Vomissements, dysphagie et reflux gastro-oesophagien (nourrisson et enfant)

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Vomissements, dysphagie et reflux
gastro-oesophagien (nourrisson et enfant)
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Vomissements

• Définitions
• Régurgitations  simples rejets alimentaires
  post-prandiaux sans effort
• Vomissements  rejets par la bouche du contenu
  gastrique et /ou intestinal provoqués par la
  brusque contraction de la paroi de lestomac et
  des muscles abdominaux
• Mérycisme  régurgitation volontaire, avec
  rumination (psy)

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Vomissements (2)

• Nouveau né  incontinence du cardia est
  physiologique
• Les régurgitations alimentaires sont banales
  jusquà 9-12mois
• La survenue de vomissements alimentaires 
  parfois présence dun obstacle à la vidange
  gastrique et aussi témoin indirect dune
  affection plus générale (ex infectieuse)
• Vomissements bilieux  témoin dune occlusion
  aigué (prise en charge chir)

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Vomissements (3)

• Chez le nourrisson  pose 3 questions
• Sagit-il des régurgitations physiologiques des
  premiers mois ?
• Possible cause extra digestive ?
• Traduisent-ils un obstacle digestif ?Organique ?Fo
  nctionnel ?

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Clinique (1)

• Age de lenfant (les vomissements
  précocesocclusion néonatale par malformation du
  TD)
• Ancienneté des troubles, la fréquence de
  survenue, le caractère diurne ou nocturne
• La nature alimentaire lactée, hématique,
  glaireuse, bilieuse ou fécaloïde
• Les facteurs favorisants (changements de
  position, toux, agitation)

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Clinique (2)

• Signes daccompagnements   selles, fièvre
• Signes neuro( céphalées, prostration, convulsion,
  hypotonie)
• Recherche de tt médicamenteux récent

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Examen clinique Recherche de signes de mauvaise
tolérance (déshydratation) Examen abdominal,
examen neuro Examens complémentaires ASP Echo
abdominale
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Diagnostique étiologique (1)

• Vomissements de cause extra digestive
• ERREUR DIETETIQUE
• INTOXICATION
• INFECTION
• MASSE RETROPERITONEALE OU PELVIENNE COMPRESSIVE

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Diagnostique étiologique (2)

• Vomissements alimentaires
• RGO
• STENOSE DU PYLORE
• DYSKINESIE ANTRALE
• LA PLICATURE GASTRIQUE
• ULCERE

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Diagnostique étiologique (3)

• Vomissements bilieux
• Petit nourrisson
• - sténose duodénale, pancréas annulaire
• - mésentère commun, volvulus sur bride
• - veine porte pré duodénale, duplication
  duodénale ou iléale

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Diagnostique étiologique (4)

• Vomissements bilieux
• Grand nourrisson
• - IIA
• - Appendicite aigue
• - Occlusion sur bride

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STENOSE DU PYLORE
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Sténose du pylore
Hypertrophie concentrique de la musculeuse du
pylore
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Epidémiologie

• Fréquence 3/1000
• Sexe ratio M/F 4/1
• Déterminisme génétique
• Étiologie ?

Urgence médicale !
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Diagnostic clinique

• Garçon, 1 mois
• Vomissements
• alimentaires, postprandiaux, en jet
• Appétit conservé
• Examen clinique
• Palpation olive pylorique para ombilicale D
• Onde péristaltique à jour frisant
• Signes de déshydratation

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Examens complémentaires

• Échographie abdominale
• Examen de référence
• sensibilité 97, spécificité 100
• Godbole P Arch Dis Child 1996
• Épaisseur du pylore gt 4 mm ? sténose
• Transit baryté
• en cas de doute diagnostic
• Evaluation de la déshydratation
• Bilan sanguin et urinaire

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Transit baryté
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Traitement chirurgical

• Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted
• Voie historique sous costale droite
• Voie élective péri-ombilicale
• Chirurgie laparoscopique

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Olive pylorique
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Pylorotomie extra muqueuse
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Invagination intestinale aiguë
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Invagination intestinale
Passage dun segment intestinal daval dans le
segment damont
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Invagination intestinale aiguëconséquences

• Strangulation au niveau du collet
• Stase veineuse et lymphatique
• Ischémie de la muqueuse
• Nécrose et perforation intestinale

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Invagination intestinale aiguë

