Lithiase v

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Lithiase vésiculaire et pathologie du pancréas

• Dr. Tony Van Overstraeten
• Chirurgie générale et viscérale
• Hôpital Avicenne
• Bobigny

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Lithiase vésiculaire

• Épidémiologie
• Touche 10 de la population adulte en France

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Physiopathologie

• Il existe deux types de calculs biliaires
• choléstéroliques (80 des cas)
• Pigmentaires (20 des cas)

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Lithiase biliaires cholestéroliques

• Les calculs se forment quand la concentration
  biliaire de cholestérol dépasse les capacités de
  solubilisation de la bile
• Les calculs cholestéroliques sont jaune, mou
  friable et radio transparents
• La vésicule joue un rôle dans la lithogenèse
• Elle concentre la bile et favorise la
  précipitation

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Facteurs favorisant la lithiase cholestéroliques

• Facteurs individuels
• Âge élevé
• sexe féminin
• Multiparité
• facteur génétique
• Facteurs liés à lenvironnement
• Obésité, régimes hypercaloriques
• Maladie de Chron, résections iléales
• Hyper triglycéridemie
• Contraceptifs oraux, hypolipémiants, analogues de
  la somatostatine

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Lithiase biliaire pigmentaire

• Les calculs se forment lorsque lexcrétion
  biliaire de bilirubine conjuguée augmente
• Ils sont radio-opaques
• Facteurs favorisants
• Hémolyse chronique Minkowski-Chauffard,
  Thalassémie Majeure, Drépanocytose, Cirrhose
• Infections bactériennes chroniques en amont dun
  sténose biliaire

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Diagnostic

• Lithiase vésiculaire asymptomatique
• Dans 80 des cas a lithiase vésiculaire est
  asymptomatique
• Elle est la découverte fortuite
• ASP (si radio-opaque)
• Échographie abdominale
• La lithiase vésiculaire asymptomatique ne doit
  pas être opérée

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Colique hépatique

• Survient dans 15 des cas de lithiase vésiculaire
  
• correspond à la mobilisation des calculs qui vont
  entraîner un obstacle mécanique passager
• La douleur correspond
• à la distension des voies biliaires
• à la contraction de la vésicule

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Caractéristiques de la douleur

• Début brutal
• Siège hypochondre droit ou épigastrique
• Irradiation vers la pointe de lomoplate
• Intensité violente avec renforcement
  paroxystique
• Parfois déclenchée par la prise de certains
  aliments (graisses, œufs, chocolat)

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Signes d accompagnement

• Nausées, vomissements
• Inhibition respiratoire à linspiration
• Dure quelques heures, spontanément régressive
• Absence de fièvre et ictère
• Pendant la douleur, lexamen clinique peut être
  négatif
• Ni défense, ni contracture
• Mais le singe de Murphy peut être positif
   douleur plus blocage de linspiration lors de
  la palpation de lhypochondre droit 

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Imagerie

• ASP
• Visualisation de calculs radio-opaques se
  projetant au niveau de lhypochondre droit
• Parfois ileus réflexe (distension localisée du
  grêle)

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Imagerie(2)

• Échographie abdominale
• Examen sensible et spécifique pour le diagnostic
  de lithiase vésiculaire
• Réalisée chez un malade à jeun
• Les calculs vésiculaires sont visibles sous forme
  d échos
• Mobiles avec le malade
• Avec un cône dombre acoustique postérieurs
• Elle met parfois en évidence du  sludge  (boue
  biliaire) qui correspond à la sédimentation de
  micro lithiase

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Imagerie(3)

• Léchographie renseigne également sur
• La paroi vésiculaire qui est normale (moins de
  2mm)
• La voie biliaire principale qui est normale
  (moins de 8mm)
• Labsence de dilatation des voies biliaires
  intra-hépatiques
• Elle analyse laspect du foie, du pancréas, des
  reins

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Bilan biologique

• NFS normal
• Bilan hépatique normal

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Les complications de la lithiase vésiculaire

• La cholécystite aigu
• La lithiase de la voie biliaire principale
• La pancréatite aiguë biliaire
• Liléus biliaire
• La calculo-cancer de la vésicule biliaire
• La péritonite biliaire

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Cholécystite aiguë lithiasique
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Physiopathologie de cholécystite

