Conduite

1
Conduite à tenir devant des vomissements chez
lenfant
IIA
PYLORE
RGO
2
2 GRANDS AXES

• Vomissements aigus, dits occasionnels
• Vomissements chroniques, dits habituels

3
Vomissements aigus

• Eliminer
• ou
• affirmer
• une
• urgence
• chirurgicale

4
Eléments dorientation du Dc étiologique

• Age
• Aspect des vomissements aliments, bile,sang,etc.
• Signes digestifs associés
• Ballonnement, transit
• Signes extra-digestifs
• Fièvre

5
1 Urgences chirurgicales

• Nné Occlusion néonatale
• Atrésie et obstructions duodénales
• Atrésies et sténoses du grêle
• Volvulus sur MC
• Iléus méconial (mucoviscidose)
• Atrésie colique
• Maladie de Hirschsprung

• Triade
• Vomissements
• Ballonnement
• Retard
• d émission
• du méconium

6
Atrésie duodénale

• Hydramnios
• Trisomie 21
• Vomissements verts
• immédiats,
• à ventre plat.
• Sonde naso-gastrique
• Double bulle

7
Atrésie du grêle classification
8
Volvulus sur mésentère commun

• Tous les âges
• Risque de nécrose étendue du grêle
• Vomissements verts
• Ballonnement
• Choc hémodynamique
• Urgence absolue

9
Ileus méconialImpaction dans liléon terminal
de méconium visqueuxMucoviscidose (10 )
10
1 Urgences chirurgicales

• Nourrisson
• Invagination intestinale aiguë
• Diagnostic échographique
• Traitement par lavement baryté ou
• Tt chirurgical en cas de non réduction ou de
  complication (signe de nécrose, saignement, choc,
  diagnostic tardif)
• Volvulus sur mésentère commun

11
1 Urgences chirurgicales

• Enfant
• Appendicite
• Péritonite
• Volvulus sur mésentère commun
• Hernie étranglée
• Occlusion sur bride

12
Vomissements aigus, occasionnels

• 2 Causes médicales
• A/ Infection de tout type
• Digestive (gastro-entérite aiguë)
• Extra-digestive
• . Méningite
• . Infection ORL (otite)
• . Infection urinaire
• . Infection respiratoire

13
Vomissements aigus, occasionnels

• 2 Causes médicales
• B/ Trouble métabolique
• Hyperammoniémie
• Insuffisance surrénale aiguë
• Intoxication médicamenteuse
• C/ Neurologiques
• Hémorragie méningée
• Hématome sous-dural aigu
• Traumatisme crânien

14
Vomissements chroniques ou habituels

• Rechercher un retentissement nutritionnel comme
  devant tout signe digestif chronique
• Ne pas se polariser sur le tube digestif
• Bien peser les indications de chaque exploration
• Savoir évoquer une cause non organique

15
Eléments dorientation du Dc étiologique (1)
Age de début

• Révélation néonatale
• IPLV, malformations, obstacles incomplets
• Maladies métaboliques
• Nourrisson
• IPLV, maladie coeliaque, RGO
• Enfant - adolescent
• RGO, UGD

16
Eléments dorientation du Dc étiologique (2)
Diététique

• Composition des repas
• Déroulement des repas
• Aliments ou nutriments incriminés
• PLV
• Gluten
• Autres aliments  allergènes .

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Eléments dorientation du Dc étiologique (3)
Sémiologie

• Vomissements aspect, horaire, faciles ou non,
  facteurs déclenchants,etc.
• Autres signes digestifs Douleurs, troubles du
  Transit, etc.
• Signes extradigestifs neurologiques,
  endocriniens, respiratoires, cutanés, etc.

18
Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives
• Causes fonctionnelles digestivesErreurs
  diététiques . quantitative par excès .
  qualitative lait de vache, excès de farine...
• Sténose du pylore
• IPLV, allergie alimentaire
• Reflux gastro-oesophagien
• Megaoesophage
• Ulcère et gastrite

19
Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives
• Causes fonctionnelles digestives
• Sténose du pylore
• IPLV, allergie alimentaire
• Reflux gastro-oesophagien
• Megaoesophage
• Ulcère et gastrite

