Oralna kontracepcija i genitalni karcinom

1
Goran Vujic, HPV i reprodukcija
PET-CT u ginekološkoj onkologiji nove spoznaje
Goran Vujic
2

• 29.3.2011.
• HZZO navodi da je u posljednje 3,5 godine, od kad
  je pretraga PET/CT uvedena u sustav obveznoga
  zdravstvenog osiguranja, obavljeno ukupno 16.123
  pretrage, odnosno 4.600 pretraga godišnje.
• Broj obavljenih pretraga u skladu je sa svjetskim
  smjernicama prema kojima je predvideno provodenje
  oko tisucu PET/CT pretraga na milijun stanovnika,
  navodi se u priopcenju i napominje da je od svih
  provedenih pretraga više od 97 posto provedeno
  kod osoba oboljelih od malignih bolesti kod kojih
  korist od provedene pretrage znacajno nadilazi
  štetnost od zracenja.
• Sve pretrage provedene su u skladu s utvrdenim
  protokolom za provodenje PET/CT dijagnostike,
  navodi HZZO u priopcenju.

3

• Novosti
• PRIOPCENJE MINISTARSTVA ZDRAVSTVA I SOCIJALNE
  SKRBI
• 01.04.2011.
• Jucer je u Ministarstvu zdravstva i socijale
  skrbi održan sastanak Povjerenstva Ministarstva
  na temu obavljanja dijagnosticke pretrage PET/CT
  na podrucju Republike Hrvatske.
• Povjerenstvo je izvršilo uvid u dijagnoze
  pacijenata kod kojih je proveden PET/CT od 2007.
  godine do danas, a koje je dostavio Hrvatski
  zavod za zdravstveno osiguranje te je zakljucilo
  kako se u daleko najvecem broju radi o onkološkim
  pacijentima za koje je ta pretraga i indicirana.
• Nadalje, Povjerenstvo je zakljucilo da ce u roku
  od 2 tjedna Hrvatsko onkološko društvo, Hrvatsko
  društvo za nuklearnu medicinu, te Hrvatsko
  društvo radiologa revidirati dosadašnje smjernice
  Hrvatskog društva za nuklearnu medicinu za
  korištenje PET/CT-a.

4
Indikacije za PET-CT(Povjerenstvo za PET-CT
Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi
RH)Zagreb, 20 travanj, 2011.
http//www.medikol.hr/images/Indikacije-za-PET-CT-
2011.pdf

• Clinical indication for PET-CT
• (Gudance from the Royal College of
  radiologist-UK), studeni, 2010.
• http//www.rcr.ac.uk/docs/radiology/pdf/BFCR(10)16
  _PETCT.pdf

5
Indikacije za PET-CT (ONKOLOSKE-97)

• Karcinom pluca, limfom, kolorektalni ca
• Karcinom jednjaka i želuca,melanom
• Ca štitnjace,ca testisa, sarkomi
• Ca jetre i gušterace,paraneoplasticki sy
• Karcinom dojke, neuroendokrini ca
• Tumori mozga
• KARCINOMI ZENSKOG SPOLNOG SUSTAVA

KARCINOMI ŽENSKOG SPOLNOG SUSTAVA
6
Indikacije za PET-CT (OSTALE-3)

• Neurološke indikacije
• Kardiološke indikacije
• Vaskulitis
• Febrilna stanja nepoznate etiologije

7
Indikacije za PET-CT u oboljelih od karcinoma
ženskog spolnog sustava

• Procjena proširenosti bolesti kod visoko rizicnih
  karcinoma vrata maternice
• Pacijentice sa visokim stadijem lokalno
  proširene bolesti
• Pacijentice kod kojih ostalim metodama
  postavljena sumnja na meta l. cvorova

8

• Preoperativna procjena proširenosti bolesti kod
  pacijentica kod kojih se planira radikalna
  operacija zdjelicna egzenteracija
• Sumnja na recidiv karcinoma vrata maternice ili
  tijela maternice nakon što su nalazi ostalih
  pretraga nejasni

9

• Kod pacijentica sa rakom jajnika uz povišene
  vrijednosti tumorskih markera uz negativne nalaze
  konvencionalnim metodama
• Procjena odgovora na radioterapiju i kemoterapiju
  u skupini pacijentica kod kojih nakon provedenog
  lijecenja postoji rezidualni tumorski proces

10
Opci uvjeti korištenja PET-CT pretragehttp//www.
medikol.hr/images/Indikacije-za-PET-CT-2011.pdf/
DIJAGNOZA STAGING RESTAGING /

• American Radiology Services
• Medicare indications for PET and PET-CT
• Approved under following conditions
• http//www3.americanradiology.com/bin/articles/PET
  CANCER/Medicare_Indications.pdf

