Gynekologick

1
Gynekologické nádory

• Doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.
• Radioterapeutická a onkologická klinika
• 3. LF UK a FNKV Praha
• 2013/2014

2
Gynekologické nádory

• Nádory deložního tela - Ca corporis uteri
• Nádory vajecníku a tuby - Ca ovarii et tubae
• Nádory deložního hrdla - Ca cervicis uteri
• Nádory zevních rodidel - Ca vulvae
• Nádory pochvy - Ca vaginae

3
Ca cervicis uteri - Epidemiologie

• nejvyšší výskyt mezi 48 a 52 rokem
• velké rozdíly v incidenci
• nejvyšší incidence v Jižní Americe
• nejnižší incidence v Izraeli, Finsku, Lucembursku
  a Irsku (méne než 5/100 000 žen)
• Regionální rozdíly i v rámci jedné zeme (Západní
  Cechy až 30/100 000 žen, Východní Cechy 16/
  100000 žen)

4
Ca cervicis uteri - Epidemiologie

• CR - r. 2010 18, 5/100 000 žen
  úmrtnost v CR - 6,9/100 000 žen
• 994 nových prípadu v r. 2010
• 400 žen zemrelo v r. 2010
• 40 - 60 operabilních
• V CR I. a II. st. - 50
• ostatní zeme Evropy I. a II. st. více než 75

5
Ca cervicis uteri - incidence
6
Ca cervicis uteri - mortalita
7
Ca cervicis uteri - stadia
8
Ca cervicis uteri - Regionální prehled
9
Ca cervicis uteri - Etiologie

• HPV (human papilloma virus)
• Promiskuita
• Casný vek zahájení sexuálního života
• Špatná osobní hygiena
• Kourení

10
Ca cervicis uteri -
Symptomatologie

• Krvácení z rodidel (krvácení po styku)
• Výtok
• Bolesti (v podbrišku, v sakrální bolesti)
• Váhový úbytek
• Urémie (pri zablokování ureteru nádorem v malé
  pánvi)

11
Ca cervicis uteri - Diagnostika

• Gynekologické vyšetrení (vaginální, rektální)
• Biopsie a endocervikální kyretáž
• Rtg plic
• UZ ledvin a malé pánve
• --------------------------------------------------
  --------
• Cystoskopie
• Rektoskopie
• CT bricha a malé pánve (abdominální uzliny)
• MR malé pánve
• PET

12
Ca cervicis uteri - Patologie

• Dysplasie
• CIN (cervikální intraepiteliální neoplazie)
• CIN I mírná
• CIN II strední
• CIN III težká
• Karcinoma in situ
  zhoubný nádor s nerozvinutým obrazem
• Invazivní karcinom
  spinocelulární 90, adenokarcinom 9, jiné 1
  (nediferencovaný karcinom, sarkom)
  

13
Ca cervicis uteri - Patologie

• Karcinom muže vzniknout prímo (bez dysplazie) a
  naopak dysplazie nemusí prejít v karcinom
• Význam skreeningu - od r. 2011
• Gynekol. vyš. 1x rocne, odber na cytologii
• Zacíná po zahájení pohlavního života, nemá horní
  vekové omezení
• Testy na prítomnost lidských papilomaviru -
  soucást rozhodovacího procesu u nekterých zmen
  hrdla deložního.

14
Makroskopický rust

• 1. Exophytický 2. Endophytický 3.
  Ulcerativní

15
Ca cervicis uteri - Klasifikace

• TNM
  FIGO
• Tis Karcinoma in situ
  0
• T1 Tu ohranicený na delohu
  I
• T1a Mikroskopický Tu
  Ia
• T1a1 Minimální invaze do stromatu
  Ia1
• T1a2 Hloubka..5mm, horizontálne ..7mm
  Ia2
• T1b Léze vetší než T1a2
  Ib
• T1b1 Tu vetší než T1a2 ale menší 2cm v prumeru
  Ib1
• T1b2 Tu omezený na hrdlo vetší než 2 cm
  Ib2
• T2 Šírení mimo delohu, ale ne až ke stene
• pánevní a ne do dolní tretiny
  II
• T2a Klenby poševní, horní 2/3 vaginy
  IIa
• T2b Parametrium (ne až ke stene pánve)
  IIb