20
La sténose du pylore

• Leiomyomatose bénigne du muscle pylorique.
• Terrain Garçon 8/10. 1er né 1/2. PDN
  normal.
• A terme. Caractère familial (hérédité
  polygénique).
• Clinique Les vomissements - début entre
  15 et 40 j - Alimentaires, jamais bilieux,
  souvent brutaux, explosifs, post prandiaux
  précoces puis tardifs. Les signes associés
  - constipation, - ictère à bilirubine
  libre - persistance de l'appétit
• Examen - clapotage à jeun - ondulations
  péristaltiques - olive pylorique

21

• Echographie
• - Hypertrophie de l'olive pylorique en
  longueur et en épaisseur
• Rareté des passages.
• - ASP rareté des gaz , distension gastrique
• TOGD -
• Floculation de la baryte dans la stase
• Dilatation gastrique
• - Défilé pylorique
• - Retentissement biologiqueAlcalose
  hypochlorémique et désydratation.

22
TRAITEMENT

• Après correction des troubles électrolytiques
• Pylorotomie extramuqueuse (Fredet).
• Réalimentation est rapide qq heures après.

23
Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives
• Causes fonctionnelles digestives
• Sténose du pylore
• IPLV, allergie alimentaire, maladie coeliaque
  (cf)
• Reflux gastro-oesophagien
• Megaoesophage
• Ulcère et gastrite

24
Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives
• Causes fonctionnelles digestives
• Sténose du pylore
• IPLV, allergie alimentaire
• Reflux gastro-oesophagien
• Megaoesophage
• Ulcère et gastrite

25
Physiopathologie du RGO
26
Signes cliniques de RGO (1)

• Signes digestifs
• Régurgitations, vomissements passifs,
  positionnels
• Douleurs pyrosis, agitation, pleurs, grimaces
• Hémorragie traces de sang, anémie ferriprive
• Dysphagie blocage alimentaire
• Signes généraux prise pondérale

27
Signes cliniques de RGO (2)

• Signes extra-digestifs
• Malaises du nourrisson évènement de survenue
  brutale
• Accès de cyanose ou de paleur
• Accès dhypo ou dhypertonie
• Apnée, désaturation
• Bradycardie
• MSN ?

28
Signes cliniques de RGO (3)

• Signes extra-digestifs
• Pathologie ORL et respiratoire chronique ou
  récurrente
• Rhinopharyngites, otites à répétition
• Laryngites à répétition
• Bronchites à répétition
• Pneumopathies ( droites)
• Asthme ( intriqué)
• Toux chronique

29
Mécanismes des signes extradigestifs
30
Diagnostic du RGO

• Cliniques
• Signes digestifs ( directs )
• Signes extradigestifs ( indirects )
• Examens Paracliniques
• A visée diagnostique directe montrer le RGO
• Examen de référence PHMétrie de 24H RGO acide
• TOGD, Echographie, Scintigraphie, Impédancemétrie
• A visée diagnostique indirecte montrer la
  conséquence ou la cause du RGO
• Endoscopie diagnostic doesophagite
• Manométrie troubles moteurs

31
PH METRIE OESOPHAGIENNE
32
Diagnostic positif du RGO 1 / Signes
"classiques", digestifs

• Pas d'examen complémentaire
• Peu sensibles TOGD, Scintigraphie
• ou peu spécifiques TOGD Echographie
• ou invasifs pour lexamen de référence PHMétrie.
• Problème diagnostic différentiel
• RGO maladie ou RGO symptôme ?
• Mise en route du TT et surveillance

33
Diagnostic positif du RGO

• 2 / Signes extradigestifs
• malaises du nourrisson
• et pathologie ORL ou respiratoire chronique
• Dc du RGO
• Lien de causalité
• Cause associée au RGO
• PHMétrie examen de référence

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Diagnostic positif du RGO Malaise

• Examen dans les conditions de survenue du malaise
  (avec ou sans TT)
• PHMétrie de 24H
• "Séquences" RGO-Apnée-Bradycardie
• Contrôle d'efficacité du TT (IPP)
• TOGD Recherche de RGO
• Arc vasculaire anormal. Fistule.
• Trouble de déglutition. Achalasie.

35
Diagnostic positif du RGO Signes respiratoires
chroniques

• PHMétrie de 24H
• Recherche d'un RGO nocturne avec longs épisodes
  (troubles de la clairance).
• TOGD
• Arc vasculaire anormal.
• Troubles de déglutition, fistule.
• Ne pas oublier les autres causes

36
2 ème étapeRechercher une oesophagite
Quelque soit le symptôme "d'entrée" et les
critères de diagnostic de RGO

• Quand faire une fibroscopie.
• 1 Chez un nourrisson
• Retentissement sur la courbe pondérale
• Douleurs
• Agitation, pleurs , grimaces, lors des renvois.
• Sd des pleurs incessants ???
• Saignement (trace de sang rouge ou brune).
• Malaise sévère.