11
Opci uvjeti koristenja PET-CT pretrage

• Dijagnoza PET je indiciran samo u klickim
  situacijama u kojima
• PET NIJE POKRIVEN KAO TEST PROBIRA
• PET rezultati mogu pomoci u izbjegavanju
  invazivnih dijagnostickih postupaka
• PET rezultati mogu pomoci u odredivanju
  optimalnog anatomskog polozaja za izvodenje
  invazivnih dijagnostickih postupaka
• Za definiranje stupnja proširenosti bolesti
  radije nego za dijagnosticiranje

12
Opci uvjeti korištenja PET-CT pretrage

• Staging PET je indiciran za procjenu stupnja
  proširenosti bolesti u klinickim situacijama u
  kojima se
• Stadij raka ostaje u dvojbi nakon provedenih
  konvencionalnih pretraga (MRI,CT,UZV...)
• Kada se ocekuje da informacija dobivena
  konvencionalnim metodama nece biti dostatna za
  klinicku obradu
• Lijecenje ce se razlikovati obzirom na promjenu
  stadija bolesti

13
Opci uvjeti korištenja PET-CT pretrage

• Restaging PET je indiciran za restaging
• RESTAGING ISPITIVANJE NAKON ŠTO JE LIJECENJE
  ZAVRŠENO
• Nakon završenog lijecenja u svrhu otkrivanja
  rezidualne bolesti
• Za otkrivanje recidiva ili sumnje na presadnice
• Da se utvrdi stupanj poznatog recidiva ili
• Kada se ocekuje da konvencionalne metode nece
  osigurati sigurnu informaciju
• Pracenje odgovora tumora na terapiju

14

• JNCCN
• Volume 7 Supplement 2 Journal of the National
  Comprehensive Cancer Network
• NCCN.org
• S U P P L E M E N T
• June, 2009
• NCCN Task Force Report Clinical Utility of
• PET in a Variety of Tumor Types
• Donald A. Podoloff, MD Douglas W. Ball, MD
  Edgar Ben-Josef, MD
• Al B. Benson III, MD Steven J. Cohen, MD R.
  Edward Coleman, MD
• Dominique Delbeke, MD, PhD Maria Ho, PhD David
  H. Ilson, MD, PhD
• Gregory P. Kalemkerian, MD Richard J. Lee, MD,
  PhD
• Jay S. Loeffler, MD Homer A. Macapinlac, MD
  Robert J. Morgan, Jr., MD
• Barry Alan Siegel, MD Seema Singhal, MD Douglas
  S. Tyler, MD
• and Richard J. Wong, MD

15
Table 1 Medicare Coverage of PET in Cancer New
Framework (as of April 2009)
Breast NC Covered Covered
Covered Covered Covered Cervix CED
Covered/CEDCE CED Covered/CED Covered Colorec
tal Covered Covered Covered CED Covered
Covered Esophagus Covered Covered Covered
CED Covered Covered Head and neck Covered
Covered Covered CED Covered Covered Lymphoma
Covered Covered Covered CED Covered Covered M
elanoma Covered Covered Covered CED
Covered Covered Myeloma CED CED CED CED
Covered Covered NSCLC Covered Covered
Covered CED Covered Covered Ovary CED CED
CED CED Covered Covered Prostate CED CED
CED CED NC CED Thyroid Covered Covered
Covered CED Covered Covered/CED All solid
tumors CED CED CED CED Covered CED
- DIAGNOSIS - INITIAL STAGING - RESTAGING (SUSP.
RECIDIV) - TREATMENT MONITORING - INITIAL
TREATMNET STRATEGY EVALUATION - SUBSEQUENT
TREATMENT STRATEGY EVALUATION
16
American College of RadiologyACR Appropriateness
CriteriaLast rewiev 2008.

• Staging of invasive cancer
• of cervix (FIGO Ib1) MRI-8 FDG-PET-8
• FIGO stage Ib2 MRI-9 FDG-PET-9
• FIGO stage greater MRI-9 FDG-PET-9
• than Ib

/7,8,9-usually appropriate/
17
American College of RadiologyACR Appropriateness
CriteriaLast rewiev 2008.
Goran Vujic, HPV i reprodukcija

• Rule out recurrent ovarian cancer
• CT abdomena 9
• FDG-PET - 9 (oligometastatska bolest sa
  urednim nalazom CT abdomena i suspektnim
  recidivom uz porast tumorskih biljega)

