Occlusions intestinales aigu

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Occlusions intestinales aiguës

• Dr Abdelkéfi M.S.

Cours IFSI Décembre 2007
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Introduction
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Introduction (1)

• Locclusion intestinale aiguë (OIA) est un
  syndrome définit par larrêt du transit
  intestinal normal.
• Cest une Urgence abdominale car elle engage
  souvent le pronostic vital.

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Introduction (2.)

• Elle nécessite toujours une hospitalisation en
  milieu chirurgical et conduit souvent à une
  indication opératoire avant la survenue des
  conséquences locales et générales de locclusion.

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Buts
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Buts (1)

• Reconnaître le syndrome occlusif.
• Cest le diagnostic positif

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Buts (2)

• Préciser son mécanisme dont dépendra le degré de
  lurgence.
• Réflexe ou mécanique ?

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Buts (3.)

• Préciser son siège et son étiologie.
• Traitement

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Physiopathologie
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Physiopathologie (1)

• Intestin est un organe creux, dynamique, qui
  comprend
• 6,5m dintestin grêle (jéjunum et iléon), dans la
  partie centrale, mobile.
• et 1,5m de colon, succession de segments mobiles
  et fixes. (schéma)

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(No Transcript)
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Physiopathologie (2)

• Contenu de lintestin
• Air
• Liquides de secrétions digestives
• Aliments
• Bactéries (colon)

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Physiopathologie (3)

• On distingue selon le siège de larrêt
• Occlusion Haute Duodénum et grêle
• Occlusion Basse colon et rectum.

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Physiopathologie (4)

• On distingue deux grands types
• Soit par un obstacle et on parle alors dune
  occlusion mécanique.
• Soit par une paralysie et on parle alors dune
  occlusion fonctionnelle.

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Physiopathologie (5)

• Occlusion mécanique par
• Strangulation bride, volvulus, invagination, où
  il existe une oblitération des vaisseaux
• Grande urgence chirurgicale !

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Physiopathologie (6)

• Occlusion mécanique par
• Obstruction liés à un obstacle pariétal (tumeur)
  ou à corps étranger migrant (calcul, bézoard)

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Physiopathologie (7)

• Occlusion fonctionnelle elle correspond à un
  iléus paralytique
• Foyer infectieux (appendicite ou péritonite)
  cest l Occlusion fébrile.
• Foyer inflammatoire (pancréatite aiguë)
• Sang (péritonéal ou retro-péritonéal)
• Douleur (colique néphrétique)

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Physiopathologie (8)

• Conséquences locales
• En amont de lobstacle, la paroi samincis
• Stase veineuse
• Circulation artérielle gênée
• Anoxie de la paroi intestinale Souffrance!!

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Physiopathologie (9)

• Cette souffrance donne
• Paralysie progressive de lintestin
• Fuite de liquide à lintérieur des anses
• Et à lextérieur des anses (péritoine,
  bactéries)

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Physiopathologie (10)
Paroi
Cavité péritonéale
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Physiopathologie (11.)

• Conséquences générales
• Hémoconcentration (Ht ?) et donc une
  déshydratation
• Spoliation ionique Baisse K, Cl- et Na
• Passage des germes à travers la paroi et donner
  une péritonite progressive par diffusion voire
  par perforation.
• PRONOSTIC VITAL !

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Diagnostic
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• Le diagnostic sera établi après réunion
• Signes Fonctionnels (interrogatoire)
• Douleur
• Vomissements
• Arrêt des matières et des gaz
• Lexamen clinique
• Les explorations radiologiques

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Signes Fonctionnels
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Signes Fonctionnels (1)

• Douleur
• Début ?
• Siège ? Et localisation initiale
• Intensité
• Type (coliques violentes lutte)
• Mode évolutif (Intenses vs
  Endolorissement diffus!! Attention à la nécrose!)

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Signes Fonctionnels (2)

• Vomissements
• Réflexes au début face à lintensité de la
  douleur.
• Puis mécaniques, répétés et ont un caractère
  modifié avec le temps
• Dabord alimentaires
• Puis bilieux
• Puis fécaloïdes.
• Aggravent la déshydratation.
• Dautant plus précoces que lobstacle est haut

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Signes Fonctionnels (3.)

• Arrêt des matières et des gaz
• Maître symptôme, le plus constant
• Inquiète toujours le malade
• Larrêt des gaz est plus fiable, il est
  nécessaire et suffisant.
• Larrêt des matières lest moins, car il peut
  être masqué par la vidange du segment intestinal
  distal!!

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Lexamen clinique
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Lexamen clinique (1)

• Inspection
• Météorisme (ballonnement) siége, mobilité,
  importance.
• Recherche dune cicatrice

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Lexamen clinique (2)

• Percussion
• Tympanisme signe la présence de gaz en amont
  de lobstacle.
• Parois, matité des flancs (épanchement liquidien)

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Lexamen clinique (3)

• Palpation
• Apprécier sa souplesse (élastique et tendu)
• MAIS on peut retrouver
• Une sensibilité
• Une défense localisée ou diffuse (Souffrance)
• Voire une contracture
• Examen attentif des orifices herniaires

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Lexamen clinique (4)

• Auscultation
• Borborygmes traduisant le péristaltisme en amont
  de lobstacle.
• VS
• Silence intestinal traduisant une paralysie
  (attention si forme évoluée!)