37
2 ème étape Rechercher une oesophagite

• Quand faire une fibroscopie.
• 2 Chez un enfant
• Saignement (trace de sang rouge ou brune).
• Douleurs
• Epigastriques avec irradiations ascendantes
  rétrosternales. Brûlures, pyrosis.
• "Goût" dans la bouche, de sang, métallique.
• Dysphagie.
• Retentissement sur la courbe pondérale

38
Traitement du RGO position de sommeil
39
LAITS EPAISSIS

• 2 Types dépaississant
• Farine de Caroube (équivalent du Gumilk)
• Gallia AR
• Milupa AR
• Nutrilon AR
• Modilac expert AR (caroube amidon de maïs)
• Nutriben AR
• Amidon (maïs, riz, pomme de terre)
• Guigoz confort
• Nidal AR
• Modilac confort
• Enfamil AR
• Picot AR

AR ne signifie pas  caroube 
40
Traitement du RGO

• I Alginates, antiacides.
• II Prokinétiques
• Dompéridone, Métoclopramide
• Cisapride Plus en première intention (utilisé
  dans le RGO  compliqué  sous réserve de
  précautions)
• IIIA IPP ( AMM pédiatrique)
• Oesophagite peptique authentique (fibroscopie)
• Symptomes persistants sous TT (Malaise, PHMétrie
  sous TT)
• IIIB AntiH2 Ranitidine 10 mg /Kg/j
• Impossibilité de prise des IPP

41
Indications chirurgicales

• Oesophagite ulcérée
• Après acquisition de la marche
• Résistante au TT avant 18 mois
• Encéphalopathie
• Sténose peptique
• Atrésie de l'oesophage
• Endobrachyoesophage
• Signes extradigestifs non contrôlés
• Malaises, Pathologie respiratoire chronique
  (asthme, pneumopathie à répétition,
  bronchodysplasie)

42
Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives
• Causes fonctionnelles digestives
• Sténose du pylore
• IPLV, allergie alimentaire
• Reflux gastro-oesophagien
• Megaoesophage
• Ulcère et gastrite

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Megaoesophage ou achalasie

• Défaut de relaxation et hypertonie du SIO
• Formes précoces nourrisson Sd AAA
• Formes tardives enfants
• Vomissements alimentaires tardifs
• Blocage parfois paradoxal
• Troubles respiratoires
• Dc RX, manométrie
• TT Dilatation ou chirurgie

44
(No Transcript)
45
Vomissements habituels, chroniques

• Les causes digestives
• Causes fonctionnelles digestives
• Sténose du pylore
• IPLV, allergie alimentaire
• Reflux gastro-oesophagien
• Megaoesophage
• Ulcère et gastrite

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Ulcères et gastro-duodénites

• Prédominance masculine.
• Surtout après 7 ans.
• Sd douloureux vomissements ATCD familial.
• Hémorragie révélatrice, déclenchée /
  médicaments.
• Endoscopie Ulcère plus souvent duodénal.
  Antrite nodulaire.
• Etiologie Helicobacter pylori
• Biopsies antrales, Test à l'uréase, Culture
• Traitement Antisecrétoires TT étiologique
• Trithérapie Omeprazol 2 ATB
  Amoxycilline Clarithromycine

47
Vomissements habituels, chroniques Les causes
extradigestives

• a) Neurologiques Hématome sousdural.
• Tumeur cérébrale
• b) Endocriniennes Hyperplasie cong. surrénales
• Hypercalcémie (HyperparaT)
• c) Métaboliques Hyperammoniémie.
  Intolérance au fructose Galactosémie
  congénitale
• d) Rénales Néphropathies et
  Tubulopathies

48
Vomissements fonctionnels

• Psychogènes Vomissements simples, parfois
  déclenchés par l'introduction des doigts dans le
  pharynx. Traduisant des perturbations des
  relations mère-enfant
• Mérycisme régurgitations volontaires avec
  rumination et redéglutition, traduisant une
  pathologie psychiatrique sévère
• Vomissements acétonémiques évoluant par crises.
  Garçon à partir de 4 ans, anxieux, émotif,
  instable. Vomissements soudains du matin,
  abondants, avec cétonémie, cétonurie, parfois
  hypoglycémie.Traitement par des sucres rapides
  per os voire IV.