Anatomie tube digestif

1
Anatomie tube digestif
2
Anatomie grèle - colon

• Duodenum
• Bulbe, D1
• D2 papille majeure (Voie biliaire p, Wirsung)
• papille mineure (canal Santorini)
• D3, D4
• Angle de Treitz

3
Anatomie duodenum
Rapports projectifs organes de voisinage
4
(No Transcript)
5
Anatomie jejunum-ileon

• 3 à 5 mètres
• Jejunum 2/5
• Diamètre plus large
• Replis plus nombreux valvules conniventes ou
  valvules de Kerckring
• Ileon pas de limite précise avec jejunum
• 3/5
• Plus lisse, diamètre plus petit
• Valvule de Bauhin

6
Diverticule de Meckel

• 1
• Complications
• Hémorragie (surtout chez enfant) ectopie
  gastrique
• Diverticulite
• Invagination

7
Anatomie colon

• Caecum-appendice
• Colon ascendant fixé
• Angle droit ou hépatique
• Colon transverse mobile
• Angle gauche ou splénique
• Colon descendant
• Sigmoide mobile
• Rectum

8
Colon anatomie endoscopique
9
Mésentère
10
Vascularisation mésentérique (1)

• Figure 1. Vascularisation artérielle de
  lintestin grêle et du côlon ascendant.TC 
  tronc cœliaque  AHC  artère hépatique commune 
  ARB  arcade de Rio Branco  AMS  artère
  mésentérique supérieure  AAJJ  artères
  jéjunales  AAII  artères iléales  AABB 
  arcades bordantes  AIC  artère iléocolique 
  ACSD  artère colique supérieure droite

11
Vascularisation mésentérique (2)

• Figure 2. Vascularisation artérielle du
  côlon.AMS  artère mésentérique supérieure 
  AIC  artère iléocolique  ACSD  artère colique
  supérieure droite  ATC  artère colique
  transverse (arteria colica media)  AR  arcade
  de Riolan  AMI  artère mésentérique
  inférieure  ACSG  artère colique supérieure
  gauche  AD  arcade de Drummond  TAS  tronc
  des artères sigmoïdiennes  ARS  artère rectale
  supérieure.

12
Colite ischémique

• Symptomes
• Douleur abdominale
• Diarrhée
• Rectorragie

13
Colite ischémique

• Thumbprinting (empreinte de pouce)

14
Vascularisation veineuse
15
Le système porte
16
Anastomoses porto-cave
17
(No Transcript)
18
Physiologie motricité

• Activité électrique de base pas de contraction
• Complexe moteur migrant interdigestif 1X/90 min
  -? vidange périodique entre les repas
• Motricité post-prandiale contractions rapides
  et nombreuses sur de courte distance malaxage
  du bol alimentaire

19
Motricité contractions péristaltiques et non
péristaltiques
20
Physiologie de digestion et absorption
généralités

• Digestion transformation chimique des aliments
  en constituants absorbables
• Franchissement de la muqueuse
• Transfert
• Direction
• vers le sang veineux portal
• Vers les lymphatiques
• Mécanismes physico-chimiques
• Diffusion
• Transport actif
• Transport facilité

21
De la macro à la micro
22
Physiologie digestion principaux nutriments
23
Eau et électrolytes

• Env. 8 litres /24h rentrent dans le tube digestif
• 1.5 l deau ingérée
• 6.5 l de sécrétion (salives, suc gastrique, suc
  pancréatique, bile, sécrétion grèle)
• 1.5 l rentre dans le colon
• 0.15 l éliminé dans les selles
• Leau suit les gradients osmotiques
• Les électrolytes mécanismes complexes

24
Hydrates de carbones

• Ingérés sous forme de polymères de sucres
  amidon, cellulose
• Lamidon est transformé en disaccharides par
  lamylase salivaire et lamylase pancréatique
• Les disaccharides sont métabolisés par les
  disaccharidases du glycocalyx (surface cellules
  intestinales)
• 10 non absorbés fermentés par bactéries
  coliques

25
Hydrates de carbones (suite)

• Maltose glucose-glucose (1-4) maltase
• Tréhalose glucose-glucose (autre liaison
  chimique 1-1) Tréhalase
• Sucrose Glucose-fructose sucrase
• Lactose galactose-glucose Lactase
• Glucose et galactose mécanisme actif
• Fructose diffusion

