Anamnesis y Registro de la Historia M

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Anamnesis y Registro de la Historia Médica y
Odontológica
.

• Diagnóstico II
• Dra. Annabella Corzo M.

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ANAMNESIS
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ANAMNESIS

• Parte del examen clínico que reune todos los
  datos personales y familiares del paciente
  referentes a la Historia médica. (Odontológica)
• INTERROGATORIO
• ORAL O ESCRITO

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NIVEL EDUCACIONAL
??????
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Interrogar al paciente de la manera
correcta. Asegurarnos que comprenda lo que le
preguntamos. Prestar mucha atención a lo que nos
dice
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Empatía o Rapport

• Cuando dos personas comparten un sentimiento
  mutuo de afinidad, bienestar y seguridad

Ayuda a la gente a aceptar las críticas, a no
temer a los cambios y a dedicar más esfuerzo ante
una situación dada.
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(No Transcript)
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Ayuda a prevenir complicaciones y fatalidades.
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• PACIENTE CONTROLADO
• PACIENTE NO CONTROLADO

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• Paciente tratado
• Cuando una enfermedad es tratada médicamente y
  se le cura la enfermedad.

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Paciente en tratamiento

• Recibe tratamiento por una enfermedad que se
  puede curar.

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(No Transcript)
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FICHA CLÍNICA

• 1. DATOS GENERALES (DG)
• 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E
• HISTORIA DE LA PRESENTE
• ENFERMEDAD (HPE)
• 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR
• (HMA)
• 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA
• ANTERIOR (HOA)
• 5. HÁBITOS
• 6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO

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HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA)

• Nivel Educacional
• Cardiovasculares
• Diabetes
• Problemas Endócrinos
• Problemas Renales
• Alergias
• Etc....

Ficha Clínica
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ENTREVISTA??

CUESTIONARIO???????
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SIGNOS VITALESEQUIPO DE DIAGNÓSTICO
PRESIÓN ARTERIAL (PA) 120/80 mmHg
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Frecuencia cardíaca (FC) 70 ppm
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Frecuencia Respiratoria (FR) 20 rpm y Capacidad
Pulmonar (CP) seg
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TEMPERATURA (37 37.5 C)
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Protección Seguridad
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(No Transcript)
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Exámenes de Laboratorio Consulta Médica Estudios
especiales
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EXAMEN CLÍNICO
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(No Transcript)
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VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE,ASÍ QUE ES MEJOR
QUE SONRÍA!
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DETERMINACIÓN DEL RIESGO MÉDICO DEL PACIENTE
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INTERROGANTES ?????

• Es el paciente capaz fisiológica y
  psicológicamente.
• de tolerar,
• con una seguridad relativa, el estrés asociado
  al plan terapéutico propuesto?

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INTERROGANTES ?????

• Presenta el paciente un riesgo superior al
  normal (en cuanto a morbilidad y mortalidad)
• durante el tratamiento dental previsto?

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INTERROGANTES ?????

• Si el paciente presenta un riesgo superior al
  normal
• qué modificaciones terapéuticas, si hay alguna,
  deben realizarse para minimizar el riesgo
  durante el tratamiento?

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INTERROGANTES ?????

• El riesgo es tan elevado que afecta la seguridad
  del paciente en la consulta odontológica?

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• En el caso de la atención odontológica del PMC
  deben tomarse en cuenta
• Salud,
• Función y
• Estética

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CLASIFICACIÓN ASA American Society of
Anesthesiologists
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• Sistema de clasificación de pacientes de acuerdo
  a su estado físico.
• Previo a la utilización de cualquier tipo de
  anestesia o sedación.

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• Provee una guía para la toma de decisiones en el
  manejo odontológico.

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ASA I Paciente saludable y normal.
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No requiere ningún cuidado especial en el manejo
odontológico.
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ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve,
que no interfiere con su actividad diaria o que
tiene factores de riesgo significativos para la
salud.
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Fumadores, Alcohólicos, personas obesas,
con ansiedad extrema Hipertensos
(140-159/90-94), Diabéticos tipo
II controlados.
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Pacientes con soplos, con enfermedad cardíaca
reumática asintomática, Pacientes alérgicos,
asmáticos controlados, epilépticos controlados,

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Portadores de la Hepatitis B y/o del VIH, Hiper
o Hipotiroideos controlados, pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve.
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• Pacientes ASA I con Infecciones respiratorias
  altas agudas (IRA),
• Mujeres sanas embarazadas,
• Pacientes con miedo extremo al odontólogo,
• Pacientes sanos mayores de 60 años

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• Pueden requerir modificaciones terapéuticas o
  cuidados especiales, dependiendo del trastorno
  que padezcan.
• Ej. Antibioterapia profiláctica
• Toma de la presión arterial en cada cita,
• Sedación,
• Interconsulta médica, etc.

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ASA III Pacientes con enfermedad sistémica
moderada o severa que no es incapacitante pero
que puede alterar su actividad diaria.
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Hipertensos (160-189/95-110), Angina de Pecho
estable, Infarto al miocardio asintomáticos (despu
és de 6 meses), Insuficiencia cardíaca congestiva
leve a moderada.
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Diabetes tipo I controlada, sida, y II no
controlada Enfermedad Pulmonar obstructiva
crónica, Hemofilia
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• Pacientes con historia de Accidente
  cerebrovascular (ACV) asintomáticos
• (después de 6 meses),
• Asma inducida por ejercicio,
• Epilepsia no controlada,
• Hiper o Hipotiroidismo sintomáticos.

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• Pueden tener importante interacción con drogas.
• Pueden requerir cuidados especiales.

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• Generalmente requiere de interconsulta médica y
  cambios en el manejo odontológico.

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ASA IV Pacientes con enfermedad sistémica severa
incapacitante y en constante riesgo de muerte.
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• Presentan sufrimiento respiratorio,
• aún en reposo.
• Presentan signos o síntomas de la enfermedad
  que padecen.

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Pacientes con Insuficiencia Renal, Falla
Hepática, sida en etapa avanzada
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• Angina de pecho inestable,
• Infarto del Miocardio antes de 6 meses,
• ACV antes de 6 meses,
• Hipertensión severa ( 200/115),
• Insuficiencia Cardíaca Congestiva o EPOC graves
  (necesitan oxígeno)

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• Epilepsia no controlada (historia de
  hospitalización),
• Diabéticos tipo I no controlados
• (historia de hospitalización)

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• De preferencia el tratamiento dental electivo se
  debe posponer hasta que haya mejorado la
  situación médica del paciente.
• Los tratamientos de emergencia deben hacerse de
  una forma conservadora (fármacos).
• Para tratamientos invasivos se prefiere la
  hospitalización.

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Requiere de modificaciones al manejo del
paciente.
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ASA V

• Son moribundos que no se espera que sobrevivan
  24 horas.
• Son casi siempre terminales y hospitalizados.

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• Pacientes con
• Nefropatías terminales,
• Hepatopatías terminales, Cáncer terminal y
  Enfermedades infecciosas en fase terminal.

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• CONTRAINDICADO EL TRATAMIENTO DENTAL
• (SÓLO EN CASOS DE ALIVIO DEL DOLOR)