16
Ca cervicis uteri - Klasifikace

• TNM
  FIGO
• T3 Šírení do dolní 1/3 vaginy, parametrium
• ke stene pánevní, hydronefróza
  III
• T3a Dolní 1/3 vaginy
  IIIa
• T3b Parametrium až ke stene, hydronefróza
  IIIb
• T4 Sliznice mocového mechýre, rekta
  IVa
• N Spádové lymfatické uzliny paracervikální,
• parametriální, hypogastrické
  (obturátorové,
• vnitrní ilické), zevní ilické, spolecné
  ilické,
• presakrální
  IIIb
• M Vzdálené metastázy ostatní lymfatické
  uzliny
  
• (paraaortální, mediastinální,
  nadklíckové aj.),
• plíce, játra, kosti
  IVb

17
(No Transcript)
18
Ca cervicis uteri - Grading

• G1 vysoký stupen diferenciace
• G2 strední stupen diferenciace
• G3 nízký stupen diferenciace
• nediferencovaný
• GX nelze stanovit stupen diferenciace
• Prognosticky horší jsou nádory méne diferencované

19
Ca cervicis uteri - Prognostické faktory

• Velikost vlastního nádoru
• Postižení lymfatických uzlin
• Prognózu zhoršuje vysoký grading, histologický
  typ adenokarcinom, endophytický rust, anemie,
  horší celkový stav aj.

20
Ca cervicis uteri - Lécba

• Stadium I - IIaoperace
• Stadium IIa.operace ?
• Stadium IIb - IV. radioterapie

21
Ca cervicis uteri - Lécba

• Stadium I
• Ia - konizace, hysterektomie
• Ib - radikální hysterektomie s oboustrannou
• adnexektomií, pánevní lymfadenektomií
• resekcí parametrií a deložních cév
• (sec.Wertheim - Meigs)
• Stadium II
• IIa - operace jako u st.Ib s resekcí vaginy
• --------------------------------------------------
  ------
• IIb - radioterapie
• Stadium III, IV radioterapie

22
Ca cervicis uteri Samostatná RT

• St.Ib - tumor do velikosti 2cm
• samostatná brachyterapie
• intrakavitární, uterovaginální
• St.Ib - tumor vetší než 2cm, St.IIa, IIb, IIIa,
  IIIb
• kombinovaná radioterapie
• teleterapie (oblast malé pánve, spádových
• lymfatických uzlin) brachyterapie
• St.IV - teleterapie individuální prístup
• Casná stadia - RT i operace stejné výsledky

23
Ca cervicis uteri - Teleterapie

• Vysokoenergetický zdroj zárení fotony nad 4MeV
  (lineární urychlovac)
• Ozarovaný objem (malá pánev)
• dolní okraj pod foramina obturatoria
• horní okraj dolní okraj tela obratle L4
• (pri postižení uzlin
  výš)
• zadní okraj prední stena rekta
• prední okraj celá deloha a ilické uzliny
• laterální okraj 1-2cm za vnitrní kostené
• struktury pánve

24
Ca cervicis uteri - Teleterapie

• Technika více polí BOX, krížový ohen aj.
• Frakcionace 1,8 - 2,0Gy denne
• Celková minim. dávka na malou pánev
• 48,0
  50,0Gy
• (na paraaortální uzliny 43,0 45,0Gy)
• Doplnení dávky na parametria
• Kritické orgány klicky tenkého streva, rektum,
  mocový mechýr, mícha a ledviny (pri ozarování
  paraaortálních uzlin)

25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Ca cervicis uteri - Brachyterapie

• Afterloading manuální, automatický
• Zdroje Ir192, Cs137, dríve Ra226
• Dávkový príkon LDR (0,4-2,0 Gy/h)
• MDR (2,0-12,0 Gy/h)
• HDR (více jak 12,0 Gy/h
• HDR výhody tenké aplikátory, odpadá dilatace
  hrdla, krátký cas aplikace (rádove minuty),
  presná geometrie po celou dobu zárení, možnost
  ambulantního provedení
• nevýhody nutnost více frakcí