• Enclavement dun calcul dans le canal cystique
  responsable dune rétention biliaire en amont et
  dune infection du contenu vésiculaire

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Clinique

• Linterrogatoire retrouve un antécédent de
  lithiase biliaire ou de colique hépatique
• Douleurs au niveau de lhypochondre droit
  bloquant linspiration profonde
• Fièvre a 38.5
• Défense au niveau de lhypochondre droit bloquant
  linspiration profonde  signe de Murphy 

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Examens complémentaires

• Numération, formule sanguine  NFS 
• Elle met en évidence une hyper leucocytose à
  polynucléaires neutrophiles
• Échographie hépato-biliaire
• Vésicule lithiasique
• Augmenté de volume
• À paroi épaissie

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Traitement de la cholécystite aiguë

• Antibiothérapie par voie parentérale Rocéphine
  ou Pipérilline
• Intervention chirurgicale
• Dans les 48 heures après ladmission
• Peut être effectuée par voie laparoscopique
• La cholécystectomie est associée à une
  exploration de la voie biliaire par radiologie ou
  par échographie

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Lithiase de la voie biliaire principale
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Physiopathologie lithiase de la VBP

• Migration dun ou de plusieurs calculs
  vésiculaires dans le canal cholédoque
• Responsable dune cholestase par obstruction de
  la voie biliaire principale
• Peut se compliquer dune infection bactérienne de
  la voie biliaire principale  angiocholite 

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Clinique

• Angiocholite
• Douleurs de lhypochondre droit à type de colique
  hépatique
• Fièvre élevée à 39.5 avec frisson et sueur
• Ictère cutané associé à des urines foncées et à
  des selles décolorées
• Lexamen clinique retrouve un signe de Murphy

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Clinique

• Formes cliniques
• Ictère isolé
• Pancréatite aiguë biliaire si le calcul est
  enclavé dans lampoule de vater
• Forme grave avec septicémie et insuffisance
  rénale

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Examens complémentaires

• Biologie
• Hyperleucocytose à polynucléaire neutrophiles
• Bilan hépatique
• Augmentation de la bilirubine
• Augmentation des phosphatases alcalines
• Augmentation des gamma GT
• SGOT, SGTP et amylasémie parfois augmenté
• Faire hémocultures avant le début de
  lantibiothérapie

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Examens complémentaires (2)

• Imagerie
• Léchographie hépato biliaire
• met en évidence une dilatation des voies
  biliaires
• Des calculs vésiculaires
• Des calculs dans le cholédoque
• Léchographie endoscopique
• Très performante pour le repérage des calculs
  dans le cholédoque

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Examens complémentaires (3)

• La cholangiographie rétrograde endoscopique
• Permet une opacification directe du cholédoque
• On voit les calculs au sein dun cholédoque
  dilaté
• Elle permet deffectuer un geste thérapeutique
• Sfinctérotomie endoscopique
• Extraction des calculs

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Traitement dune lithiase de la VBP

• Une association
• une antibiothérapie (Piperilline ou Rocéphine)
• une extraction des calculs situés dans le
  cholédoque
• Une cholécystectomie

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Traitement chirurgical dune lithiase de la VBP

• Peut être effectué par laparotomie ou par voie
  laparoscopique
• La cholédocotomie (ouverture du cholédoque)
  permet lextraction des calculs
• La cholécystectomie est systématiquement associée
• Un drain dans la voie biliaire est parfois mis en
  place (drain de Kehr ou drain transcystique)
• Un autre drain est mis sous le foie afin de
  diriger une éventuelle fistule biliaire post-op

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Péritonite biliaire

• Le terme de P.B designerait tout épanchement
  bilieux intrapéritonéal, septique ou non,
  localisé ou généralisé,dont lorigine est une
  fuite biliaire pouvant provenir de tout endroit
  du conduit biliaire

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Péritonite biliaire causes

• La péritonite biliaire est souvent secondaire à
  la rupture dun pyocholécystecomplication dune
  lithiase vésiculaire évoluée
• Elle touche de façon typique le plus souvent la
  femme obèse de plus de cinquante ans.
• souvent précédée dune symptomatologie de
  cholécystite aiguë
• éventuellement associée à un sub- ictère
  secondaire à une compression de la voie biliaire
  par linflammation vésiculaire.
• Le diagnostic est posé par léchographie.
• Traumatique
• Post opératif

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Clinique de la péritonite biliaire

• Douleurs initiales sous costales droites
• Irritation péritonéale (douleurs à la
  décompression)
• Douleurs abdominalesdiffuses, maximum dans le
  flanc droit
• vomissements, nausées, hoquet
• /-arrêt des matières et des gaz
• Agitation (post-op.)