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Lexamen clinique (5)

• Touchers pelviens
• TR souvent négligé mais souvent révélateur et
  peu coûteux
• Fécalome
• Tumeur du rectum
• Tumeur sigmoïdienne prolabée

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Lexamen clinique (6.)

• Signes généraux absents au départ mais plus
  tard, ils permettent dapprécier le
  retentissement général de locclusion
• Pouls
• Température
• Tension artérielle
• La diurèse (quantifier les urines!!!)

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Les explorations radiologiques
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Les explorations radiologiques

1. La radiographie de labdomen sans préparation
   (ASP)
2. LAVEMENT AUX HYDROSOLUBLES
3. ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
4. SCANNER (TDM)

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La radiographie de labdomen sans
préparation(ASP)
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ASP (1)

• Examen clé
• Facile à réaliser
• Peu coûteux
• Tend à être supplanté par le scanner

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ASP (2)

• Quels clichés demander ?
• ASP face incidence debout et couché
• Centré sur les coupoles
• ASP rayons horizontaux, le malade étant couché
  sur le coté (Létat général limpose)

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ASP (3)

• Image type est limage hydroaérique (le liquide
  est surmonté par de lair)
• On appréciera
• Forme
• Taille
• Nombre
• Répartition

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(No Transcript)
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ASP (4)

• Cet examen apporte souvent une aide au diagnostic
  de locclusion en précisant le type et le siège
  de locclusion.

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ASP (5)

• Sur le colon, les NHA sont
• Périphériques
• Plus hauts que larges
• Avec des haustrations

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Occlusion colique
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ASP (6)

• Sur le grêle, les NHA sont
• Centraux
• Plus nombreux
• Plus larges que hauts
• Avec des valvules conniventes

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ASP (7)

• GRELE
• Centrale
• Nombreuses
• Plus larges que hautes
• Peu volumineuses
• Variables
• Valvules conniventes
• Parois fines

• COLON
• Périphérique
• Peu nombreuses
• Plus hautes que larges
• Volumineuse (volvulus)
• Immobiles
• Haustrations
• Parois épaisses

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ASP (8.)

• La répartition des NHA est en faveur dune
  occlusion
• Fonctionnelle si elle est diffuse
• Organique du grêle si elle est orientée vers un
  quadrant de labdomen (en fosse iliaque droite en
  cas dappendicite)

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Lavement aux hydrosolubles
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Lavement aux hydrosolubles

• Il peut préciser le siége et la cause de
  locclusion
• En cas de doute sur occlusion colique proximale
  et grêle distal
• En cas docclusion colique pour déterminer le
  niveau

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(No Transcript)
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Image caractéristique dune tumeur du colon gauche
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Échographie

• Peu ou pas de place
• Gênée par lair et la distension
• Néo Suspecté ?

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Scanner (TDM)
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Scanner (1)

• Examen de référence
• Aide incontestée au diagnostic étiologique
• Disponible
• Réalisation rapide (Nouvelle génération)
• Mais nécessité dopacification à liode pour être
  plus performant

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Scanner (2)

• Occlusion du colon (cause)
• Doute sur le mécanisme (mécanique / fonctionnel)
  (Si clinique et ASP insuffisants)
• Doute sur le diagnostic multi-opérés, carcinose
  
• Occlusion fébrile (masse, abcès, sigmoïdite,
  vésicule)
• Grêle atypique niveaux, retentissement paroi,
  cause)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Coloscopie

• Plus tôt une recto-sigmoïdoscopie
• Si pas de scanner et en labsence de contexte
  fébrile
• Obstacle colique bas (néoplasique )

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(No Transcript)
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Diagnostic de mécanisme
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Diagnostic de mécanisme (1)

• 1 Occlusion Fonctionnelles
• Clinique
• Occlusion sans obstacle
• Douleurs peu importantes
• Arrêt incomplet des M.G.
• OU
• Arrêt complet transitoire des M.G.
• Météorisme diffus, sans péristaltisme, silence à
  lauscultation

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Diagnostic de mécanisme (2)

• 1 Occlusion Fonctionnelles
• RADIO
• Images H.A. sur le grêle et le colon
• Bulles peu volumineuses
• Niveaux liquides peu ou pas, siège variable
• CAUSES chirurgicales ou médicales

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Diagnostic de mécanisme (3)

• 2 Occlusions mécaniques
• A Occlusion par obstruction
• Urgence CANCER COLIQUE
• B Occlusion par strangulation
• Urgence Occlusion risque de nécrose
  intestinale gangrène !
• perforation, péritonite

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Diagnostic de mécanisme (4)

