Kontracepcija u posebnim medicinskim stanjima

1
Kontracepcija u posebnim medicinskim stanjima
3.Hrvatski kongres o reprodukcijskom zdravlju,
kontracepciji i IVF-u Šibenik/Hotel Ivan/ Solaris
Beach Resort 15.-17.svibnja 2014
mr.sc. Miljenko Manestar dr. med. Klinika za
ginekologiju i porodništvo KBC Rijeka
2
KONTRACEPCIJA

• obuhvaca sva sredstva i metode kojima se u
  odredenom trenutku, a svakako prije implantacije
  blastociste zaustavljaju prirodni procesi
  reprodukcije.

3
PLANIRANJE OBITELJI

• Jedno od osnovnih ljudskih prava i sloboda je
• da pojedinac sam odlucuje hoce li u spolnom
  odnosu u koji stupa zaceti dijete, odnosno da
  li ce se zaceto dijete roditi

4
Planiranje obitelji, kontracepcija

• 2010 g
• žena 2,289.969
• u fertilnoj dobi 1,028.120 ( 47)
• PZZ- svega 10 žena dolazi radi savjetovanja o
  kontracepciji
• OHKC (75.5 ), IUD (12.9 )

Prijedlog nacionalne strategije razvoja
zdravstva 2012. 2020.
5
Broj korisnica OHK u
RH 80 000 ?
Skouby S. Contraceptive use and behavior in the
21st centruy a comprehensive study across five
European countries. The European Journal of
Contraception and Reproductive Health Care
2004957-68 Anon. Facts in Brief contraceptive
use (online). Nttp//www. guttmacher.org/pubs/fb-c
ontr-use.pdf
6
Kontracepcija u posebnim medicinskim stanjima
lt 15 g
pušenje

• 15 do 20 g
• gt 40 g

KONTRACEPCIJA
DOJENJE

• dijabetes
• migrene
• hipertenzija
• VTE
• epilepsija
• bolesti jetre
• miomi
• .......

• korisnice s transplantiranim
• organima
• korisnice sa srcanim
• oboljenjima

• antibiotici
• antifungicidi
• antiepileptici
• antiretrovirusni ljekovi

7
kontracepcija u adolescenciji
Zaštita reproduktvivnog zdravlja mladih-modeli
prevencije, J Dabo i sur, Medicina 2008
8
kontracepcija u adolescenciji
Zaštita reproduktvivnog zdravlja mladih-modeli
prevencije, J Dabo i sur, Medicina 2008
9
kontracepcija u adolescenciji
Zaštita reproduktvivnog zdravlja mladih-modeli
prevencije, J Dabo i sur, Medicina 2008
10
kontracepcija u adolescenciji

• adolescenti
• potreba za seksualnim istraživanjem
• iskušavanje razlicitih oblika seksualnih odnosa
• iluzija o neranjivosti
• nedostatak komunikacijskih vještina
• pritisak vršnjaka
• hedonizam kao dio identiteta
• alkohol, druga sredstva ovisnosti

Zaštita reproduktvivnog zdravlja mladih-modeli
prevencije, J Dabo i sur, Medicina 2008
11
kontracepcija u adolescenciji

• zakljucak
• u postojecem sustavu potrebe mladih nisu u
  potpunosti zadovoljene
• oformiti dostupne polivalentne centre za mlade
• edukacija usmjerena ne samo na povecanje znanja
  nego i pružanje podrške te razvoj socijalnih
  vještina
• aktivno ucešce mladih pridonosi razvoju
  samopoštovanja i odgovornom spolnom ponašanju

Zaštita reproduktvivnog zdravlja mladih-modeli
prevencije, J Dabo i sur, Medicina 2008
12
kontracepcija u adolescenciji

• FSRH ( Faculty of Sexual Reproductive
  Healthcare, UK)
• eticka i legalna pitanja- djevojke ispod 16
  godina
• ispitati mogucnost mlade osobe da razumije
  dobivene informacije, razlikuje dobrobiti i
  rizike i može izraziti svoje želje
• Engleska, Wales, Scotland Fraser quidline-
  može i ispod16 g
• Fraser guidline
• mlada osoba razumije savjete koje daje
  zdravstveni radnik
• nemože biti nagovorena da informira roditelje
• vrlo je vjerovatno da ce nastaviti odnose sa ili
  bez zaštite
• mentalno zdravlje ce patiti ako ne dobije
  zaštitu ili lijecenje
• u najboljem interesu mlade osobe je da dobije
  zastitu ili lijecenje, sa ili bez savjetovanja s
  roditeljima