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Traitement

• évacuation de lépanchement et une toilette
  péritoneale
• Antibiothérapie adapté
• Une cholécystostomie
• Une cholangiographie per-opératoire
• /- drainage biliaire externe (drain de Kehr,
  drain transcystique et la sonde de Pezzer
• une anastomose cholédoco-duodénale ou ileale
  (roux en Y)

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Pancréatite aiguë biliaire

• Ethiologie-physiopathologie
• Elle complique un accident de migration
• Cest au moment de lexpulsion du calcul dans le
  duodénum, à travers lampoulle de Vater, que se
  déclare la pancréatite aigue

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Clinique de la pancréatite aigue biliaire

• La nature biliaire de la pancréatite aigue ne
  présage pas la bénignité ou la gravité de la
  pancréatite
• Tous les tableaux peuvent se voir
• La gravité de la pancréatite aigue est le plus
  souvent appréciée par le score de Ranson (un
  score gt3 témoigne de la gravité du tableau)

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Score de Ranson

• A ladmission
• Age supérieur à 55 ans
• N de globules blanches gt16000/mm²
• Glycémie gt10mmol/l
• LDH gt 1.5N
• ASAT gt6N
• Après les 48 premières heures
• Augmentation de lurée de plus de 3mmole
• Pa O2 lt 60mmHg
• Calcémie lt 2 mmole/l
• Hématocrite chute de plus de 10
• HCO3 chute de plus de 4 mmole/l
• Séquestration liquidienne gt6 litres

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Examens complémentaires

• Biologie
• Hyperamylasémie, hyperamylasurie, hyperlipasémie
• Une cholestase associée fait évoquer la
  possibilité dune lithiase enclavéé ( bili,
  gammaGT, phosph alc élevées)
• CRP augmenté elle caractérise la phase initiale
  de la toxémie pancréatique

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Imagérie

• Léchographie hépato-biliaire
• Elle rattacte la pancréatite aigue à une origine
  biliaire si elle montre des calculs de petite
  taille au niveau de la vésicule
• Le scanner abdominal
• Fait lévaluation des lésions anatomiques au
  cours des pancréatites aigués

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Adendum

• Une pancréatite aigue dorigine biliaire impose
  une cholécystectomie (une fois lamylasémie sest
  normalisée) afin deéviter une récidive de
  pancréatite aigue

40
Pancréatite chronique
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Formes de pancréatie chronique

• pancréatites inflammatoires
• généralement calcifiantes (où il existe des
  dépôts protéiques, calcifiés ou non, dans les
  canaux dilatés)
• les pancréatites obstructives
• secondaires à un obstacle
• En général tumoral ou post traumatique, sur le
  canal pancréatique principal.

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Pricipales causes

• Lalcool (80 à 90 des cas)
• débute dès les faibles consommations dalcool à
  condition que la consommation dalcool soit
  prolongée  plus de 10 à 15 ans pour la femme et
  15 à 20 ans pour lhomme.
• beaucoup plus rares
• lhyperparathyroïdie
• les formes familiales (parfois dans le cadre
  dune mucoviscidose atténuée)
• les formes tropicales
• les formes post-radiothérapie
• les formes auto-immunes
• aucune cause nest trouvée dans 10 à 20 des cas.