26
Digestion et absorption des protéines

• Estomac
• Lacide libère les protéines
• La pepsine hydrolyse en polypeptides
• Suc pancréatique protéases activées dans le
  duodenum par entérokinases
• Trypsinogène
• Chymotrypsinogène
• Carboxypeptidase
• Enzymes entérocytaires
• Aminopeptidases (glycocalyx)
• Dipeptidases (intracellulaires)

27
Digestion et absorption des protides
28
Digestion et absorption des lipides

• Principale graisse triglycérides
• Insoluble dans leau
• Emulsifiés par sels biliaires
• La lipase pancréatique (colipase) agit à
  linterface huile-eau
• Transforme TG en monoglycéride 2 ac gras
• Ceux-ci traversent la cellule intestinale par
  diffusion
• Sont ré-esthérifiés puis formation de
  chylomicrons excrétés dans les lymphatiques

29
Digestion et absorption des lipides
30
Cycle entero-hépatique des sels biliaires

• Sécrétés par le foie dans la bile
• Emulsifient les graisses
• Ne sont pas absorbés avec les graisses
• Réabsorbés iléon terminal deux cycles/repas
• 5 perte colon (laxatif)
• ? diarrhée sur résection iléon terminal

31
Physiologie colon
32
Absorption qqs points

• Vit liposolubles A, D, E ,K
• Le Fer est surtout absorbé dans le
  duodeno-jejunum (cfr maladie coeliaque)
• Vit B12 absorbée iléon terminal

33
Sémiologie des affections du grèle et du colon (1)

• Douleur, ballonnement
• Épigastre oriente estomac, duodénum, biliaire
  pancréatique
• Médiane grèle, colon
• FID appendice, iléon, colon droit, urinaire,
  gynéco
• FIG sigmoide, urinaire, gynéco
• Syndrome de Koenig évoque une sténose grèle ou
  colique
• Crampes, reptation intestinale visible ou
  palpable
• Levées par borborygmes

34
Sémiologie des affections du grèle et du colon (2)

• Occlusion intestinale
• Arrêt des matières et des gaz
• Distension abdominale (dautant que distale)
• Douleur au début, bruits métalliques
• Vomissements alimentaires puis fécaloides
• Causes docclusion
• Hernie
• Adhérences
• Volvulus
• Tumeurs endo ou extra
• Sténoses inflammatoires
• Invagination
• Corps étranger

35
Sémiologie des affections du grèle et du colon (3)

• Diarrhées causes multiples
• Aigues
• Chroniques
• Constipation
• Hémorragie
• Si hématémèse doffice hémorragie haute
  (au-dessus de langle de Treitz)
• Si pas dhématémèse
• Melena plutot digestif haut ou colon droit
• Sang rouge et chute de TA haut et important
• Sang rouge sans répercussion TA plutôt colon
  gauche

36
Causes dhémorragie digestives basses
(rectorragie, hémochésie)

• Exclure une origine haute gastroscopie
• Diverticulose (indolore)
• Colite infectieuse
• Colite ischémique (age, douleur)
• Tumeur rarement hémorragie grave
• Polype rarement importante, sauf parfois si
  torsion et nécrose dun polype pédiculé
• Chute eschare
• Post ligature élastique hémorroidaire ! Parfois
  sévère sur artériole ? anamnèse, anuscopie
• Post polypectomie jusquà 10 jors après
• Traumatique canule de lavement
• Colite inflammatoire Rectocolite gt Crohn
• Hémorroïdes (indolore) et fissure (douleur)
• Angiodysplasie

37
Explorations fonctionnelles grèle

• Biologie
• Fer, ferritine
• Cholestérol
• Albumine
• Calcium, vit d, PTT (INR) par carence en Vit K
• Analyse de selles
• Bactério, GB, sang
• Graisses fécales (graisses de 24 h ou stéatocrite
  acide)

38
Explorations fonctionnelles grèle

• Breath Test lactose, lactulose
• Peu ou pas utilisés
• Test au xylose
• Quantification de la sécrétion pancréatique
• Test Schilling (Vit b12)
• Test cholylglycine

