Ml

1
Mlécná žláza
2
Fibrózne cystické zmeny (mastopatie)

• velmi casté
• komplexní zmeny
• cysty
• periduktální fibróza
• mastitis
• duktální hyperplazie
• adenóza (prostá, floridní, sklerozující,
  mikroglandulární, duktální)

3
Fibrózne cystické zmeny (mastopatie)
vztah ke karcinomu prsu

• neproliferativní (adenóza, cysty,
  dukt-ektázie, fibróza, metaplazie)- nezvyšuje
  riziko
• proliferativní (strední nebo floridní duktální
  hyperplazie, papilomatóza)- 1,5-2x vyšší
  riziko
• proliferativní s atypiemi (atypická lobulární ci
  duktální hyperplazie)- 4-5x vyšší riziko

4
Duktální hyperplazie (epitelióza)

• zvýšená proliferace epitelu duktu
• sekundární lumen nepravidelného tvaru a
  velikosti, casto periferne
• ruzná architektonická úprava - solidní,
  papilární, kribriformí
• heterogenní bunky - variabilní velikost
  jádra, casto prímes myoepitelií, bunek
  s apokrinní metaplazií
• 1,5-2x zvýšené riziko vzniku invazivního karcinomu

5
Nádory prsu
6
Nádory prsu

• benigní
• maligní

• epitelové
• smíšené (fibroepiteliální)
• myoepiteliální
• mezenchymální

7
Epitelové nádory prsu

• benigní
• papilom
  -solitární intraduktální
  -mnohotné intraduktální
  -juvenilní
  -papilární adenom bradavky (floridní
  papilomatóza)
• adenom
  -tubulární
  -laktacní
• atypická hyperplazie
• in situ karcinomy
• lobulární
• duktální

• maligní
• invazivní duktální karcinom
• invazivní lobulární karcinom
• tubulární karcinom
• medulární karcinom
• mucinózní karcinom
• neuroendokrinní karcinomy
• invazivní papilární karcinom
• metaplastický karcinom
• apokrinní karcinom
• sekrecní karcinom
• onkocytární karcinom
• adenoidne-cystický karcinom
• inflamatorní (erysipeloidní) karcinom
• sebaceózní karcinom
• Pagetova choroba bradavky

8
Nádory prsu
Epitelové nádory
Fibroepiteliální (smíšené) nádory

• benigní
• papilom
• adenom
• carcinoma in situ
• lobulární
• duktální
• maligní
• invazivní duktální karcinom
• invazivní lobulární karcinom
• inflamatorní (erysipeloidní) karcinom
• Pagetova choroba bradavky

• fibroadenom
• phyllodes tumor
• - benigní
• - maligní

9
Benigní epitelové nádory

• intraduktální papilom
  - centrální
  - periferní
• tubulární adenom

10
Intraduktální papilom- centrální

• nejcasteji 4-5 dekáda
• jenostranná sekrece z bradavky (hemoragická ci
  serózne-hemoragická)
• velikost nekolik mm až 3-4cm
• Histopatologický nález
• komplexní struktury s papilami (fibrovaskulární
  stroma, vrstva myoepitelií a epitelií)

11
Carcinoma in situ
12
Lobulární carcinoma in situ

• lobulární intraepiteliální neoplazie (zahrnuje
  atypickou lobulární hyperplazii a lobulární
  carcinoma in situ)
• v 85 multicentrický, ve 30 bilaterální
• prekurzor invazivního karcinomu (duktálního i
  lobu-lárního) - 6,9-12x vyšší riziko vzniku
  invazivního karcinomu
• Histopatologický nález
• léze lokalizovaná v terminální dukto-lobulární
  jednotce, asi v 75 s pagetoidním šírením
  v terminálním duktu
• lobulární architektura zachována, lobuly
  expandovány monomorfními málo kohezivními
  vetšinou malými bunkami s pravidelnými jádry

13
Duktální carcinoma in situ

• vetšina lézí puvod v terminální dukto-lobulární
  jednotce, méne casto ve vetších duktech
• 8-11x vyšší riziko vzniku invazivního karcinomu
• asi 85 prípadu detekováno zobrazovacími
  metodami- ve vetšine prípadu mikrokalcifikace (po
  zavedení screeningu vzestup incidence z 2,4/ 100
  tis. žen na 15,8/ 100 tis. žen)
• Histopatologický nález
• architektonika- solidní, papilární, kribriformní,
  komedonový
• cytologie (grading) od pravidelných bunek až po
  výrazne atypické s cetnými mitózami