FSRH 2010
13
kontracepcija u adolescenciji

• adolescenti

Kazneni zakon od 1.sijecnja 2013
14
kontracepcija u perimenopauzi
Contraception for Women Aged Over 40 Years, FSRH,
2010
15
kontracepcija u perimenopauzi
Contraception for Women Aged Over 40 Years, FSRH,
2010
16
kontracepcija u perimenopauzi
Contraception for Women Aged Over 40 Years, FSRH,
2010
17

• Prekid kontracepcije
• v
• žena koja koristi nehormonsku kontracepciju može
  prestati koristiti istu 1 godinu nakon zadnje
  menstruacije ako je starija od 50 g ili nakon 2 g
  ako je mlada od 50 godina
• C
• žene koje imaju bakreni IUD koji je stavljen
  nakon 40 godine, može zadržati istu do menopauze
  ili dok kontracepcije nije više potrebna
• v
• amenoreja nije siguran indikator ovarijskog
  popuštanja kod žena koje koriste vanjske hormone
• v
• FSH nije pouzdan indikator ovarijskog popuštanja
  kod žena koje koriste kombinirane hormone i ako
  se mjere u pill free periodu

FSRH 2010
18

• Prekid kontracepcije
• v
• u žena koje koriste kontraceptivne hormone, FSH
  može pomoci u dijagnozi menopauze ali samo kod
  žena iznad 50 godina i onih koje koriste
  progestin only metode
• v
• žene iznad 50 godina koje se amenoroicne i žele
  prekinuti POK mogu provjeriti razinu FSH, ako je
  iznad 30 IU/mL mora se ponoviti nalaz za 6
  tjedana, ako je i dalje iznad 30 IU/mL
  kontracepcija se može prekinuti nakon 1 godine
• v
• žene s Lng IUS postavljenim nakon 45 godine mogu
  koristiti metodu do 7 godina ili ako su
  amenoroicne do menopauze, nakon cega se može
  izvaditi

FSRH 2010
19

• HNL i kontracepcija
• C
• žene na HNL upozoriti da se ne oslanjaju na to
  kao kontracepciju
• v
• POP se može koristiti uz HNL za provodenje
  ucinkovite kontracepcije ali HNL mora ukljucivati
  progesteron kao dodatak estrogenu
• A
• žene s ENL mogu koristiti Lng IUS za zaštitu
  endometrija, kada se koristi kao progesteronska
  komponenta HNL, Lng IUS mora biti promjenjen ne
  duže od 5 godina nakon insercije neovisno o dobi
  pri inserciji

FSRH 2010
20
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• cesto ne dobiju adekvatnu informaciju o
  kontracepciji

Source Beckman 1989
21
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• zakljucci studije
• studija na 55 žena
• 50 žena bilo je pitano o potrebi kontracepcije
• kontracepcija nije ponudena nijednoj žena s
  paralizom ili psihomotornom retardacijom
• invaliditet prije puberteta manje zadovoljne
  informacijama koje su dobile ili ponudene
• nijedna grupa nema jako povjerenje u skrbnikovo
  razumijevanje o njihovom invaliditetu i utjecaju
  na izbor kontracepcije
• Lets talk about
  health What every woman should know workbook
  by C Heaton et al. The ARC of New Jersey 1996

Family Planning A global handbook for
providers. World Health Organization, Johns
Hopkins Bloomberg School of Public Health, United
States Agency for International Development. 2007
World Health Organization. Medical Eligibility
Criteria for Contraceptive Use, Third ed..
Geneva World Health Organization 2004.
Available at http//www.who.int/reproductive-heal
th/publications/mec/index.htm Accessed 5/30/08
22
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• uzeti u obzir
• ozljeda kralježnice- nepokretnost
• debljina
• pušenje
• želja za djecom u buducnosti

Reproductive Health Care for Women with
Disabilities, ACOG, Interactive site for
clinicians serving women with disabilities
23
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• ispitati potrebe za kontracepcijom
• pitati dali postoji potreba za kontracepcijom
• ne zakljucivati da nema seksualne aktivnosti
  zbog invaliditeta
• razmotriti tko traži kontracepciju i iskljuciti
  prisilu
• razmotriti pacjentovu mogucnost pristanka na
  odnose
• opcije koje dolaze u obir cesto preispitivati i
  individualizirati