39
Exploration anatomique grèle et colon

• Grèle
• Transit grèle baryté
• Entéroscanner, enteroIRM
• Entéroscopie (double ou simple ballon)
• Videocapsule
• Isotope (technetium pour Meckel, GR marqués)
• Colon
• Colonoscopie
• Colono CT ou colonoscopie virtuelle
• Lavement baryté simple ou double contraste

40
Video-capsule

• Principale indication anémie ferriprive
  dorigine indéterminée

41
Colonoscopie virtuelle (colo CT)
42
Maladie cœliaque

• Lésions et altérations fonctionnelles du grèle
  liée à une intolérance au gluten (gliadine)
• Gluten constituant des principales céréales
• Blé, seigle, orge, (avoine)
• Pathogénie réaction immunitaire, favorisée par
  un terrain génétique
• Conséquence destruction des villosités
  intestinale (gradient duodeno jejunum)

43
Interaction of Gluten with Environmental, Immune,
and Genetic Factors in Celiac Disease
Green P and Cellier C. N Engl J Med
20073571731-1743
44
Maladie cœliaque symptômes

• Enfants
• Cassure courbe poids
• Diarrhée
• Apathie
• Carence
• Adultes symptômes plus frustre ou absents
• Carence en fer avec ou sans anémie
• Dyspepsie, flattulences
• Diarrhée
• Ostéopénie

45
Maladie cœliaque

• Biopsies duodeno-jejunales
• Anticorps anti gliadine ou transglutaminase
• Réponse au régime sans gluten
• Correction histologique
• Régression ou disparition des auto AC

46
Maladie cœliaque

• Complications
• Lymphome du grèle
• Autres cancers
• Traitement régime sans gluten (à vie)

47
Adenome duodenal
Lipome duodenal
48
Entéro-colites infectieuses Dr., jai une
 gastro 
Agents That Commonly Cause Acute Gastrointestinal
Illness
Musher D and Musher B. N Engl J Med
20043512417-2427
49
Entéro-colites infectieuses

• Symptômes intensité variable
• Douleur abdominales, crampes
• Diarrhée, vomissements
• Signes généraux fièvre, myalgies,
  déshydratation, troubles ioniques

50
Entéro-colites infectieuses

• Mécanismes
• Soit intoxication par une toxine avalée (staph
  dor, bacillus cereus, vibrio para-haemolyticus)
  ou produite dans intestin (cholera, E coli)
• Soit germes invasif dans la paroi intestinale
  shigella, campylobacter jejuni, clostridium
  difficile avec production de toxine cytotoxique
• Soit germes pénétrant vers ggl lymphatiques et
  pouvant donner septicémie salmonella, Yersinia
  enterocolytica

51
Entérocolites infectieuses
CMV
salmonella
campylobacter
Colite pseudomembraneuse
52
Colite pseudomembraneuse

• Clostidium difficile
• Transmission par spores
• Se développe à la faveur dune antibiothérapie
• R/ Metronidazole ou Vancomycine (orale)
• Rechute fréquente

53
Maladie de Crohn

• Épidémiologie
• Incidence 6 cas pour 100 000 personnes
• Prévalence environ 140 pour 100 000. Touche
  préférentiellement les adolescents et adultes
  jeunes. On estime à 60 000 le nombre de patients
  touchés en France en 2005.
• Hypothèse pathogénique
• un facteur déclenchant environnemental (bactérie
  ?)
• survenue d'une cascade inflammatoire non
  contrôlée
• Favorisée par un terrain génétique polygénique
  au moins 32 facteurs de risque génétiques
  (plusieurs gènes potentiellement responsables ont
  eté identifiés notamment NOD2 (CARD15)
• Rôle défavorable du tabac, des AINS

54
Maladie de Crohn

• Symptômes
• Diarrhée chronique (plusieurs semaines à
  plusieurs mois), surtout hydrique et accompagnée
  fréquemment de douleurs abdominales.
• souvent une perte de poids (par malabsorption).
• Fièvre
• La fatigue
• Il peut exister des manifestations
  extra-intestinales, principalement
  ostéo-articulaires mais aussi hépato-biliaires,
  oculaires ou cutanées.
• indice d'activité pour savoir si la maladie est
  en poussée ou non, lindice e BEST(CDAI pour les
  anglo-saxons). Si ce dernier est inférieur à 150,
  le patient est considéré être en rémission

