N

1
Nádory prostaty

• As. MUDr. Jan Pokorný, FEBU
• Prednosta kliniky Doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D.

2
Nádory prostaty

• Epidemiologie
• Incidence
• CR 80/100 000
• USA 120/100 000
• Mortalita
• CR 15/100 000

3
Nádory prostaty

• Epidemiologie
• CR

4
Nádory prostaty

• Epidemiologie
• EU 2. místo mortality mužu na Ca (1. plíce)
• USA 1. místo mortality mužu na Ca

5
Nádory prostaty

• Epidemiologie
• Rizikové faktory
• Vek, rasa (afroamericané), genetická predispozice
  (rodinná anamnéza)
• Exogenní rizikové faktory
• Dieta, expozice UV zárení, alkohol, rizikové
  sexuální chování, virové infekce (HPV?)

6
Nádory prostaty

• Epidemiologie
• Rizikové faktory
• Orientacne lze prohlásit, že incidence karcinomu
  prostaty ve vekové skupine odpovídá procentuelne
  veku pacienta

7
Nádory prostaty

• Epidemiologie
• Vstupní vyšetrení
• Probíhá diskuse, zda je indikovaný celoplošný
  screening mužské populace
• Otázka nákladu na screening
• Otázka lécení klinicky inaparentních (nemých)
  nádoru prostaty napr. ve vysokém veku atd., které
  nikdy nemusí pacienta ohrožovat

8
Nádory prostaty

• Epidemiologie
• Vstupní vyšetrení
• T.c. doporucováno
• Screening rizikové populace pozitivní rodinná
  anamnéza
• Pacientu s klinickými symptomy
• Pacientu, kterí aktivne vyhledají urologické
  vyšetrení

9
Nádory prostaty

• Epidemiologie
• Vstupní vyšetrení
• T.c. doporucováno
• Vyšetrení per rectum každým lékarem pri každém
  vyšetrení
• PSA pouze v indikovaných prípadech (viz
  predchozí text)

10
Nádory prostaty

• Epidemiologie
• Vstupní vyšetrení
• T.c. doporucováno
• Odber PSA v prípade pozitivní rodinné anamnézy
  mezi 40-45 rokem veku
• V bežné populaci mezi 45-50 rokem veku

11
Nádory prostaty

• Epidemiologie
• Vstupní vyšetrení
• T.c. doporucováno
• U pacienta, u kterého není reálné zahájení lécby
  a u kterého potencionální diagnóza karcinomu
  prostaty nezmení prognózu (vek, komorbidity,
  biologický stav) není indikovaný odber PSA ani
  další vyšetrení vedoucí ke stanovení dg. ca
  prostaty !!!

12
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Základní vyšetrení
• Digitální rektální vyšetrení (DRE)
• Prostatický specifický antigen (PSA)

13
Nádory prostaty

• Diagnóza
• DRE

14
Nádory prostaty

• Diagnóza
• DRE
• Zhodnocení velikosti, tvaru, konzistence a
  ohranicení prostaty
• Vyšetrení semenných vácku
• Bimanuální vyšetrení (lépe v narkóze)

15
Nádory prostaty

• Diagnóza
• DRE
• 95 karcinomu se diferencuje z periferní zóny
  prostaty a jsou dosažitelné digitálním vyšetrením

16
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Prostatický specifický antigen (PSA)
• Glykoprotein o molekulové hmotnosti 33 kD
• (Enzym proteáza)
• Kódován genem uloženým na 19. chromozomu
• Sérový polocas cca 3-5 dnu

17
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Prostatický specifický antigen (PSA)
• Secernován epiteliálními bunkami prostaty a
  periuretrálními žlázkami
• Prostata-specifický marker
• Vysoká koncentrace ve spermatu

18
Nádory prostaty

• Diagnóza
• PSA
• Odber venózní krve
• Norma není explicitne stanovena
• Obvyklá horní hranicní mez 4-4.2 ng/ml
• U mladších mužu 2-3 ng/ml

19
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Diagnostika karcinomu prostaty
• Elevace PSA nebo suspektní DRE vyš.
• Biopsie prostaty Transrektální USG
• (TRUS biopsie)
• PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3)