34
Ca cervicis uteri - Brachyterapie

• Dávka do referencních bodu, na referencní izodózu
• U karcinomu hrdla do bodu A (2cm laterálne a 2cm
  proximálne od zevní branky)
• Celková dávka do bodu A 70,0- 85,0Gy
• (od brachyterapie i teleterapie dohromady)
• Celá ozarovací série by nemela trvat déle než 6
  týdnu, prodloužením se zhoršuje prognóza

35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Ca cervicis uteri - Pooperacní RT

• Pri postižení lymfatických uzlin
• Pri objemném (bulky) tumoru
• Pri neradikální operaci
• Pri ponechaném reziduu Tu, rez veden nádorem

42
Ca cervicis uteri - Pooperacní RT

• Ozarovaný objem malá pánev
• pri postižení uzlin prodloužené pole
• Dávka (adjuvantní) 45,0 - 48,0Gy
• Pri ponechaném reziduu zvýšit dávku cílene na
  tumor malým polem do 60,0 - 64,0Gy
• Brachyterapie vaginální

43
(No Transcript)
44
Ca cervicis uteri - Komplikace RT

• CASNÉ - pri ozárení, odezní do nekolika týdnu po
  skoncení RT
• GIT tenesmy, prujmy, plynatost, krvácení,
  nausea, zvracení, minerální rozvrat
• Uropoetický trakt dysurie, polakisurie,
  hematurie
• Kuže, sliznice erytém , exantém , edém,
  epitelolýza

45
Ca cervicis uteri - Komplikace RT

• POZDNÍ nastupují za 6 a více mesícu
• po skoncení RT, vetšinou
  nevratné
• GIT enteritis, proctocolitis, proctitis,
  krvácení, stenóza strevní, ulcerace, fistula
  (rektovaginální)
• Uropoetický trakt cystitis, stenóza ureteru a
  uretry, inkontinence, hydronefróza, ulcerace,
  fistula (cystovaginalní)
• Kuže a sliznice suchost, hyperpigmentace,
  depilace, teleangiektázie, fibróza, nekróza,
  stenóza vaginy až okluze

46
Ca cervicis uteri - Chemoterapie

• Konkomitantní potenciace RT
  CisDDP 30 - 40mg/m/1x týdne
• Neoadjuvantní predoperacní, u bulky Ib2, IIa
  Ifosfamid, CisDDP - 3 série v intervalu 10 dní a
  následuje operace
• Paliativní recidivující a metastatický nádor
  CisDDP, Ifosfamid, Paclitaxel aj.

47
Ca cervicis uteri - Dispenzarizace

• Pravidelná, celoživotní
• 1.a 2. rok kontroly každé 3 mesíce
  3. až 5. rok každých 6 mesícu
  dále 1x rocne
• Gynekologické vyšetrení, UZ ledvin, biochemie, UZ
  malé pánve, SCC (Tu markr specifický pro
  dlaždicobunecný karcinom)

48
Ca cervicis uteri - Prognóza

• 5-ti leté prežití
• St.I..90 Ia 95, Ib. 80
• St.II... .60-75 IIa66, IIb 63
• St.III25-48 IIIa.. 33, IIIb38
• St.IV 5-10 IVa.7, Ivb.9

49
Ca cervicis uteri v gravidite

• Postup závisí na rozsahu onemocnení a délce
  tehotenství
• Ca in situ, T1a konizace, pravidelné sledování
  do doby životaschopnosti plodu a sec. Caesarea s
  následnou radikální operací
• Invazivní Ca v 1.a 2.trimestru radikální operace
  u st.I, u vyšších stadií RT a abortus
• Invazivní Ca ve 3.trimetru u velmi casných
  stadií vyckat životaschopnosti plodu s následnou
  sec. Caesarea a radikální operací, u pokrocilých
  RT s následným abortem

50
Nádory deložního tela (Ca corporis uteri, Ca
endometrii)Incidence

• Incidence vysoká ve vyspelých zemích 20 -
  35/100 000 žen
• CR 35/100 000 žen v r. 2010
• Indie 1,5/100 000 žen
  Japonsko 2,3/100 000 žen
• 75 pacientek postmenopauzálních

51
Ca endometrii - incidence
52
Srovnání incidence karcinomu deložního tela v CR
a ve svete
53
Ca endometrii Rizikové faktory

• Obezita
• Diabetes mellitus
• Hypertenze
• Pozitivní rodinná anamnéza
• Vysoký životní standard
• Vysoký príjem živocišných tuku
• Expozice estrogeny
• Infertilita, nulliparita
• Stein-Leventhaluv syndrom