55
Maladie de Crohn diagnostic

• Endoscopie
• Lésions discontinues, pouvant toucher tout le TD,
  principalement iléon t, colon droit, anus
• Érosions aphtoides, ulcération serpigineuse
• Sténose
• Pseudo-polypes
• Biopsies granulomes (30 )
• Radiologie transit grèle baryté
• Scanner (fistules, abcès), lipodystrophie
  mésentère
• Video-capsule

56
Crohn
Lésion aphtoide
Atteinte valvulaire
ulcère
Recidive anastomotique
Ulcères serpigineux
Atteinte caecale focale Contraste avec muq nl
57
Maladie de Crohn complications

• Sténose ? pullulation microbienne grèle
  (diarrhée, malabsorption)
• Fistules
• Abcès
• Colon toxique si poussée sévère
• Cancer

Fistule sur crohn
58
Crohn complications
Sténose
Abcès pelvien
59
Maladie de Crohn traitement

• Poussée
• Poussée légère 5 ASA (Pentasa, Colitofalk,
  Mesalazine, Salazopyrine)
• Poussée modérée Corticoides /- antibiotiques
  /- parentérale
• Budésonide (Entocort, Budenofalk)
• Très sévère (coticodépendante ou résistante,
  fistules) Infliximab (Remicade), Adalimumab
  (Humira)
• Maintenance
• (5 ASA)
• Imunosuppresseurs Imuran, Methotrexate
• Infliximab (Remicade) , Adalimumab (Humira)
  anti TNF
• Sténoses cicatricielles dilatation endoscopique
• Chirurgie sadresse aux complications (sténose,
  abcès). Ne guérit pas la maladie

60
Colite ulcéreuse

• La rectocolite hémorragique (RCH) ou colite
  ulcéreuse est une maladie inflammatoire chronique
  intestinale(MICI) qui affecte l'extrémité distale
  du tube digestif, cest-à-dire le côlon et le
  rectum(qui est toujours touché). Son étiologie
  est inconnue, bien qu'une composante génétique
  soit probable.
• Son diagnostic repose essentiellement sur la
  coloscopie et un certain nombre d'examens
  complémentaires.
• Tout comme la maladie de Crohn, elle peut
  s'accompagner de manifestations
  extra-intestinales (articulaires, cutanées,
  oculaires...).

61
RCUH colite ulcéreuse

• Symptômes par poussées
• diarrhée sanglante (plusieurs semaines à
  plusieurs mois), douloureuse
• glaires mélangées ou non aux selles,
• brulures rectales, de coliques expulsives,
• faux besoins.
• manifestations extra-intestinales principalement
• osteo-articulaires
• mais aussi hépato-biliaires,
• oculaires ou cutanées.
• La fatigue est un symptôme classique, présent
  même en dehors des poussées.

62
RCUH colite ulcéreuse

• Causes
• encore en grande partie inconnues.
• prédisposition génétique (plusieurs gènes
  identifiés)
• un facteur déclenchant environnemental
  (bactérie ?)
• l'arrêt du tabagisme
• survenue d'une cascade inflammatoire non
  contrôlée.
• 42 des femmes ont une poussée de la maladie
  pendant leur grossesse.
• maladie multifactorielle au même titre que la
  maladie de Crohn

63
RCUH colite ulcéreuse

• Diagnostique
• Coloscopie
• Biopsies
• Complications
• À court terme colectasie (dilatation toxique du
  colon) ou une colite aiguë grave (poussée très
  sévère d'emblée).
• Risques à long terme
• Il existe, après 10 à 15 ans d'évolution, une
  majoration du risque de cancer colorectal Ce
  risque est surtout important en cas d'atteinte
  étendue et nécessite une surveillance régulière
  par coloscopie

64
RCUH colite ulcéreuse

• Traitement médical
• Poussée aigue
• 5 ASA
• Corticoides
• Cyclosporine ou Remicade si sévère
• Maintenance
• 5 ASA efficace, exerce aussi un effet préventif
  cancer
• Remicade
• Chirurgie colectomie totale, anastomose
  iléo-anale

65
RCUH colite ulcéreuse
Rectum proctite
Appendice enflammé Dans une RCUH
Colon cicatriciel
RCUH lésion sévère
66
Les colites microscopiques