• Formes
• Idiopathiques hyper péristaltisme, GG
  mésentériques, hyperplasie des plaques de Peyer
• Secondaires Meckel, tumeur, purpura rhumatoide
• Types d invagination
• Iléo-iléale (la plus simple)
• Iléo-cæcale (la plus fréquente)
• Iléo-colique (transvalvulaire)

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Épidémiologie

• Fréquence 2 à 4
• Age 3 mois à 2 ans
• Si lt 2ans 95 des cas ? forme idiopathique
• 10 après 3 ans
• Sexe ratio M/F 2/1
• Infection virale récente

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Clinique

• Triade classique 20 à 30 des cas
• Douleur intermittente et paroxystique
• Vomissements
• Sang dans les selles
• Accès dhypotonie
• Troubles du transit
• Fièvre, AEG, déshydratation
• Examen
• palpation du boudin dans le cadre colique, sous
  hépatique (25 )

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Examens Radiologiques

• Cliché abdomen sans préparation
• Boudin d invagination opacité allongée (50 à
  60 )
• Contenu aérique et fécal colique pauvre
• Disparition du granité cæcal, niveaux HA
• Échographie abdominale
• Examen diagnostic de référence
• boudin coupe transversale aspect de cible,
  coupe longitudinale aspect en  pince de crabes
• Lavement opaque (baryte, iode, air)
• diagnostic et traitement

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Lavement opaque

• Contre indications formelles
• Suspicion de nécrose intestinale, perforation
• Mauvais état général, état de choc
• Présence de l anesthésiste et du chirurgien
• Enfant réchauffé, perfusé et sédaté
• Intérêt diagnostic et thérapeutique
• Tentative de réduction avec pression
  hydrostatique douce
• Succès si opacification du grêle terminal

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(No Transcript)
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En cas déchec de la réduction ou de chirurgie
demblée

• Correction d une déshydratation et/ou d une
  hypovolémie
• Vidange gastrique
• Crash induction
• Chirurgie voie d abord iliaque droite
  (réduction manuelle le plus souvent,
  appendicectomie)

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(No Transcript)
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Appendicite aiguë
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Appendicite aiguë

• Enfant gt 2 ans, pic de fréquence 9 -12 ans
• Diagnostic clinique difficile
• Intervention de courte durée
• Cœlioscopie chez la fille (diagnostic,
  traitement)
• Estomac plein

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Orientation diagnostique devant une dysphagie
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Définition

• Obstacle progression du bol alimentaire entre la
  bouche et lestomac
• Au maximum aphagie
• A différencier de
• ? odynophagie (dl déglutition)
• ? régurgitations, mérycisme
• ? anorexie, sensation de boule dans la
  gorge (psy)

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Orientation diagnostique (1)

• Interrogatoire
• Caractères dysphagie
• Signes associés
• Antécédents et terrain
• Examen clinique

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Caractères dysphagie

• Permanente, progressive, dabord solides puis
  liquides ? organique
• Capricieuse, variable dun jour à lautre,
  déclenchée (stress), dabord liquides puis
  solides (paradoxale) ? dysfonctionnement
  oesophagien

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Signes associés

• Conséquences dysphagie
• Hyper-sialorrhée, régurgitations, haleine fétide,
  amaigrissement
• Signes liées à la cause
• Douleurs rétro sternales, pyrosis, dysphonie,
  anorexie, toux déclenchée par la déglutition,
  toux nocturne

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Antécédents et terrain

• Prise médicaments
• Pathologie oeso-gastrique connue (hernie hiatale)
• Absorption des toxiques ou corps étrangers
• Radiothérapie médiastinale

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Examens complémentaires

• FOGD examen clef (lésions, biopsies,
  bactériologie)
• TOGD précède la fibro si diverticule
  pharyngo-oesophagien, au hydrosoluble (si
  suspicion de fistule oeso-trachéale
• Rx et TDM thorax (syndrome médiastinal)
• Manomètrie oesophagienne et Ph-métrie

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Etiologies

• Causes lésionnelles
• Tumeurs de lœsophage (rare chez lenfant)
• Oesophagites
• ? oesophagite peptique (RGO)
• ? oesophagite infectieuse (candida,
  herpes, BK)
• ? oesophagite caustique cicatricielle
  (sténoses)
• ? post-radique

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Etiologies

• Autres causes lésionnelles
• ? diverticule pharyngo-oesophagien (rare)
• ? corps étrangers (rx thorax
  pneumo- médiastin)
• ? anneaux muqueux (adulte)
• Troubles moteurs dysfonctionnement oesophagien

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Dysfonctionnement oesophagien (1)