54
Ca endometrii Symptomatologie

• Vaginální krvácení v menopauze
• 1/3 endometriální karcinom
• 1/3 myom
• 1/3 neznámá prícina
• (hormonální dysbalance)

55
Ca endometrii - Diagnóza

• Gynekologické vyšetrení (vaginální, rektální)
• UZ malé pánve, UZ vaginální
• Hysteroskopie, frakcionovaná kyretáž
• Rtg plic
• UZ ledvin
• --------------------------------------------------
  ----------
• Cystoskopie, Rektoskopie, CT malé pánve,
• MR, IVU

56
Ca endometrii - Patologie

• 90 adenokarcinomy (endometroidní, clear-cell,
  serózní papilární, mucinózní aj.)
• 2 - 4 sarkomy (prognosticky nepríznivé)
• Adenoakantomy (vznikají na podklade skvamózní
  metaplázie)
• Grading G1, G2, G3

57
Karcinom endometria

• Estrogen dependentní typ I 80
• vzniká na podklade hyperplazie endometria,
  casteji obézní a mladší ženy, perimenopauzální
  prognosticky príznivejší, nižší G
• Estrogen non-dependentní typ II 20
• vzniká v atrofickém endometriu
• casteji starší a štíhlé ženy
• prognosticky nepríznivý, vyšší G

58
Ca endometrii - Klasifikace

• TNM
  FIGO
  
• T1 Tu ohranicený na telo delohy
  I
• T1a Tu omezený na endometrium
  Ia
• Invaze lt ½ myometria
  
• T1b Invaze ½ myometria
  Ib
• T2 Tu infiltruje hrdlo deložní (stroma)
  II

59
Ca endometrii - Klasifikace

• TNM
  FIGO
• T3 Tu se šírí mimo delohu
  III
• T3a Infiltruje serózu nebo adnexa prímým nebo
• metastázami nebo nádorové bunky v
  ascitu IIIa
• T3b Šírení do vaginy (prímé i metastatické)
  IIIb
• T4 Tu infiltruje sliznici mocového mechýre
• nebo rekta (streva)
  IVa
• N1 Metastázy do regionálních uzlin
  IIIC
• (pelvické a paraaortální)
  IIIC1, IIIC2
• M1 Vzdálené metastázy plíce, kosti, játra
  IVb

60
(No Transcript)
61
Ca endometrii - lécba

• T1,T2 (T3)
• radikální operace
• hysterektomie s adnexektomií bill.,
• G3, hluboký prunik do myometria
• lymfadenektomie pelv.a
  paraaort.
• Pooperacní (adjuvantní) radioterapie
• snižuje výskyt lokoregionálních recidiv
• N, hluboká invaze do myometria, G3
• 1) vaginální brachyterapie
• 2) kombinovaná RT (zevní brachy)

62
Ca endometrii lécba - RT

• Pri k.i. operace a u pokrocilých Tu
• Brachyterapie samostatná (T1a, G1-2)
• l. Heymanova tamponáda
• 2. Y sonda
• 3. Lineární záric
• Kombinovaná radioterapie (zevní brachy)
• zevní malá pánev event. i paraaortál.uzliny
• celková dávka na serózu delohy minimálne
  60,0Gy

63
Lécba karcinomu endometria

• Brachyterapie

64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
Ca endometrii - lécba

• Hormonální terapie
• 33 pacientu odpovídá na hormonální terapii
  gestageny v dobe metastatického rozsevu (zejména
  metastázy plicní), Provera
• Chemoterapie
• serózní papilární (pokrocilý), masivní N,
• st.IIIa u mladších pacientek, metastatické
  postižení
• CisPlatina, Doxorubicin, CFA, Paclitaxel,
  Karboplatina

69
Ca endometrii - Prognóza

• 5-ti leté prežití
• pT1a G1.. 98
• pT1a G2 87-90
• pT1b G1,2 90
• pT1a,b G3.70-78
• pT2... 65
• pT3..15-30
• pT4. 5
• 5-ti leté prežití pacientek lécených samostatnou
  RT
• St.I,II74-78