20
Nádory prostaty

• Diagnóza
• TRUS biopsie prostaty
• Zhodnocení morfologie prostaty
• Biopsie periferní zóny
• Minimálne 12 vzorku, korekce dle objemu prostaty
• Pri negativite doporucena minimálne jedna
• re-biopsie

21
Nádory prostaty

• Diagnóza
• TRUS biopsie prostaty
• Bioptická pistole

22
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3)
• Genetický marker
• Karcinom specifický
• Získáván z moci pacienta po DRE
• Nepatrí t.c. ke standardnímu vyšetrení

23
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3)
• Indikace
• Elevace PSA a negativní biopsie
• Rozhodnutí, zda nutné biopsii opakovat
• Elevace PCA3 není indikací k lécbe

24
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3)
• Nekteré studie uvádejí korelaci hladiny PCA3 s
  Gleasonovým Scóre a tedy i agresivitou nádoru

25
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Nejcastejší histologické typy
• Acinární adenokarcinom
• Papilární (duktální) karcinom
• Malobunecný (neuroendokrinní) karcinom
• Karcinom z prstencitých bunek
• Sarkomatoidní karcinom (neprodukuje PSA)

26
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Grading
• Gleasonovuv
• systém

27
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Grading
• Gleasonovo scóre
• Soucet dvou nejvíce zastoupených stupnu
  histologického grade
• Napr. GS 22, GS 34, GS 43 atd.

28
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Grading
• Gleasonovo scóre koreluje s dediferenciací
  (agresivitou) nádoru

29
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Staging
• DRE vyšetrení
• TRUS
• Pri PSA gt 20 ng/ml (pri GS 7 již pri PSA gt 10
  ng/ml) - CT bricha a malé pánve, scintigrafie
  skeletu
• MRI malé pánve

30
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Staging
• TNM klasifikace
• T1 Tumor klinicky nezjistitelný (nehmatný,
  neviditelný zobrazovacími vyšetreními)
• T2 Tumor ohranicený na prostatu
• T3 Tumor extendující mimo tkán prostaty
• T4 Tumor fixovaný k okolním strukturám

31
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Staging
• TNM klasifikace
• N1 Postižení lymfatických uzlin
• M1 Vzdálené metastázy (mimoregionální uzliny,
  kosti, játra, plíce)

32
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Staging

33
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Staging

34
Nádory prostaty

• Diagnóza
• Prognostické faktory
• Gleasonovo scóre (agresivita nádoru)
• Hladina PSA
• Biologický stav pacienta, vek

35
Nádory prostaty

• Lécba
• Lokalizovaný karcinom prostaty (T1-T2)
• Sledování
• Chirurgická lécba - radikální prostatektomie
• Radioterapie (tele, brachy)
• Experimentální kryochirurgie, HIFU (ultrazvuk
  o vysoké intenzite)

36
Nádory prostaty

• Lécba
• Sledování
• Watchful waiting (WW)
• Odložená lécba, která je zahájena až v prípade
  prítomnosti klinických symptomu a obtíží
• Nejedná se lécbu s kurabilním zámerem
• Vhodné u pacientu s kratší životní prognózou

37
Nádory prostaty

• Lécba
• Sledování
• Active surveillance (AS)
• Odložená aktivní lécba s kurabilním zámerem
• Aktivní monitorování aktivity nádoru (PSA, opak.
  TRUS biopsie progrese poctu poz. vzorku,
  progrese GS atd.)
• Zahájení lécby v prípade progrese nádoru
• Pouze u velmi dobre informovaného pacienta

38
Nádory prostaty

• Lécba
• Radikální prostatektomie
• Kompletní odstranení prostaty vcetne pouzdra,
  semenných vácku, prostatické cásti uretry
• Lymfadenektomie v indikovaných prípadech

39
Nádory prostaty

• Lécba
• Radikální prostatektomie
• Retropubickým prístupem
• Otevrená
• Laparoskopická
• Roboticky asistovaná

40
Nádory prostaty

• Lécba
• Radikální prostatektomie
• Indikována u stádia T1-2
• Indikována u mladších mužu (ocekávaná délka
  života gt 10 let)