• Diarrhée aqueuse chronique
• Sans perte de sang
• Affections de lage moyen
• Muqueuse colique macroscopiquement normale
• Diagnostic histologique
• Colite collagène
• Colite lymphocytaire

67
Normal colon

• Low (left) and high (right) power views of a
  biopsy of a normal colon. Low power reveals
  straight crypts and mild lamina propria
  mononuclear cell infiltration. High power shows
  the surface enterocytes with interspersed goblet
  cells (arrows). Courtesy of Robert Odze, MD

68
Collagenous colitis

• High power view of a colonic biopsy from a
  patient with collagenous colitis. There is a
  thickened subepithelial collagenous band (arrow)
  associated with increased mononuclear cell
  infiltration and epithelial degeneration.
  Courtesy of Robert Odze, MD.

69
Lymphocytic colitis

• Medium power view of a colonic biopsy from a
  patient with lymphocytic colitis shows
  intraepithelial and lamina propria lymphocytic
  infiltrate. Courtesy of Robert Odze, MD

70
Colites microscopiques pathogénie

• Inconnue
• Anomalie métabolisme du collagène ?
• Role toxines bactériennes ?
• Amélioration clin. et histo par cholestyramine
• Récidive à larret
• Cas associant Clostridium diff, Yersinia
• Médicaments

71
Colites microscopiques médicaments

• Haute probabilité
• Acarbose (Glucobay)
• Aspirine et AINS
• Lansoprazole
• Ranitidine
• Sertraline
• Ticlopidine

• Probabilté intermédiaire
• Carbamazepine
• Flutamide
• Paroxetine
• Simvastatine

72
Colites microscopiques clinique et histoire
naturelle

• Diarrhée non sanglante
• 4 à 9 selles/j dans 2/3 cas, nocturnes 27
• Jusquà 2 litres par jour
• Intermittente (85), parfois continue (13)
• Sex ratio Fem/hom 15 (CC), 2.7 (CL)
• Middle age, 50 ans (cas pédiatrique)
• Symptomes associés
• Perte poids 42
• Douleur abdominale 41
• Fatigue 24
• Arthralgies parfois
• Résolution spontanée 80 à 90

73
Colites microscopiques examens

• Biologie
• Normale le plus souvent
• Légère anémie possible
• Auto-AC aspécifiques dans 50 (FR, FAN, AC anti
  Mitoch, ANCA)
• Rechercher mal coeliaque si colite micro (AC anti
  gliadine et transglutaminase)
• Analyse de selles normales
• Biopsies coliques nécessaires
• Par colo totale (lésions Dr gt G)
• Biopsies sigmoide ratent le diagnostic 40

74
Colites microscopiques traitement

• Arret médicaments incriminables
• Loperamide (Imodium)
• Budesonide (Entocort)9 mg , six semaines
• 60 rémission en deux semaines
• 85 après 4 à 6 semaines
• 25 à 30 de rechutes
• Autres traitements
• 5 ASA
• Cholestyramine 4 g
• Metronidazole
• Bismuth
• Chirurgie ileostomie, colostomie (cas
  désespérés)
• Régime sans gluten si maladie coeliaque

75
Impact de lendoscopie haute et basse dans le
bilan dune diarrhée

• Endoscopie haute recherche de lésion duodénale
  macro ou micro
• Maladie coeliaque
• Biopsie pour recherche de lésion villositaires,
  de giardia
• Endoscopie basse
• Lésion macro inflammatoire ou tumorale
• Lésion micro colite microscopique

76
Cancer colo-rectal

• 2e cancer chez la femme
• 3e cancer chez lhomme
• 7000 nouveaux cas/an en Belgique
• 3e cause de décès par cancer
• tue 50 des patients

77
Cancer colon incidence
78
(No Transcript)
79

• Le cancer colorectal est curable si détecté à
  temps

• pour des lésions non invasives (ne dépassant pas
  la sous-muqueuse) la survie à 5 ans approche les
  90 pour les cancers du colon et 80 pour les
  cancers du rectum

80
DEPISTAGE cancer colo-rectal IMPACT

• PREVENTION
• Résection endoscopique des adénomes
• évite la survenue du cancer, incidence CCR
• DETECTION PRECOCE
• Diagnostic à un stade curable
• diminution mortalité