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Clinique

• survient par crises de plusieurs heures à
  plusieurs jours
• séparées par des intervalles de calme pouvant
  durer quelques jours, semaines, mois ou années
• un début rapidement progressif
• un siège habituellement épigastrique
• des irradiations postérieures transfixiantes ou
  dans les hypocondres
• une position antalgique en antéflexion.
• La douleur peut être de forte intensité.
• Elle est aggravée presque immédiatement par
  lalimentation
• habituellement soulagée par les antalgiques

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Evolution naturelle

• en deux phases
• la première
• sétendant sur 10 à 15 ans
• marquée par des crises douloureuses abdominales
  et des complications aiguës (poussées de
  pancréatite aiguë, pseudokystes).
• La seconde
• débutant en moyenne 10 ans après les premiers
  symptômes
• dominée par linstallation de linsuffisance
  pancréatique exocrine (stéatorrhée) et endocrine
  (diabète)
• les douleurs disparaissent progressivement chez
  la majorité des malades.
• Dans 10 à 20 des cas, la pancréatite chronique
  calcifiante évolue dés le début sans symptômes
  douloureux.

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Complications

• les poussées aiguës observées dans la moitié
  des cas et qui surviennent surtout dans les cinq
  premières années dévolution
• les pseudokystes
• observés dans 20 des cas
• Ce sont des collections
• par distension canalaire (pseudokyste
  rétentionnel)
• par nécrose (pseudokyste nécrotique), dont le
  volume est varié
• le diabète, observé dans 80 des cas après 15
  ans dévolution de la PC
• la maldigestion intestinale
• les sténoses cholédociennes
• les hémorragies digestives

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Examens/imagérie

• ASP qui peut montrer des calcifications sur
  l'aire de projection du
• Échographie et/ou scanographie
• une augmentation de volume de tout ou partie du
  pancréas
• une atrophie
• des calcifications pancréatiques
• une dilatation du canal pancréatique principal
• des formations kystiques
• La scanographie est devenue indispensable à
  l'évaluation des lésions intra- et
  péri-pancréatiques.

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Examens/imagérie(2)

• Echoendoscopie,
• mettre en évidence des modifications canalaires
  et parenchymateuses minimes,
• CPRE
• mettre en évidence des sténoses et dilatations
  des canaux pancréatiques
• des calculs intracanalaires
• une sténose cholédocienne.
• CPRM, disponible dans certains centres, dont la
  place reste à définir

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Traitement

• Médical
• Au cours dune poussée aiguë
• le jeûne est associé à un traitement antalgique.
• Une assistance nutritive (entérale si possible,
  sinon parentérale)
• Laspiration gastrique nest utile quen cas de
  vomissements incoercibles.

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• En dehors des poussées aiguës, on associe
• la suppression totale et définitive des boissons
  alcoolisées (il ny a pas de dose seuil sans
  risque de poussée)
• le régime normoprotéique et modérément
  hypolipidique
• extraits pancréatiques gastroprotégés à prendre
  au milieu des trois repas, à doses suffisantes
  (en cas de stéatorrhée)

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Traitement instrumentales non chirurgicales

• Ponction ou drainage de pseudokystes
• par abord percutané (guidé par échographie ou
  scanographie)
• par abord endoscopique ou échoendoscopique
  (kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie).
• prothèses pancréatiques par endoscopie.
• Infiltration des plexus cœliaques par injection
  danesthésiques ou dalcool absolu

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Traitement chirurgical

• Indications
• les compressions dorganes de voisinage
  (duodénum, voie biliaire principale)
• les pseudokystes non traitables par les méthodes
  non chirurgicales
• la dilatation des voies pancréatiques en amont
  dune sténose provoquant des douleurs
  incontrôlables.

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Traitement chirurgical(2)

• Les techniques
• Exérèses
• des dérivations (bilio-digestive ou
  gastro-entérostomie)
• des drainages internes dans une anse digestive ou
  lestomac (dun pseudo-kyste ou du canal
  pancréatique principal si il est dilaté).
• Les exérèses pancréatiques sont de moins en moins
  souvent effectuées dans le cas de la pancréatite
  chronique. Les techniques endoscopiques sont en
  revanche de plus en plus souvent utilisées en
  première intention

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Cancer vésiculaire

• Il survient le plus souvent après 60 ans et
  touche la femme 4 fois plus que lhomme
• Il est associé à une lithiase volumineuse, à une
  vésicule porcelaine, ou à une cholécystite
  chronique
• Il sagit dun adénocarcinome
• Lextension rapide vers le hile hépatique et le
  pédicule hépatique avec ictère révéleur sobserve
  dans la majorité des cas (le plus souvent tumeur
  non résécable)