70
Ovariální karcinom - Incidence

• V CR 21 / 100 000 žen v r. 2010
• Mortalita vysoká
• Nejvyšší incidence je v západních zemích
• Nejnižší v Japonsku
• Nejcasteji v 6. dekáde

71
Ovariální karcinom
72
Ovariální karcinom - Etiologie

• U žen, které nerodily a u žen s nižším poctem
  tehotenství
• Spolecne s karcinomem prsu
• Geneticko familiární faktory (5-10)
• Expozice azbest, talek

73
Ovariální karcinom - Diagnóza

• Obtížná, vzhledem k uložení ovarií v dutine
  brišní
• (vetšina pacientek prichází v pokrocilém stadiu
  choroby)
• 70 pacientek prichází ve st. IIIc
• Pocit tlaku v briše, gastrointestinální potíže
• Vyšetrení gynekologické
• UZ malé pánve (UZ vag)
• Tu markry (Ca 125 epitelové, Ca 19-9
  mucinózní epitelové, beta HCG z bb.granulózy,
  alfa - fetoprotein)
• rtg plic
• laparotomie (histologie,
  staging)

74
Ovariální karcinom - Patologie

• 90 epitelové nádory ( célomový epitel)
• Serózní
• Mucinózní
• Endometroidní
• Ze svetlých bunek (mezonefroidní)
• Brenneruv tumor
• Smíšený epiteliální
• Nediferencovaný
• 10 ostatní dysgerminomy, nádory z bunek
  granulózy, teratomy, embryonální karcinomy,
  choriokarcinomy aj.

75
Ovariální karcinom - Histogenetická klasifikace

• Z célomového epitelu epitelové, nediferencované,
  karcinosarkomy
• Ze zárodecných bunek teratomy, germinomy,
  embryonální karcinomy, choriokarcinomy
• Z bunek stromatu gonád z bunek granulózy
• Z nespecifických mezenchymálních bunek lipomy,
  fibromy, leiomyomy, angiomy, lymfomy, sarkomy

76
Ovariální karcinom - Klasifikace

• TNM
  FIGO
• T1 Nádor ohranicen na vajecník
  I
• T1a Nádor ohranicen na jeden vajecník,
• pouzdro intaktní
  Ia
• T1b Nádor ohranicen na oba vajecníky,
• pouzdro intaktní
  Ib
• T1c Ruptura pouzdra, nádor na povrchu, maligní
• bunky v ascitu nebo v peritoneálním
  výplachu Ic
• T2 Nádor se šírí v pánvi
  II
• T2a Šírí se na delohu, tuby
  IIa
• T2b Postihuje ostatní pánevní tkáne
  IIb
• T2c Maligní bb.v ascitu nebo peritoneál.
  výplachu IIc

77
Ovariální karcinom - Klasifikace

• TNM
  FIGO
• T2 Nádor se šírí v pánvi
  II
• T2a Šírí se na delohu, tuby
  IIa
• T2b Postihuje ostatní pánevní tkáne
  IIb
• T2c Maligní bb.v ascitu nebo peritoneál.
  výplachu IIc
• T3 Peritoneální metastázy mimo pánev
  III
• T3a Mikroskopické metastázy na peritoneu
  IIIa
• T3b Makroskopické metastázy 2cm
  IIIb
• T3c Makroskopické metastázy gt 2cm
  IIIc
• N1 Metastázy v regionálních mízních uzlinách
  IIIc
• M1 Vzdálené metastázy (mimo peritoneální)
  IV

78
Ovariální karcinom - Lécba

• CHIRURGIE - základní lécebná metoda
• Radikální hysterektomie s oboustrannou
  salpingooophorektomií, omentektomií, dissekcí
  pánevních uzlin a periaortických uzlin (event.
  second operation, second look operation, third
  operation)
• Paliativní cytoreduktivní (debulking surgery)

79
Ovariální karcinom - Lécba

• CHEMOTERAPIE - 2. základní metoda
• Systémová kombinace (Platina, Taxany, CFA,
  Hycamptin, Gemzar, Vepesid aj.)
• Intraperitoneální u pacientu s disseminací do
  dutiny brišní (Platina, 5-FU, BLM)