14
Invazivní karcinomy
15
Epidemiologie

• u mužu vzácný (nejsou jednoznacné údaje, v roce
  1992 mortalita v USA a EU 2 prípady/ 1mil. mužu)
• nejcastejší zhoubný nádor žen (18-20 všech
  zhoubných nádoru)
• behem posledních 20 let zdvojnásobení poctu
• presun do nižších vekových kategorií
• 1995 v CR 83,8/ 100 tis. žen
• 2002 v CR 102,7/ 100 tis. žen
• 2002 Evropa 83,6/ 100 tis. žen
• 2002 svet 60,2/ 100 tis. žen

zdroj ÚZIS
16
zdroj ÚZIS http//www.uzis.cz
17
Rizikové faktory (vysoké riziko)

• vek (nejvetší nárust incidence po 50 roce veku)
• geografická lokalizace (vyspelé zeme- Severní
  Amerika, Evropa)
• anamnéza predchozího karcinomu prsu
• atypická hyperplazie (zejména ve spojení s
  rodinnou anamnézou)
• rodinná anamnéza- bilaterální karcinom prsu ci
  karcinom prsu v premenopauze v 1. príbuzenské
  linii (asi 10 familiární výskyt, AD dedicnost s
  ruznou penetrancí)- BRCA1 gen (40-50), BRCA2
  gen, casto soucasne jiné karcinomy (strevo,
  ovárium, prostata, žaludek, pankreas..)

18
Rizikové faktory (strední riziko)

• vek v dobe menarche a menopauzy (riziko zvyšuje
  casná menarche- pred 11 r.- nebo pozdní
  menopauza- ženy s menopauzou po 55 r. 2x vyšší
  riziko než ženy pred 45 r.)
• nuliparita a pozdní vek prvního porodu (nad 30-35
  let)
• vyšší socioekonomická skupina
• obezita
• radiace

19
Rizikové faktory (diskutované riziko)

• konzumace alkoholu
• orální kontraceptiva (nemají casný kancerogenní
  efekt- nedostatecná data v dlouhodobém horizontu,
  snad mírne h incidence)
• hormonální substitucní lécba (prevence
  osteoporózy a kardiovaskulárních chorob zvyšuje
  riziko karcinomu prsu až o 50- až po 10-15
  letech užívání)

20
Prevence karcinomu prsu

• Primární
• omezené užívání exogenních estrogenu
• dieta s nízkým obsahem tuku

• Sekundární
• samovyšetrování (všechny ženy nad 20let-1x
  mesícne)
• vyšetrení prsu lékarem (žena mezi 20-40rokem- 1x
  za 2-3 roky)
• screening (ženy nad 50 event. 40 let, 1x za 1,5-2
  roky)

21
Screening

• snižuje úmrtnost o více než 40 u žen, které se
  úcastní screeningového programu
• výtežnost je nejvetší u žen nad 50 let veku
• nad 40 event. nad 50 let
• interval 18-24 mesícu
• mamografie, ultrasonografie

22
Klinické príznaky

• hmatné ložisko (60-70)
• bolest (14-18)
• zmeny tvaru prsu
• zmeny bradavky (7-9)- sekrece, retrakce, zánety
• deformity, zánet

23
Prognostické faktory

• grading (stupen diferenciace)
• staging (TNM klasifikace)
• histologický typ nádoru (WHO klasifikace)
• stav hormonálních receptoru (ER a PR-
  imunohistochemické stanovení)
• stav c-erbB-2 receptoru (imunohistochemicky,
  FISH)
• proliferacní aktivita (imunohistochemicky- Ki-67
  index)
• angioinvaze

24
(No Transcript)
25
Estrogenové a progesteronové receptory

• asi 60 karcinomu ER pozitivní
• ER-pozitivní nádory lepší prognóza- pomalejší
  rust, ale nemají nižší metastatický potenciál
• detekce- nejcasteji imunohistochemicky
• odpoved na hormonální lécbu (tamoxifen)
• ER/PR 60-70
• ER/PR- 40
• ER-/PR- 10

26
c-erbB-2 proto-onkogen (HER2-neu)

• homolog epidermálního rustového faktoru
• lokalizace na 17q12
• 185-kD transmembránový glykoprotein s vnitrní
  tyrozin-kinázovou aktivitou
• ligand nebyl identifikován, zrejme tvorí
  heterodimery s dalšími receptory této rodiny a
  amplifikuje jejich signály
• overexprese u 20-30 karcinomu (vetšina má
  zároven amplifikaci genu)
• lécba blokátorem receptoru trastuzumab
  (Herceptin )
• efektivní u 20 pacientek s amplifikací
• pacientky s overexpresí- málo úcinná lécba
  alkylacními látkami, dobrá úcinnost antracyklinu
• detekce amplifikace - fluorescencní in situ
  hybridizace .
  overexprese- imunohistochemické metody