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• Remarque
• Le risque de cancer vésiculaire ne semble pas
  justificier la cholécystectomie prophylactique
  face à une lithiase asymptomatique, sauf dans le
  cas de vésicule porcelaire incrustation calcique
  de toute la paroi vésiculaire visible à lASP

55
Ileus biliaire

• Physiopathologie
• Les fistules bilio-digestives sont le fait de
  volumineux calculs vésiculaires
• Liléus biliaire est le blocage dun calcul
  accoudé dans le duodénum au niveau de liléon
  terminal

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• Clinique
• Contexte femme âgée
• ATCD biliaires
• Notion de douleurs de lhypochondre droit
  récentes ou de cholécystite aigue récente avec
  chute brutale de la fièvre et survenue dune
  diarrhée

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• Imagerie
• ASP fait le diagnostic
• Aérobilie
• Présence dune opaacité calcique (le calcul) dans
  la FID
• Niveaux hydro-aérique grêles

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• Traitement
• Traitement dune occlusion du grêle par corps
  étranger
• Cholécystectomie associée à la fermeture de la
  fistuele cholécysto-duodénale

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Cancer du pancréas

• Introducion
• 10 des tumeurs malignes de apareil digestif
• Dans 95 des cas cest un adénocarcinome
• lt5 tumeur endocrines, cystadénocarcinome

60
Epidémiologie

• Age moyen de survenue 55 ans
• Facteurs de risque reconnus
• Tabagisme
• Pancréatite chronique
• 3hommes/1 femme
• Localisation céphalique dans 80 des cas

61
Diagnostic

• Clinique
• Installation insidieuse et progressive
• Ictère (50 des patients)
• Dapparition précoce dans les cancers de la tte
  du pancréas
• Précédé ou associé à un prurit
• Selles décolorées, urines foncées
• La palpation dune grosse vésicule tendre est
• spécifique du diagnosic
• Hépatomégalie mousse de choléstase

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Diagnostic(2)

• Douleur (50 des patients)
• Signe dappel le plus fréquent dans les
  localisations corporéo caudales
• Liée à lenvahissement des nerfs de la région
  coeliaque (souvent témoin dune inextripabilité)
• Épigastrique, sous-costale droite ou gauche,
  transfixante

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• Syndrome tumoral
• Masse mal limitée, profonde au niveau de
  lhypochondre droit ou gauche
• Altération de létat géneral
• Asthénie
• Anorexie
• amaigrissement

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• Manifestations plus rares
• Diarrhée secondaire à la cholestase, liée à
  lenvahissement du Wirsung
• Diabète dapparition ou daggravation récente
• Métastases hépatiques
• Ascite

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Biologie

• Cholestase biologique
• Bilirubine monte
• Phosfatase alcaline monte
• Gamma GT monte
• Marqeurs tumoreaux
• CA 19.9 (80 des patients, interprétable si
  cholestase)
• ACE 40 des patients

66
Imagérie

• Objectifs
• Confirmer le diagnostic
• Localisation tumorale
• Taille
• Extension loco régionale ou à distance
• Biopsie soius écho ou sous scanner (si tumeur
  inextripable, risque de dissémination tumorale)
• Faire le bilan dextension préopératoire (bilan
  de résecabilité)

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Critères de réscabilité

• Tumeur de tête pancréas lt 3 cm
• Absence de métastase hépatique
• Absence denvahissement gangliolaire
• Absence denvahissemnt vasculaire
• Âge lt75 ans

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Echographie abdominale

• En premiere intention lorsquon suspecte le
  diagnostic
• Lexamen précise le siège et le volume
• Précise lextension locorégionale de la tumeur à
  la recherche
• Dadénopathies satellites
• De métastases hépatiques
• Examen peu sensible pour le diagnostic de tumeurs
  lt3 cm de diamètre

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Tomodensiométrie abdominale

• Cest lexamen de référence
• Montre la tumeur si gt3 cm de diamètre
• Recherche
• Linfiltration tumorale péri pancréatique
• Métastases gangilolaires ou hépatiques
• Un envahissment vasculaire

70

• Echoendoscopie
• Visualise des tumeurs lt 3cm de diamètre
• Artériographie
• Fait moins bien que la tomodensiométie pour
  apprécier lextension vasculaire

71
Fin