18
Indikacije za PET-CT u oboljelih od karcinoma
zenskog spolnog sustava

• Procjena prosirenosti bolesti kod visoko rizicnih
  karcinoma vrata maternice
• Pacijentice sa visokim stadijem lokalno prosirene
  bolesti
• Pacijentice kod kojih ostalim metodama
  postavljena sumnja na meta l. cvorova

19
Znacenje meta limfnih cvorova u preživljenju
oboljelih

• Lokalno uznapredovali rak vrata maternice
  Preživljenje
• -negativni limfni cvorovi 57
• -pozitivni zdjelicni l. cvorovi 34
• -pozitivni paraaortalni l. cvorovi (15-30)
  12
• ZLATNI STANDARD U DIJAGNOSTICI METASTAZA U LIMFNE
  CVOROVE OBOLJELIH OD RAKA VRATA MATERNICE JE
  KIRURSKI STAGING

20
2005 godine CMS odobrio PET/CT za inicijalni
staging raka vrata maternice kod kojih se
konvencionalnim metodama nije našlo meta promjena
van zdjelice.

• Pretraga Osjetljivost
• MRI/CT 75 72
• PET 88 95
• (zdjelicni l.c) (paraaort.l.c.)
• Gyn Oncool 20038973-76
• J Clin oncol 2003213651-3658

21
Cancer Sci,June 2010,vol.101,no6,1475

• Osjetljivost i specificnost CT,MRI i PET/CT
  (METAANALIZA)
• Pretraga Studija Osjetljivost Specificnost
• CT 16 50 92
• MRI 21 56 91
• PET/CT 12 82 95
• UKUPNO 59

22
PET/CT u dijagnostici metastaza u limfne cvorove
oboljelih od raka vrata maternice

• Autor osjetljivost specificnost
• Choi,2006 77 56
• Sironi2006 73 97
• Amir,2006 60 94
• Yildirim,2008 50 84
• Chung,2009 41 94
• (41-77) (56-97)
• Clinical Radiology 66(2011)297-307

23
PET/CT kao prognosticki cimbenik

• 2-year progression free survival
• CT-negative /PET neg 64
• CT negative/PET positive 18
• CT positive/PET positive 14
• Int J Radiat Oncol Biol Phys 200356,489-93

24
SUVmax kao prognocticki faktor

• Kids et allCancer 20071101738-44
• - 287 pac.IA2-Ivb
• - 5 god prezivljenje 95-SUVlt5,2 70 5,2-13,3
  44 gt13,3 plt0,0001
• Lee et allGynecol Oncol 200911565-8
• - 44 pac.,IB-IIA
• - SUV max gt 13,4 znacajan prognosticki faktor za
  nastanak recidiva
• Yen et allEur J Nucl med 2008,35493-501
• - SUV max gt 3,3 u pacijenata sa pozitivnim LN
  znacajan progn. faktor

25
Prognosticko znacenje PET/CT u pracenju bolesnica
za vrijeme inicijalne kemoterapije

• - metabolicke promjene prethode morfološkim
  promjenama
• - PET/CT registrira promjene znacajno ranije u
  odnosu na CT
• - evidencija non-responders znacajno ranije
• - redukcija neefektivne terapije
• - znacajno smanjenje nuspojava
• - smanjenje troška
• - znacajno ranije zapocinjanje druge linije KTH
• Int J Radia Oncol Biol Phys 200565177-81
• Int J Radia Oncol Biol Phys 2008721502-7

26
Prognosticko znacenje PET/CT u pracenju bolesnica
nakon provedene kemoiradijacije (Grigsby et al
Schwarz et all)

• F-FDG PET metabolicki odgovor 3-y prog. free
  survival
• KOMPLETAN -70 78 vs 80
• PARCIJALAN -16 33 vs 32
• PROGRESIJA -13 0 vs 0
• 378 vs 152 pacijentica - PET/CT 3 mj nakon
  kemoiradijacije
• The Journal of nuclear medicine,vol 50No
  5(Suppl),May 2005
• J Clin Oncol,2004,222167-71

27
Sumnja na recidiv osnovne bolesti- povišene
vrijednosti tm markera- abnormalan nalaz
konvenc. radiol. pretragama- suspektan klinicki
nalaz- abnormalna citologija

• Autor pacijenata osjetlj. spec. T.mod
• Unger,2007 44 80 100 -
• Sun et al,2001 20 90 100 -
• Havriesky,2003 28 85 87 -
• Chang ,2004 27 95 78 26
• Ryu,2003 249 91 76 -
• Lai,2003 40 91 98 55
• Chung,2007 52 91 81 23
• Gynecologic oncology 104(2007) 529-534

28
PET/CT i restaging oboljelih od raka vrata
maternice

• Autor osj. spec.
• Chung,2007 90 81
• Kitajima,2008 92 93
• Mittra,2010 96 95
• Kitajima,2008 100 95
• Chung,2008 100 95
• Park,2008 100 83
• Sironi,2007 93 100
• Kitajima,2010 90 95