27
Invazivní karcinomy prsu

• ivazivní duktální karcinom
• invazivní lobulární karcinom
• tubulární karcinom
• medulární karcinom
• mucinózní karcinom
• erysipeloidní (inflamatorní) karcinom

28
Invazivní duktální karcinom

• nejcastejší typ karcinomu prsu (50-80)
• 10leté prežití 35-50
• až v 80 ložiska duktálního carcinoma in situ
• Histopatologický nález
• heterogenní, záleží na stupni diferenciace
• usporádání- tubulární, glandulární, trabekulární,
  solidní
• nádorové bunky- cato objemná, eosinofilní
  cytoplasma, jádra od pravidelných až po výrazne
  atypická s makronukleoly a cetnými mitózami

29
Invazivní lobulární karcinom

• 5-15 invazivních karcinomu
• posledních 20let h incidence (možná souvislost s
  hormonální terapií)
• casto složka lobulárního carcinoma in situ
• Histopatologický nález
• menší pomerne pravidelné nádorové bunky bez
  výraznejších jaderných atypií (klasický typ
  pleomorfní typ- atypická jádra)
• dyskohezivní, jednotlivé bunky ve vazivu, casto
  rádkují ci jsou koncentricky kolem duktu
• solidní, alveolární varianta

30
Inflamatorní (erysipeloidní) karcinom

• klinická forma pokrocilého karcinomu prsu (1-10)
• difúzní erytém, edém, zvetšení prsu, zvýšená
  teplota, indurace
• špatná prognóza, 5leté prežití 25-50
• Histopatologický nález
• v dermis výrazná nádorová lymfangiopatie
• asociováno s ruznými typy karcinomu, vetšinou s
  invazivním duktálním karcinomem G3

31
Pagetova choroba bradavky

• maligní žlazové bunky lokalizované v dlaždicovém
  epitelu velkých duktu a v povrchové epidermis
• naprostá vetšina prípadu asociována s
  intraduktálním karcinomem
• etiologie
• epidermotropní migrace nádorových bunek z
  intraduktálního karcinomu
• prímá extenze
• in situ neoplastická transformace multipotentních
  bunek bazální vrstvy epidermis a velkých duktu

32
Karcinom prsu- metastázování

• lymfogenní, hematogenní, prímá extenze
• nejcasteji stejnostranné axilární lymfatické
  uzliny
• plíce, játra, kostní dren
• muže metastázovat kamkoliv- zvl. lobulární
  karcinom casto metastázy na neobvyklá místa (GIT,
  peitoneum, retroperitoneum, vnitrní genitál..)

33
Fibroepiteliální nádory

• fibroadenom
• phyllodes tumor
  - benigní
  - borderline
  - maligní

• bifázické léze tvorené epiteliální složkou a
  komponentou mezenchymální (stromální)
• obe složky mohou být benigní i maligní v ruzných
  kombinacích

34
Fibroadenom

• nejcasteji u mladých žen (kolem 30 roku)
• klinický obraz
• nebolestivý, tuhý, dobre ohranicený uzel, pomalý
  rust, velikost obvykle do 3cm (vzácne vetší- až
  do 20cm)
• vetšinou solitární, muže být mnohotný
• histopatologický nález
• stromální složka variabilne bunecná
• epiteliální komponenta- široké spektrum
  hyperplazie, event. metaplazie (apokrinní,
  dlaždicobunecná
• podle zpusobu rustu intrakanalikulární a
  perikanalikulární fibroadenom (nemá klinický
  význam)

35
Phyllodes tumor

• prevážne ženy stredního veku (4-5 dekáda)
• 0,3-1 všech nádoru prsu
• 2,5 fibroepiteliálních nádoru
• vetšinou benigní (drívejší název cystosarcoma
  phyllodes- obsolentní!)
• klinický obraz
• nebolestivý, tuhý útvar prumerne 4-5cm velký, bez
  souvislosti s kuží
• histopatologický nález
• typicky intrakanalikulární, epiteliální složka
  obdobný charakter jako u fibroadenomu
• stroma bunecnejší, malingní nádory infiltrativní
  rust, ve stromatu zretelné známky malignity
  (sarkomatózní charakter- atypie, mitózy,
  výrazneji bunecné obvykle charakter
  fibrosarkomu, ale muže být i heterologní
  diferenciace- liposarkom, osteosarkom,
  rhabdomyosarkom, chondrosarkom)