• Achalasie ou méga-œsophage idiopathique ou
  cardiospasme
• Altération de linnervation intrinsèque de
  lœsophage raréfaction des plexus nerveux
  (Meissner et Auerbach)
• Mano absences dondes péristaltiques tonus nl
  ou augmenté du SIO au repos, défaut de relaxation
  après déglutition

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Dysfonctionnement oesophagien (2)

• Clinique
• Dysphagie paradoxale, liquide puis solide,
  capricieuse, indolore, cédant à labsorption
  massive deau ou efforts dexpiration à glotte
  fermée régurgitations toux nocturne (risque
  de surinfection pulm)
• Rx thorax (image médiastinale avec niveau liquide)

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Dysfonctionnement oesophagien (3)

• TOGD dilatation corps œsophage, rempli de
  liquide de stase et débris alimentaires,
  rétrécissement régulier du bas œsophage,
  progressif, axial, effilé en queue de radis ,
  nouvrant pas lors de la déglutition
• FOGD caractère non organique
• Ph-métrie RGO associé

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Dysfonctionnement oesophagien (4)

• Traitement
• Médical adalate, dérivés nitrés
• Endoscopique dilatation hydro-pneumatique par
  ballonnet gonflable
• Chirurgical cardio-myotomie extra-muqueuse de
  Heller valve anti-reflux

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Autres dysfonctionnements oesophagiens

• Maladie des spasmes étagés de lœsophage
• Dysphagie fct avec dl retro-sternales
  post-prandiales intermittentes
• Mano trouble péristaltisme et bonne relaxation
  du SIO lors déglutition
• Péristaltisme dl de lœsophage (œsophage casse
  noisettes)

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Autres dysfonctionnements oesophagiens

• Péristaltisme dl de lœsophage (œsophage casse
  noisettes)
• Dysphagie déclenchée par les repas
• Mano lors des épisodes douloureux, augmentation
  de durée et d amplitude des contractions
  oesophagiennes
• TOGD pseudo diverticules étagés

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Dysfonctionnements oesophagiens secondaires

• Maladie de Chagas méga-œsophage secondaire
  (trypanosomiase)
• Sclérodermie tableau dachalasie typique

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Reflux gastro-oesophagien

• Nourrisson incompétence fct du SIO
• malformation anatomique rare
• Régurgitations symptôme roi
• Evolue vers la guérison (age marche)
• Forme classique aucun examen
• Tt initial mesures diet. Et posturales
• II prokinétique et pansements
• Cisaprid en 2éme intention, en hospitalier

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Physiopathologie (1)

• Mécanismes anti-reflux (p-IT et pIA)
• Facteurs anatomiques lié aux fibres musc du
  diaphragme, position intra-abdo de la portion inf
  de lœsophage et angle de His
• Facteurs fonctionnels lié au SIO et la clairance
  œsophagienne

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Physiopathologie (2)

• La maturation du SIO et la clairance
  oesophagienne nest pas complète à la naissance
  (premiers mois de vie) fréq
• Enfant le RGO est du à une incompétence fct du
  SIO avec 3 mécanismes
• relaxations transitoires inappropriées
• trouble vidange gastrique (?PIGgtPSIO)
• hypotonie majeure et permanente SIO

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Circonstances de découverte (1)

• Régurgitations et vomissements
• fréquence élevée
• changements de position/- décubitus
• début dans les 3 premiers jours de vie
• extériorisation sans effort
• alimentaires, postprandiaux précoces
• Nourrissons examen complémentaire inutile, pas
  danomalie à lexamen clinique, pas de
  retentissement sur la CSP

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Circonstances de découverte (2)

• Signes évocateurs doesophagite
• - pleurs lors des tétées, irritabilité, tb
  sommeil ou anorexie (nné et nourrisson)
• - pyrosis (enfant)
• - hématémèse
• - anorexie
• - pleurs per ou postprandiaux

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Circonstances de découverte (3)

• Conséquences nutritionnelles très rares
• ? Si rejets alimentaires importants et prolongés
• ? Anorexie importante lié à une oesophagite

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Evolution naturelle

• Evolue vers la guérison (majorité avec lage)
• Début entre naissance et 3 mois, saméliore vers
  8-10 mois
• Formes prolongés à lage 4 ans recherche
• ? hernie hiatale
• ? malposition cardio-tubérositaire
• Rare évolution à lage adulte

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Complications (1)

