettant des accès répétés au système
  vasculaire à l'aide d'une simple piqûre
• Il comporte 3 parties un cathéter en silicone ou
  poly uréthane, une chambre d'injection munie
  d'une membrane de silicone, un système de
  verrouillage hermétique

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Chambres Implantables
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Le Site Implantable Aiguille de Huber

• Aiguille de Huber aiguille à biseau tangentiel
  latéral
• Elle est adaptée au plan cutané, à la morphologie
  du patient (longueur 15 à 25mm), à
  l'utilisation qui sera faite du site
• Diamètre de l'aiguille(douleur, intégrité du
  septum)
• Aiguille de Huber type gripper perfusion
  supérieure à 24h
• Aiguille de Huber avec ailettes et raccordement
  pour perfusion inférieure à 24h

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Les diverses aiguilles
aiguilles à ailettes
les grippers
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Chambre D Injection
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Le Site Implantable Technique

• Lavage ATS des mains
• Préparation du matériel, purger le système
• Antisepsie cutanée large du centre vers la
  périphérie, recommandations de l'ANAES 2
  antisepsies (non stérile, 1 stérile)
• Repérage du boîtier, palpation de la chambre
  entre 2 doigts

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Le Site Implantable Technique

• Demander au patient d'inspirer profondément et de
  bloquer sa respiration accès plus facile
• Introduire l'aiguille perpendiculairement à la
  peau jusqu'à ce qu'elle traverse la membrane et
  bute sur le fond du boîtier (/- pommade
  anesthésiante)

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Le Site Implantable Technique

• Vérifier systématiquement le reflux, rinçage avec
  20 cc de sérum physiologique par à coup (flusher)
• Branchement de la perfusion et / ou injection
• Fixer l'aiguille, pansement occlusif

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Le Site Implantable Retrait de L'aiguille

• Lavage antiseptique des mains
• Patient en position dorsale, ½ assise, tête
  tournée vers le côté opposé au site
• Antisepsie large du plan cutané pansement après
  retrait
• Risque daccident dexposition au sang lié à un
  phénomène de rebond lors de retrait de laiguille

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Le Site Implantable Retrait de l'aiguille

• Mesures de protection du personnel
• Port de gants
• Utilisation de systèmes de protection type
  dispositif de protection camus ou set de retrait
  type  pharmacet 
• Technique permettant dexercer une pression
  cutanée qui assure le retrait de laiguille en
  toute sécurité pour l IDE en évitant leffet
  rebond
• Aiguille rétractable

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Set de Retrait  Pharmacet 
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Dispositif de Protection  Camus 
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Les Aiguilles Rétractables
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La prise en charge du patient

• Dès son entrée prévoir sa sortie
• Évaluation des besoins du patient
  (bio-psycho-socio)
• Établir un plan de soins de sortie personnalisé
• En fonction du traitement, il pourra être proposé
  lUnité de jour Médicale ou lHAD pour la suite
  du traitement
• Utiliser les ressources des réseaux
• LUnité de Soins Complémentaires
• LHAD
• Les maisons de convalescences

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Conclusion