29
Promjena plana terapijskog postupka nakon PET/CT
u oboljelih od ca cerviksa sa suspektnim
metastazama

• 23-55
• Eur J ed Mol Imag,200936362-71
• Gynecol Oncol,2007104529-534

30
PET/CT i rak endometrija

• Staging kirurški
• lt 20 pozitivnih l. cvorova
• MRI

31
PET/CT i meta limfnih cvorova kod oboljelih od
raka endometrija

• Autor osjetljivost specificnost
• Kitajima,2008 50 87
• Park,2008 63 87
• Nyot,2008 100 100
• Signorelli,2009 78 100

32
Velicina meta limfnih cvorova i PET/CT

• PET/CT osjetljivost
• Meta LN lt 4 mm 17 (4/24) 0
• Meta LN 5-9 mm 67 (14/21) 75
• Meta LN gt 10 mm 93 (14/15) 100
• AJR 20081901652-1658
• Gynecol Oncol 2009115231-5

33
PET/CT i restaging oboljelih od raka endometrija

• Autor osjetljivost specificnost
• Kitajima,2008 93 93
• Chung,2008 100 95
• Kitajima,2010 90 97
• Kitajima,2009 91 94
• Sironi,2007 93 100

RESTAGINGISPITIVANJE NAKON STO JE LIJECENJE
ZAVRSENO
34
PET/CT kao prognosticki faktor u pacijenata sa
recidivom raka endometrija

• PET/CT 2 year progression
  free survival
• NEGATIVE 100
• POSITIVE 33
• P0,015
• Eur J Nucl Med Mol Imag 2008351081-8

35
Promjena terapijskog plana na osnovu PET/CT-a kod
recidiva raka endometrija22-42

• Eur J Nucl Med Mol Imag 2008351081-8
• Int J Gynec Canc 2008181332-8
• Eur J Nucl Med Mol Imag 200936362-71

36

• Kod pacijentica sa rakom jajnika uz povišene
  vrijednosti tumorskih markera uz negativne nalaze
  konvencionalnim metodama promjena plana
  lijecenja

37

• Autor PET MRI/CT CA125
• osj. spec. osj. spec. osj. spec.
• Torizuka,2002 80 83 55 83 75 100
• Zimny,2001 94 75
• Yen,2001 91 92 91 46 91 77
• Hubner,1993 91 100
• Iagary,2008 88 88
• Bilici,2010 94 93
• Bonilla,2000 96 84

PET/CT nije indiciran u bolesnica sa
mikrometastazama i meta manjim od 1 cm
38
Table 2 Impact of PET on Intended Management of
the Top 10 Cancers in the National Oncologic PET
Registry Cancer No. of Scans Change in
Intended Treatment
Imaging- Adjusted Impact Prostate 5309
35.1 15.0 Ovary 4509 41.4 16.2 Bladder
3578 37.9 15.4 Pancreas 3314 39.0
14.8 Stomach 3025 36.9 14.5 Small cell
lung 2983 41.2 13.1 Kidney 2877 35.8
16.0 Uterus 2869 36.5 15.1 Myeloma
1784 48.7 11.5 Connective Tissue 1350
36.4 13.6
39
Zakljucno

• PET/CT ina nedvojbeno dominantno znacenje u
  restagingu onkoloških bolesnika
• promjena terapijskog plana u 20-50 oboljelih
• Egzenteracija vs kemoterapija
• Promjena kemoterapijskog plana
• Swich na palijativnu skrb

40
Zakljucno

• dominantna dijagnosticka metoda u verifikaciji
  metastatskih limfnih cvorova velicine manje od 10
  mm
• registrira promjenu metabolicke aktivnosti prije
  znacajnog anatomskog povecanja metastatski
  uvecamog limfnog cvora

41
Zakljucno

• PET/CT nije idealna dijagnosticka metoda za
  procjenu tocnog anatomskog položaja, volumena i
  proširenosti tumora prema predležecim strukturama
• Zlatni standard MRI , UZV/ CD, CT

42
Zakljucno

• klicka primjena PET/CT (opravdana/neopravdana)
• Procjena uspješnosti radioterapije za vrijeme
  lijecenja
• Procjena uspješnosti kemoteapije za vrijeme
  lijecenja
• Primarni stagin raka vrata maternice

43
Limitirajuci faktori

• Fiziološka akumulacija FDG u urinarnom traktu i
  kolonu
• Akumulacija FDG u inflamatornim stanicama
• Nemogucnost identifikacije promjena manjih od 5
  mm