24
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• kontracepcijska razmatranja
• utvrditi dali metoda može biti upotrebljena kad
  pacijentica želi od nje same ili koordinirano s
  kucnom/partnerskom pomoci
• razmotriti nus pojave kontracepcijske metode
• razmotriti djelovanje na menstruaciju
• razmotriti potrebu za zaštitom od SPI
• razmotriti potrebu za zakonskim odobrenjem

25
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• mitovi i kontraverze o Down sy

Sexuality and Relationships Education for people
with Down syndrome, Down syndrome News and
Update, 2004
26
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom
KONTRACEPCIJSKE METODE
27
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• kondomi
• Prednost
  Nedostaci/ razmatranja
• - štiti od SPI i trudnoce -
  psihicka mogucnost postavljanja
• - široko dostupno -
  diskutirati o razgovoru s partnerom
• - jeftino
  - spoznaja o razumijevanju potrebe
  za suradnjom

28
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• POP- progestin only pill
• Prednost
  Nedostaci
• - alternativa kod KI -
  iregularna krvarenja
• -
  mora se uzeti u isto vrijeme
• -
  neki antikonvulzivi smanjuju efikasnost

29
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• kontracepcija koja sadrži estrogen prednosti
• redovita uporaba ima visoku sigurnost zaštite
• kontrola ciklusa obicno dobra
• smanjuje grceve
• moguce produženje ciklusa ( produženim režimom)

30
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• kontracepcija koja sadrži estrogen nedostaci
• potencijalno povecan rizik za tromboemboliju
• - nepokretnost povecava rizik
• - flasteri 3 gen. OHKC povecavaju rizik
• žene s Down sy mogu imati srcane ili vaskularne
  abnormalnosti koje mogu povecati rizik za
  emboliju
• OHKC može zahtijevati dnevnu superviziju
  uporabe

31
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• interakcija antikonvulziva i KOK
• antikonvulzivi koji smanjuju efikasnost KOK
• Barbiturati
• Carbamazepin
• Phenytoin
• Topiramate
• Vigabatrin
• antikonvulzivi koji ne smanjuju efikasnost KOK
• Ethosuximide Tiagabine
• Gapentin Valproic acid
• Lamotrigine Zonisamide
• Levitiracetam

32
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• IUD/IUS
• Prednost
  Nedostaci
• - dugotrajna reverzibilna - oprez
  kod ozljedene kralježnice
• metoda (5-10 g) -
  insercija može zahtjevati anesteziju
• - LNG IUS smanjuje
• krvarenje, moguca amenoreja
• - ne sadrži estrogen
• - netreba pomoc za dnevnu ili
• mjesecnu administraciju
  

33
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• hitna kontracepcija
• ne zaboraviti diskutirati s pacjentom
• dati recept unaprijed
• može se koristiti kod osoba koje ne koriste
  redovito
• hormonsku kontracepciju

34
Kontracepcija u korisnica s invaliditetom

• sterilizacija
• Prednost
  Nedostaci
• - trajna metoda -
  operativni rizici
• - nehormonska -
  trajna
• 
  - razumijevanje odobrenja za žene s
• 
  mentalnom retardacijom

35
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa

• transplantacija organa
• bubrezi, jetra, srce, gušteraca...
• fertilnost se vraca brzo nakon transplantacije
• vecina žena reproduktivne dobi nastavlja
  seksualnu aktivnost

36
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa

37
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa

38
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa

Contraception in Women With Organ Transplants,
French at all, Obstet Gynecol 2013
39
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa

Contraception in Women With Organ Transplants,
French at all, Obstet Gynecol 2013
40
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa

Contraception in Women With Organ Transplants,
French at all, Obstet Gynecol 2013
41
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa

Contraception in Women With Organ Transplants,
French at all, Obstet Gynecol 2013
42
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa

• transplantacija organa
• konsensus 12-24mj prije planirane trudnoce
• stabilizacija funkcije transplantiranog organa
• smanjena doza imunosupresiva
• smanjen rizik od odbacivanja
• optimalizacija ostalih zdravstvenih tegoba
• cak do 93 neplaniranih trudnoca
• Contraceptive counseling and use among 197 female
  kidney transplant recipients, Guazzelliat all,
  Transplantation 2008