41
Nádory prostaty

• Lécba
• Radikální teleradioterapie
• Zevní ozárení prostaty, semenných vácku, event.
  prilehlých tkání, v indikovaných prípadech
  regionálních uzlin

42
Nádory prostaty

• Lécba
• Radikální teleradioterapie
• Lineární urychlovac
• 3D-Konformní radioterapie (3D-CRT)
• Intenzitu modulující raditerapie (IMRT)
• Eskalace dávky
• Minimalizace nežádoucích následku

43
Nádory prostaty

• Lécba
• Radikální teleradioterapie
• Nové techniky
• Protonový urychlovac
• Urychlovac kationtu uhlíku

44
Nádory prostaty

• Lécba
• Radikální teleradioterapie
• Indikována u stadia T1-2, pokud není indikována
  radikální prostatektomie
• Indikována u stadia T3-T4, N1

45
Nádory prostaty

• Lécba
• Brachyterapie
• Efektivní alternativa k radikální prostatektomii
  u stadia T1-2, nižší PSA, nižší GS, menší objem
  prostaty

46
Nádory prostaty

• Lécba
• Brachyterapie
• Transperineální technika
• Aplikace zrn produkujících gamazárení
  (Palladium-103)

47
Nádory prostaty

• Lécba
• Brachyterapie
• Aplikace v lokální anestézii
• Jednorázová aplikace

48
Nádory prostaty

• Lécba
• Lokálne pokrocilý karcinom prostaty (T3-T4, N1)
• Sledování
• Radioterapie (teleradioeterapie)

49
Nádory prostaty

• Lécba
• Metastazovaný (generalizovaný) karcinom prostaty
  (M1)
• Sledování
• Hormonální terapie
• Chemoterapie
• Paliativní lécba lécba bolesti, komplikací

50
Nádory prostaty

• Lécba
• Hormonální lécba
• Indikována u stadia M1
• Endogenní produkce androgenu
• Varlata 90 95
• Nadledviny 5 10

51
Nádory prostaty

• Lécba
• Hormonální lécba
• Testosteron je esenciální
• pro rust tkáne prostaty
• (karcinomu prostaty)

http//www.oncoprof.net
52
Nádory prostaty

• Lécba
• Hormonální lécba
• LHRH analoga centrální blokáda
• Antinadrogen periferní blokáda
• Ketokonazol adrenální produkce
• Chirurgická bilaterální orchiectomie
• Kombinovaná

53
Nádory prostaty

• Lécba
• Chemoterapie
• Taxany Docetaxel, Cabazitaxel
• Estramustin
• Pri selhání hormonální lécby u stádia M1

54
Nádory prostaty

• Lécba
• Paliativní lécba
• Lécba kostním metastáz
• (Inaktivace osteoklastu brání resorpci kostní
  tkáne)
• Bisfosfonáty
• Denosumab
• Neutišitelné skeletové bolesti i.v. aplikace
  radionuklidu (Stroncium)

55
Nádory prostaty

• Lécba
• Paliativní lécba
• Lécba mocové obstrukce
• TURP (transuretrální resekce prostaty)
• Mocový katetr, epicystostomie
• Ureterální stent
• Nefrostomie

56
Nádory prostaty

• Lécba
• Paliativní lécba
• Analgetika (opiáty)
• Krevní prevody
• Kortikoidy
• Chirurgická stabilizace patologických kostních
  fraktur a míšní komprese

57
Nádory prostaty

• Lécba
• Sledování po lécbe
• Základní periodická vyšetrení
• PSA
• DRE

58
Nádory prostaty

• Lécba
• Sledování po lécbe
• Pri elevaci PSA restaging
• CT
• Scintigrafie skeletu

59
Nádory prostaty

• Lécba
• Sledování po lécbe
• Ve speciálních indikacích
• PET CT
• MRI

60
Nádory prostaty

• Lécba
• Prognóza
• Celkove velmi dobrá (u T1-N1 casto plne
  kurabilní)
• Rada pacientu i ve stádiu M1 prežívá radu let!!
• Prognózu lze predpovídat ze vstupního Gleasonova
  scóre, PSA, biologické stavu

61
Nádory prostaty

• Kontakt pro event. dotazy
• jan.pokorny_at_fnkv.cz