80
Ovariální karcinom - Lécba

• RADIOTERAPIE
• Teleterapie celé bricho (WART technika, mooving
  strip technika), dávka 25,0 30,0 Gy (Pb
  vykrytí ledvin a jater)
• Indikace mikroskopická choroba, tumor menší
• než 2cm, spíše zralé nádory
  (G1)
• paliativne malá pánev, paraaortální uzliny,
• metastázy aj.
• Intraperitoneální u pacientu s disseminací nebo
  mikroskopickým tumorem (P32, Au198)

81
(No Transcript)
82
(No Transcript)
83
(No Transcript)
84
Ovariální karcinom - Lécba

• HORMONÁLNÍ TERAPIE ?
• Prestože 50 tumoru má estrogenní a
  progesteronové receptory pozitivní, efekt
  hormonoterapie je malý, maximálne 5 - 15
• Témer se nepoužívá, jen paliativne
• TMXF - Tamoxifen (antiestrogen)
• Megace - Medroxyprogesteron acetát
• (gestagen), spíše jen
  roborující efekt

85
Ovariální karcinom - Prognóza

• Prognostické faktory
• Rozsah onemocnení
• Reziduum tumoru
• Grading
• Histologický subtyp
• Vek pacientky
• Prognostické skupiny
• FIGO I, II, tumor radikálne odstranen zcela,
  event. mikroskopické reziduum
• FIGO I, II, minimální reziduum tumoru (menší než
  2cm)
• Objemný bulkytumor, st.III, IV.

86
Ovariální karcinom - Prognóza

• 5-ti leté prežití
• Ia 90
• Ib 65
• Ic 57
• II 45
• III.. 20 - 40
• IV.. 5

87
Karcinom vulvy

• 5 všech gynekologických tumoru
• Incidence 4,1/ 100 000 žen
• U starších žen
• 55 pacientek prežívá 5 let
• Etiologie není známa
• Prekancerózy (až 50 pacientek má prekancerózu v
  anamnéze) Bowenova choroba,
• Pagetova choroba (extramammární),
• Quyeratova erytroplazie

88
Karcinom vulvy

• Histologie dlaždicobunecný karcinom, vzácne
  basaliom, melanom, fibrosarkom, nádory
  Bartolinských žláz
• Metastázy v lymfatických uzlinách malé pánve a
  oboustranných tríselných
• uzliny hmatné 70-75 metastatické
• uzliny nehmatné 15-20 metastatické

89
Karcinom vulvy

• Symptomatologie klinicky se nehojící vred,
  infiltrace, exophyt
• Lécba
• Chirurgická vulvektomie, exenterace inguin
• Aktinoterapie samostatná primární, pooperacní,
  pri recidive
• zevní (malá pánev, inguinální uzliny)
• brachyradioterapie (intersticiální)
• Potenciace RT chemoterapií u mladých žen s
  pokrocilým tumorem

90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92
Karcinom vaginy

• 1-2 všech gynekologických nádoru
• Incidence 0,9 /100 000 žen v r. 2005
• U starších žen (6 decenium)
• 5 let prežívá ve st.I, II /70, st.III /27,
  st.IV/0
• Histologie dlaždicobunecný karcinom
• méne casto adenokarcinom (ze svetlých bunek)
  u mladých dívek, jejichž matky byly léceny
  dietylstilbestrolem
• sarkom, melanom

93
Karcinom vaginy

• Symptomatologie krvácení z pochvy, výtok,
  bolest, nehojící se vred
• Lécba závisí na velikosti nádoru a jeho uložení
  (horní, strední a dolní tretina vaginy)
• Chirurgická horní tretina vaginy, malý nádor
  (hysterektomie s resekcí vaginy)
• Aktinoterapie zevní (malá pánev, inguinální
  uzliny), brachyterapie (intrakavitární,
  intersticiální), kombinovaná
• Potenciace RT chemoterapií u mladých žen

94
(No Transcript)
95
(No Transcript)
96
Záver

• Význam správné indikace
• Rozhoduje multidisciplinární tým
  (chirurg-gynekolog s onkologickou erudicí,
  radiacní, klinický onkolog, patolog, psycholog
  aj.)
• Radikální lécba ve vybavených centrech
• zkušenosti, personál, technické vybavení
• Lécebné protokoly (standardy)
• Primární lécba musí být správná
• Neexistuje oprava, radioterapii nelze opakovat

97
(No Transcript)