43
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa

• rizici
• transplantacija bubrega
• IUGR
• prijevremeni porod
• prijevremeno prsnuce plodovih ovoja
• preeklampsija
• transplantacija jetre
• preeklampsija
• hipertenzija
• odbacivanje organa

Report froma National Transplantation Pregnancy
Registry (NTPR) outcomes of pregnancy after
transplantation, Coscia at all, Clin Trans 2009
44
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa
45
Kontracepcija u korisnica s transplantacijom
solidnih organa

• preporuke
• postransplantacijska i ginekološka literatura
• reprodukcijsko savjetovanje prije
  transplantacije
• multidisciplinarni tim
• dugodjelujuce reverzibilne metode prva linija

46
Kontracepcija u korisnica s greškama na srcu

• rizici trudnoce
• genetska transmisija
• do 25 kod obiteljske forme dilatacijske
  kardiomiopatije
• do 50 autosomno dominantnih oboljenja ( Marfan
  sy ili obiteljska hipertroficna
  kardiomiopatija...)
• incidenti u trudnoci
• dilatacijska kardiomiopatija ( EFlt 45) cca 40
  ce doživiti neki kardijalni incident u trudnoci (
  plucni edem, aritmija, moždani udar...)
• 20 fetalnih incidenata ( IUGR, prijevremeni
  porod, nedostašce.....

Contraception in Patients With Heart Failure,
Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation,
2012
47
Kontracepcija u korisnica s greškama na srcu

• rizici trudnoce
• valvularne greške
• do 35 aritmiju
• do 78-100 plucni edem
• do 35 rodit ce djecu sa IUGR ili doživjeti
  prijevremeni porod
• problem uzimanja lijekova
• ACE inhibitori
• angiotenzin receptor blokeri
• warfarin

Contraception in Patients With Heart Failure,
Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation,
2012
48
Kontracepcija u korisnica s greškama na srcu

• nehormonska kontracepcija
• barijerne metode ( kondomi , dijafragma...)
• nizak trošak i dostupnost
• štiti od SPI
• nehormonski IUD
• mali rizik iregularnog krvarenja, anemija, bol i
  ekspulziju
• cešce kontrolirati Hb
• iako postoji teoretski rizik za infektivni
  endokarditis AHA više ne preporucuje profilaksu u
  toj populaciji
• sterilizacija
• nešto viši rizik zbog anestezije

Contraception in Patients With Heart Failure,
Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation,
2012
49
Kontracepcija u korisnica s greškama na srcu

• nehormonska kontracepcija
• sterilizacija, IUD
• smataraju se najefektnijim metodama sa lt 1
  neželjenih trudnoca u 1 godini uporabe
• barijerne metode 15-32

Contraception in Patients With Heart Failure,
Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation,
2012
50
Kontracepcija u korisnica s greškama na srcu

• hormonska kontracepcija
• KHK
• slicne preporuke KHK za žene s povecanim
  kardiovaskularnim rizikom
• može povisiti RR ( prije zapocinjanja dobro
  kontrolirana bolest...)
• gt 160 LDL kod dislipidemije, promjeniti u
  nehormonsku metodu
• diabetes tip I i II, samo za zdrave lt 35 godina
• BMI gt 30 preporuka nehormonska kontracepcija

Contraception in Patients With Heart Failure,
Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation,
2012
51
Kontracepcija u korisnica s greškama na srcu

• hormonska kontracepcija
• KHK
• observacijske studije pokazale povecan rizik za
  VTE kod korisnica KHK i mali povecan rizik za
  infarkt miokarda posebno kod pušaca
• najveci rizik je u prvoj godini i povezan je s
  povecanom dozom estrogena 2. generacije i novim
  progestagenima
• 4. generacije
• pacijenti s greškama na srcu su u povecanom
  riziku za VTE zbog ucestalog sjedeceg položaja i
  tromba iz dilatiranog LV
• zakljucno povecan rizik

Contraception in Patients With Heart Failure,
Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation,
2012
52
Kontracepcija u korisnica s greškama na srcu

• hormonska kontracepcija
• KHK
• aritmije isto povezane s estrogenima i
  progestagenima
• estrogen produžuje QT modificirajuci kalijeve
  kanale
• progestageni vecina skracuje QT, s iskljucenjem
  4. generacije
• retencija tekucine je uobicajena posljedica
  korištenja KHK i kao takva nepoželjna kod ovih
  pacijentica