81
Groupe à risque moyen de CCR

• Toute personne de 50 ans et plus
• - asymptomatique - sans ATCD familiaux - sans
  ATCD personnels présente un risque cumulatif de
  cancer colorectal (CCR) de 3,5 avant lâge de
  75 ans (4 gt80ans)

82
Groupe à risque élevé de CCR apparentés au 1er
degré de patients atteints dun CCR

• Risque cumulatif 0 74 ans
• Population générale 3.5
• 2 parents CCR . 21
• 1 parent CCR lt 45 ans .. 13
• 1 parent CCR 45 60 ans . 8
• 1 parent CCR gt 60 ans .. 5
• Boutron. Gut , 1995 37 830-834.
• Benhamiche. J Med Screen , 2000 7 136-140.

83
Groupes à risque élevé de CCR

• Risque Risque
• relatif cumulatif
• Histoire pers d .. 2 - 3.6 ..
  18
• adénome ou CCR
• RCUH ou Crohn
• Pancolite 20 . 20 à
  30
• Colite G .. 3 . 10
  ? .

Ekbom A. , N Engl J Med, 1990 18 1228-1233.
84
Groupe à risque très élevé de CCR

• Transmission génétique SYNDROMES CANCERS
   familiaux 
• Syndrome de LYNCH ou HNPCC lt 5 des CCR
• Mutation des gènes impliqués dans la réparation
  des erreurs de replication de lADN
• Polypose Adénomateuse FamilialeHPC lt 1 des
  CCR
• Mutation dans le gène APC

85
CANCER COLORECTAL
86
STRATEGIE de dépistage du CCR

• GROUPE A RISQUE MOYEN stratégie en deux temps
• Recherche de sang occulte dans les selles
• Si positive, coloscopie totale
• GROUPE A RISQUE ELEVE ET TRES ELEVE
• SUIVI SPECIFIQUE SYSTEMATIQUE DE CES PATIENTS
• UNE RESPONSABILITE MEDICALE !

COLOSCOPIE
87
Dépistage du cancer colorectal par recherche de
saignement occulte dans les selles Test
Hemoccult

• Positivité de 1 à 2
• Sensibilité 50 pour la détection de cancer, et
  30 pour les adénomes
• Acceptable vu lhistoire naturelle des polypes si
  le test est répété à intervalles réguliers (tous
  les 2 ans)
• Risque de lésion si le test est positif (VPP)
  10 pour un cancer et 30 pour un adénome
• Cancer dintervalle souvent diagnostiqué à un
  stade plus précoce

88
Traitement cancer colo-rectalen ultra bref !

• Rectum
• Radiochimiothérapie pré-op
• Chirurgie TME (total meso-rectum résection),
  anastomose colo-anale
• Colon
• Chirurgie colectomie droite, transverse ou
  gauche, sigmoidectomie
• Chimio adjuvante si ganglions positifs
• Métastases hépatiques chimio, résection si
  possible

89
Types de colectomie
90
Types de colectomie
91
Polypes colon

• Type histologique (cfr cours Dr Jouret)
• Hyperplasique
• Adenome
• Tubulaire
• Villeux
• Tubulo-villeux
• Festonné
• Type macroscopique
• Pédiculé
• Sessile
• Plan

92
Polypes colon
Adenome tubulaire
Polype hyperplasique
Adenome tubulo-villeux
Adenome villeux rectal
93
Proctite radique

• Surtout post radiothérapie prostate
• Hémochésies, anémie ferriprive
• R/ APC (Argon)

94
Diverticulose colique

• Très fréquente, plus colon gauche que droit
• Le plus souvent asymptomatique
• Role favorisant probable du régime  occidental 
• Complications
• Hémorragie aigue
• Péri-diverticulite
• Simple douleur FIG, fièvre, syndrome
  inflammatoire
• Diagnostic scanner (pas dendoscopie)
• Traitement médical antibiotique. Chirurgie si
  récidive
• Abcédée, perforée chirurgie
• Sténose résiduelle

95
diverticulite
diverticulite
Abcès sur diverticulite
96
Angiodysplasie colon droit
Cause dhémorragie franche ou occulte Traitement
par coagulation bipolaire ou Argon (APC)
97
Les invités  surprise 
Ascaris sortant de la papille cause
dangiocholite et de pancréatite en pays
endémiques.
98
Enterobius vermicularis (oxyure)
99
endoscopie