OCCLUSION INTESTINALE AIGUE LES CL

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OCCLUSION INTESTINALE AIGUELES CLÉS DU
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE ET ÉTIOLOGIQUE

• N.Mekki, S.Felah, R.Ben Khélifa, M.Maarouf,
  S.Jarboui, A.Zoghlami, L.Rezgui Marhoul
• Service de Radiologie et de Chirurgie
  Générale. Centre de Traumatologie et des Grands
  Brulés de Ben Arous

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Introduction

• Pathologie fréquente 10 des douleurs
  abdominales aiguës de l'adulte.
• Les occlusions grêles sont 3 à 4 fois plus
  fréquentes que les occlusions coliques.
• Les occlusions sur bride sont les plus fréquentes
  et concerneraient 5 des patients laparotomisés.
• Le scanner vient au premier plan avec intérêt de
  la reformation multi planaire.

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Introduction

• Il faut répondre par le scanner à 4 questions
• Occlusion mécanique ou fonctionnelle
• Grêle ou colique
• Niveau de lobstacle zone de transition
  intestin plat/dilaté cause de locclusion
• Signes de souffrance ischémique intestinale

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1)Diagnostic positif
Occlusion du grêle

• Distension localisée ou plus diffuse dun segment
  digestif
• Présence danses dilatées
• gt 25 mm de diamètre pour le grêle
• gt 50 mm pour le côlon
• ceci est associé à des anses digestives collabées
  ou dapparence normale

Occlusion colique
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2)Diagnostic topographique

• Repose sur lanalyse précise de létat de
  distension des segments digestifs identifiables.
• occlusion du
  grêle ou colique
• On propose d'analyser avec soin le cadre colique
  de façon systématique et rétrograde en partant du
  rectum jusqu'au caecum et de saider avec la
  reformation multiplanaire.

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3) Diagnostic étiologique

• Le scanner devra identifier avec précision la
  zone transitionnelle.
• Mécanisme
• Strangulation
• Entraine loblitération des vaisseaux
• La vitalité de lintestin est menacée
• Obstruction par
• Tumeur
• Corps étranger intra luminal
• Compression extrinsèque

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Occlusion du grêle

• Le scanner permet de rechercher la zone de
  transition localisée par la présence du signe de
  Fecès
• Signe de Fecès ou feces sign
• Cest la présence de bulles de gaz associées à du
  matériel dense au sein dune anse grêle dilatée
  dû au ralentissement du transit avec digestion
  incomplète et pullulation microbienne
• Signe obligatoirement la présence dune occlusion
  du grêle
• Cest un signe fréquent, précoce, corrélé au
  risque dischémie signal dalarme !!

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Feces sign
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Occlusion du grêle- Etiologies

• Obstruction
• Causes intra luminales
• Bézoard, corps étranger
• Iléus biliaire
• Ascaris
• Causes pariétales
• Tumeur
• Sténose post radique
• Entérite de crhon
• Hématome de la paroi

• Strangulation
• Invagination
• Volvulus
• Hernies externes ou internes
• Causes extra luminales
• Brides, adhérences
• Carcinose péritonéale

• En Post chirurgical
• Collecion
• Iléus
• Péritonite
• Bride précoce
• Hernie acquise

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Occlusions du grêle par obstruction

• Iléus biliaire fistule cholecysto-duodenale
• avec pneumobilie, présence dun Gros calcul ou
  plusieurs qui migrent dans lintestin

Iléus biliaire avec lithiase enclavée dans une
anse

• Bézoard
• Fibres végétales (gastrectomies)
• Cheveux
• Tumeurs du grêle 3 des tumeurs
• du tube digestif ADK, carcinoide.

Aérobilie
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Occlusions du grêle par strangulation

• Les occlusions sur brides et adhérences
  péritonéales sont les plus fréquentes.
• Notion de chirurgie abdominale antérieure.
• TDM aspect de transition brutale du calibre des
  anses sans obstacle visible

• Les adhérences multiples sont évoquées devant
• des distensions multiples de courts segments du
  grêle
• un aspect suspendu des anses à la paroi

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Occlusions du grêle par strangulation
Hernie crurale

• Hernie étranglée aspect dune anse intestinale
  incarcérée dans un orifice herniaire inguinal,
  crural, ombilical, de la ligne blanche(spiegel..),
  orifice interne
• létude des orifices herniaires (régions
  inguino-crurales et trous obturateurs) et
  incisionnels (incision de mini-laparotomie...)
  est systématique !

Anses afférente dilatée et lanse efférente plate
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Hernie de la ligne blanche
Coupe sagittale
Coupe axiale
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Occlusions du grêle par strangulation

• Invagination intestinale aigue (I I A)
  Télescopage dun segment intestinal et de son
  méso dans le segment intestinal adjacent
• masse tissulaire correspondant à lanse invaginée
  accompagnée dune image en croissant excentrée de
  densité graisseuse correspondant au mésentère. Le
  corps de linvagination se présente sous forme de
  multiples anneaux concentriques hypo ou
  hyperdenses
• Nourrisson spontanée
• Adulte sur lésion organique que le scanner
  permet parfois didentifier

Coupe axiale Invagination iléo coecale
Coupe coronale Montre la cause de lIIA Lipome
du grêle
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Occlusions coliques

• Touchent le plus souvent des patients âgés de
  plus de 60 ans
• Le sigmoïde est le site le plus fréquent
• 70 sont dus aux cancers
• Étudier les angles coliques et le sigmoïde en
  coupes de 5 mm.