Contraception in Patients With Heart Failure,
Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation,
2012
53
Kontracepcija u korisnica s greškama na srcu

• vodic za hormonsku kontracepciju u
  kardiovaskularnim oboljenjima ( 2010 CDC i WHO)
• nema specificne preporuke za srcane greške
• ukljucuje pacijente s peripartalnom
  kardiomiopatijom ili valvularnim oboljenjima
• KHK se ne preporuca zbog retencije vode i
  aritmija
• da POP, IUD, barijerne metode...
• preporuke slicne za komplicirana valvularna
  srcana oboljenja ( fibrilacija atrija, pulmonalna
  hipertenzija ili prethodni endokarditis) zbog
  potencijalnog povecanog rizika za trombozu kod
  KHK te se isti ne preporucuje
• pacijentice s nekompliciranim valvularnim
  srcanim oboljenjima mogu koristiti bilo koju
  kontracepciju, ukljucujuci KHK

Contraception in Patients With Heart Failure,
Sedlak T. Et all, Clinician Update, Circulation,
2012
54
Kontracepcija u ostalim stanjima

• dojenje
• definicije
• iskljucivo dojenje nikakav solidan ili tekuci
  dodatak
• skoro iskljucivo povremeno voda, vitamini,
  jus...
• djelomicno visoko- vecina, srednje polovina,
  nisko manji dio prehrane je dojenje

FSRH 2010
55
Kontracepcija u ostalim stanjima

• dojenje ( nije potrebna u prvih 20 dana nakon
  poroda)
• dojenje i lt 6 tj od poroda
• barijerne metode
• dijafragma i cervikalna kapa ne do 6 tj od
  poroda..involucija..
• POP
• od 4 tj postpartalno IUD, IUS
• pitati za savjet specijalistu
• prije 4tj postpartalno za IUD, IUS
• ne koristiti
• KHK
• sterilizaciju

FSRH 2010
56
Kontracepcija u ostalim stanjima

• dojenje
• dojenje 6 tj 6 mj nakon poroda
• barijerne metode
• PO pilule, inekcije, implanti
• IUD, IUS
• sterilizacija
• pitati za savjet specijalistu
• KHK
• dojenje nakon 6 mjeseci od poroda
• sve metode se mogu koristiti

FSRH 2010
57
Kontracepcija u ostalim stanjima

• postpartalno i bez dojenja
• lt 21 dana postpartalno
• samo kondomi ( dijafragme i cervikalne kape ne
  ...)
• PO pilule, inekcije, implanti
• KHK nakon konzultacije sa specijalistom
• ne koristiti
• IUD , IUS
• sterilizaciju prije 6tj postpartalno

FSRH 2010
58

• postpartalno i bez dojenja
• gt 21 dana postpartalno
• samo kondomi ( dijafragme i cervikalne kape ne
  ...)
• PO pilule, inekcije, implanti
• KHK
• od 4tj postpartalno
• IUD , IUS
• sterilizaciju nakon 6tj postpartalno

FSRH 2010
59
Kontracepcija u ostalim stanjima

• pušenje
• lt 35 godina i puše ili gt 35 godina prestale
  pušiti prije 12 mj
• sve metode se mogu koristiti
• barijerne metode mogu samostalno ili kao dodatak
  drugima
• LAM samo ako su zadovoljeni LAM kriteriji
• gt 35 godina puše lt 15 cigareta ili su prestale
  pušiti zadnjih 12 mj
• sve metode osim KHK
• KHK samo uz konzultaciju specijaliste

FSRH 2010
60
Kontracepcija u ostalim stanjima

• pušenje
• gt 35 godina puše gt 15 cigareta
• sve metode osim KHK
• žene koje prestale pušiti prije 12 mj smanjuju
  rizik za kardiovaslularna oboljenja za 50
• potrebno je 10 g za postizanje visine rizika kao
  nepušacice

FSRH 2010
61
Kontracepcija s pratecom medikacijom
FFPRHC Guidance (April 2005) Drug interactions
with hormonal contraception
62
Kontracepcija s pratecom medikacijom
FFPRHC Guidance (April 2005) Drug interactions
with hormonal contraception
63
Kontracepcija s pratecom medikacijom
FFPRHC Guidance (April 2005) Drug interactions
with hormonal contraception
64
Kontracepcija s pratecom medikacijom
FFPRHC Guidance (April 2005) Drug interactions
with hormonal contraception
65
HVALA NA PAŽNJI !