• Oesophagite peptique
• endoscopie digestive (RMO)
• lésions partie distale œsophage, partie
  proximale si sévère
• risque de sténose oesophagienne (rare)
• endobrachy-œsophage est exceptionnel
• forme nné (association possible g.hémorragique
  et excellent pronostic)

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Complications (2)

• Complications respiratoires
• bronchites obstructives ou BPN (lobes sup)
• toux de décubitus nocturne
• bronchites récidivantes
• pneumopathies du lobe moyen
• asthme (facteur aggravant) discuté
• disparition des signes sous tt et récidive sans
  tt

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Complications (3)

• Complications ORL
• dyspnées laryngées récidivantes (dysphonie, OMA
  traînante, RHP répétition)
• syndrome de Sandifer (RGO inclinaison latérale
  intermittente de la tête et du cou)
• facteur aggravant des anomalies congénitales
  laryngées (stridor)

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Complications (4)

• Malaise et mort subite du nourrisson
• lt20 msn et lt1/3 malaises
• Stimulation vagale induite par reflux acide
  (vasoconstriction, brady et laryngospasme)
• Inhalation du matériel de reflux entraînant une
  apnée avec cyanose (mécanisme direct)
• Hyperréactivité vagale (dysmaturité du SNC)
  holter et réflexe oculo-cardiaque ? diphémanil
  (tt anti-cholinergique justifié)

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Examens complémentaires

• Pas dindication sauf RGO compliqué ou
  infraclinique
• Ph-métrie gt18h
• Endoscopie digestive (oesophagite)
• Manométrie oesophagienne
• TOGD (transit baryté)
• Autres (scintigraphie, écho oesophagienne)

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Examens complémentaires (1)

• PH-métrie gt18h
• RGO non évident cliniquement
• Si tt débuté, pas de control si efficace sauf
  malaise grave (RMO)
• Méthode de référence diagnostique (gt90 Sp si
  gt18h) gt5 à 6 pHlt4
• Dautres critères gt 2 épisodes de reflux/h
• gt0,2 épisodes de reflux de plus de 5/h et un
  reflux de plus de 28

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Examens complémentaires (2)

• Endoscopie oeso-gastrique
• Mise en évidence dune oesophagite (RMO)
• Mise en évidence dune
• ? hernie hiatale
• ? béance cardiale

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Examens complémentaires (3)

• Manométrie oesophagienne
• Tonus, position et longueur du SIO
• Motricité œsophage
• Tonus SIO
• Indication
• ? résistance tt bien conduit

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Examens complémentaires (4)

• TOGD
• Rare indication
• Aucun intérêt diagnostic (RMO)
• Indication résistance au tt bien conduit
• Intérêt anomalie anatomique
• ? hernie hiatale, malrotation intestinale,
• compression extrinsèque (arc vasculaire),
• sténose œsophage ou obstacle partie haute
  du
• TD

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Examens complémentaires (5)

• Scintigraphie gastrique au Tc
• vidange gastrique
• inhalation pulmonaire
• Echographie oesophagienne
• opérateur dépendant

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Traitement (1)

• Traitement médical
• Épaississement des repas
• Mesures posturales
• Médicaments prokinétiques
• Médicaments protecteurs de la muqueuse
  oesophagienne
• Inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique
• Traitement chirurgical

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Traitement (2)

• Médicaments prokinétiques
• Motilium (dompéridone), bloque les récepteurs de
  la dopamine (?pSIO)
• Prépulsid (cisapride) RGO avéré avec
  complications
• ? 0,8 mg/kg/j en 4 prise
• ? ? QT
• ? interaction médicamenteuse (I.enzymatique)

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Traitement (3)

• Traitement chirurgical
• Montage antireflux (Nissen, Toupet, Collis)
• Mortalité non nulle
• Complications fonctionnelles post-opératoires
  fréquentes (dysphagie, difficultés à
  léructation, ballonnement, impossibilité de
  vomir)

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Traitement (4)

• Indications du tt chirurgical
• - Volumineuses hernies hiatales
• - Sténose peptique de lœsophage
• - Endobrachyoesophage
• - Résistance de loesophagite à un tt bien
  conduit
• - Echec du tt médical avec atteinte neuro sévère

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Stratégie thérapeutique

• Rassurer les parents
• Premier temps mesures diet et posturales
• Si échec motilium et protecteur muqueuse
• Si échec ou RGO compliqué cisaprid et
  protecteurs muqueuse oesophagienne
• Si échec et/ou oesophagite IPP
• Tt chirurgical exceptionnel
• Tt jusquà la marche
• Pas de control de Ph- métrie si guérison (RMO)