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Occlusion colique-Etiologies

• Obstruction
• Cancer du colon
• Sigmoïdite diverticulaire
• Endométriose
• Fécalome

• Strangulation
• Volvulus du caecum ou du sigmoïde
• Invagination

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Occlusion colique par obstruction

• Cancer
• sténose courte avec épaississement pariétal
  tissulaire irrigulièr sans remaniement majeur de
  la graisse péri colique.
• Le scanner permet dapprécier la dilatation
  sus-lésionnelle et le risque de perforation
  diastatique caecale
• Tumeur ADK, lymphome, métastase..

Occlusion colique sur ADK du sigmoïde
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Occlusion colique par obstruction

• Occlusions sur sigmoïdite diverticulaire 7
  des occlusions
• Diagnostic évoqué devant une infiltration
  inflammatoire péri colique importante associée ou
  non à la présence de diverticules.
• Diagnostic différentiel sténose tumorale
  infectée et diverticulite pseudo-tumorale,
  celle-ci sera évoquée devant une sténose étendue
  en longueur et des remaniements péri-coliques
  importants, le contrôle fibroscopique à distance
  fera la différence.

Anse à paroi épaissie accolée à un abcès
compliquant une péridiverticulite sigmoïdienne.
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Occlusion colique par strangulation

• Volvulus Diagnostic fait sur l ASP dans 70
  des cas
• Le scanner montre
• une importante distension gazeuse de lanse
  sigmoïdienne enserrant son méso et dont les deux
  jambages se rapprochent pour finir en  bec
  doiseau  au niveau du pelvis
• un signe du tourbillon ( whirl sign )
  enroulement de lanse autour des vaisseaux
  mésentériques. Ce signe est à rechercher dans les
  trois plans de lespace.
• un syndrome occlusif colique
• Le scanner permet lanalyse de la vitalité du
  segment volvulé

Distension colique avec 2 jambages de lanse
sigmoïde enserrant le méso sigmoïde
Whirl sign
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Occlusions fonctionnelles

• Le scanner est indiqué dans les cas difficiles a
  la recherche de la lésion responsable de
  locclusion réflexe (pancréatite aiguë,
  collection suppurée péritonéale ou
  rétro-péritonéale ).

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Occlusions fonctionnelles- Etiologies

• Occlusions purement réflexes
• laparotomie , traumatismes abdominal , hématome,
  crise de colique néphrétique, pancréatite,
  cholécystite, rétention aiguë d'urines, la
  torsion du kyste ovarien, hémopéritoines,
  hypoparathyroïdie, hypothyroïdie, sclérodermie...
  cause métabolique (hypokaliémie, hypocalcémie,
  acidose)
• Occlusions d'origine inflammatoire
• appendicite mésocoeliaque, sigmoïdite
  diverticulaire, pelvipéritonite d'origine
  annexielle ou utérine, infection aiguë d'un
  diverticule de Meckel ou cholécystite.

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Occlusions fonctionnelles- Etiologies

• Syndrome d'Ogilvie ou pseudo-obstruction colique
  aiguë

• colectasie aiguë sans obstacle, réversible,
  survenant sur un côlon antérieurement sain. De
  traitement essentiellement médical coloscopie de
  décompression
• facteurs favorisants chirurgie pelvienne et
  traumatismes , grossesse, césariennes,
  antidépresseurs, phénothiazines, opiacés.
• Une distension caecale spontanée au-delà de 12 cm
  doit faire craindre une ischémie locale et une
  perforation diastatique

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Occlusions fonctionnelles- Etiologies

• Occlusions par ischémie aiguë mésentérique ou
  thrombose veineuse
• Occlusions médicamenteuse antidépresseurs,
  neuroleptiques, analgésiques, opiacés, antiacides
  (sels d'aluminium), vagolytiques,
  anticonvulsivants, antiparkinsoniens, diurétiques
  et hypotenseurs.

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• Typhlite (syndrome iléocoecal)
• Il s'agit d'une atteinte inflammatoire et/ou
  ischémique iléo caecale rencontrée dans certaines
  circonstances particulières transplanté rénal,
  immunodéprimé, leucémique...
• pathogénie toxicité directe de la
  chimiothérapie au niveau de la région iléo coecale

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4) diagnostic de gravité

• Le scanner est le meilleur examen pour prédire de
  la souffrance intestinale.
• Locclusion devient un diagnostic extrêmement
  urgent lorsquil existe une strangulation avec
  souffrance ischémique de lanse concernée.
• Ceci se produit lorsquil sagit dune hernie
  étranglée, dun volvulus primitif ou en amont
  dune bride péritonéale, dune anse incarcérée
  dans une bride ou dune anse invaginée

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Signes TDM de souffrance ischémique

• Epaississement des parois des anses dilatées
• Rehaussement en cible ou en halo œdème sous
  muqueux
• Persistance du rehaussement, rehaussement retardé
• Pneumatisation pariétale

Pneumatose parietale
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Signes TDM de souffrance ischémique

• Mésentère présentant des densités mal limitées
  avec des dilatations veineuses
• Épanchement intra péritonéal liquidien ou
  hémorragique
• Pneumopéritoine
• Lanse ischémique est pleine de liquide alors que
  les anses damont sont distendues par lair

Pneumopéritoine Épanchementl iquidien
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Conclusion

• Le scanner est le meilleur examen pour le
  diagnostic positif d'occlusion, pour le
  diagnostic de siège et de nature de l'obstacle.
• Il permet également de prédire le degré
  d'ischémie du segment digestif dans les
  obstructions totales