• A OCCLUSIONS PAR OBSTRUCTION
• CLINIQUE
• -début progressif
• -douleurs moins violentes par crises
  paroxystiques nettes
• -vomissements moins abondants
• -pas détat de choc précoce, pas de fièvre
• -péristaltisme constant
• -météorisme diffus
• -auscultation borborygmes aigus pendant les
  crises

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Diagnostic de mécanisme (5)

• A OCCLUSIONS PAR OBSTRUCTION
• RADIOLOGIE
• -niveaux nombreux régulièrement étagés
• -persistance des plis muqueux sur le grêle ou
  des haustrations sur le colon
• -parfois visualisation de lobstacle au lavement
  baryté

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Diagnostic de mécanisme (6)

• B OCCLUSIONS PAR STRANGULATION
• CLINIQUE
• -début brutal
• -douleurs vives, permanentes
• -pas de péristaltisme
• -vomissements abondants (sauf strangulation
  basse)
• -état de choc précoce et sévère
• -météorisme asymétrique, immobile, tympanique et
  douloureux
• -parfois défense vraie
• -auscultation silence complet et permanent

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Diagnostic de mécanisme (7.)

• B OCCLUSIONS PAR STRANGULATION
• RADIOLOGIE
• ASP images caricaturales sur le colon une
  énorme clarté gazeuse et unique
• LB aspect spiralé

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Volvulus du colon pelvien
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Volvulus du colon droit
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Diagnostic étiologique
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Étiologies (1)

• Occlusions du grêle par
• Strangulation
• Obstruction
• Occlusions colique
• Obstruction
• Strangulation

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Étiologies (2)

• Occlusions du grêle par strangulation
• Volvulus sur bride.
• Hernie / éventration étranglée.
• Invagination intestinale.

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Occlusions du grêle par strangulation
Bride
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Occlusions du grêle par strangulation
Hernie étranglée
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Occlusions du grêle par strangulation
Hernie inguinale étranglée
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Hernie ombilicale étranglée
Occlusions du grêle par strangulation
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Occlusions du grêle par strangulation
Éventration étranglée
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Occlusions du grêle par strangulation
Invagination intestinale
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Occlusions du grêle par strangulation
SCANNER
ECHOGRAPHIE
Invagination intestinale
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Étiologies (3)

• Occlusions du grêle par obstruction
• Iléus Biliaire (aérobilie )
• Bézoard
• Tumeurs du grêle.

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Occlusions du grêle par obstruction
Aérobilie
Calcul

• Liléus biliaire

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Occlusions du grêle par obstruction

• Bézoard

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Occlusions du grêle par obstruction
Tumeur du grêle
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Étiologies (4)

• Occlusions coliques par obstruction
• Sténoses néoplasiques (lavements /-
  endoscopie) et actuellement le scanner.

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Occlusions coliques par obstruction
88
(No Transcript)
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Étiologies (5)

• Occlusions coliques par strangulation
• Volvulus du colon pelvien (anse sigmoïde longue
  et non fixée, le météorisme est asymétrique). Le
  diagnostic à lASP est caractéristique.
• Volvulus du caecum.(signes docclusion du grêle)

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Occlusions coliques par strangulation
Volvulus du colon sigmoïde
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Etiologies (6)

• Occlusions inflammatoires
• Tout processus infectieux ou inflammatoire
  intrapériotnéal localisé ou généralisé
  (péritonite) peut entraîner un arrêt du transit.
• On y trouve les occlusions fébriles (URGENCE )

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Étiologies (7.)

• Les occlusions fébriles
• Appendicite
• Sigmoïdite
• Cholécystite
• Abcès péri-néoplasiques
• Maladies inflammatoires digestives (Crohn)

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Traitement
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Traitement (1)

• Le traitement de locclusion aiguë mécanique est
  presque toujours chirurgical
• Parfois endoscopique (coloscopie courte et mise
  en place dune sonde en cas de volvulus, stent)
• Rarement radiologique (lavement IIA du
  nourrisson, stent)
• Nécessité dune équipe de réanimation
  médico-chirurgicale.

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Traitement (2)

• Le temps du traitement médical préalable comprend
  
• Aspiration gastrique ( Aspect quantité
  fonctionnalité)
• Réanimation pour obtenir un remplissage correcte
  (compensation de laspiration)
• Ce temps est dautant plus court que la vitalité
  de lintestin est menacée

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Traitement (3)

• Le traitement chirurgical doit toujours
• Lever lobstacle
• Enlever les segments nécrosés ou douteux
• Rétablir la continuité dans un second temps
  (presque toujours pour le colon) ou pendant
  lintervention si les conditions locales et/ou
  générales le permettent.

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La résection simpose (avec ou sans
rétablissement)
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Cancer du colon sigmoïde en occlusion
Colostomie de proche amont (laissant la tumeur
en place)
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Cancer du colon sigmoïde en occlusion
Intervention de Hartmann
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Cancer du colon sigmoïde en occlusion
Intervention de Bouilly Volkman
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Merci