Historia Cl

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Historia Clínica y Exploración Oftalmológica

• Dra. Eugenia Maria Cruz Harley
• Servicio de Oftalmologia
• Hospital Nacional de Niños
• Hospital San Juan de Dios

2
HISTORIA CLÍNICA

• Principales problemas e H.C. de la enfermedad
  actual
• Visión anormal
• Diplopía
• Ptosis
• Anisocoria
• Dolor
• Anamnesis por aparatos e historia clínica
  completa
• Exploración oftalmológica
• Neurorradiología
• T.A.C.
• M.R.I
• Angiografía Cerebral
• Ultrasonido

3
ELEMENTOS Y EXPLICACION DE LA HISTORIA CLINICA

• Problemas principales del paciente en orden de
  importancia
• Historia de la enfermedad
• Explorar cada detalle
• Aparatos y sistemas
• Síntomas específicos, revisión oftalmológica,
  neurológica y de otros aparatos.
• Historia previa
• Los mismos datos anteriores pero con datos de
  cirugías previas, tratamientos médicos previos,
  médicos con los que acudió (especialidad), visita
  a áreas endémicas, historia perinatal .
• Medicaciones
• Todo lo que el paciente tome o se ponga desde
  prescrito hasta remedios caseros
• Uso de Drogas?
• Incluye alcohol, tabaco, cantidad, frecuencia y
  desde cuando
• Alergias
• Medicamentos y ambientales. Distinguir alergias
  de efectos secundarios
• Social/sexual?
• Riesgo de VIH y otras ETS
• Ocupación?
• Exposición a tóxicos, traumatismo,radiaciones,quim
  icos,
• Historia Familiar
• Trastornos oftalmológicos, neurológicos o
  médicos de carácter hereditario.

4
Visión anormal

• Difícil de explicar
• Forma
• Color
• Contraste
• Estereopsia
• Movimiento por el campo visual
• Fenómenos positivos
• Ver cosas que no existen
• Fosfenos, alucinaciones, escotomas centelleantes,
  postimágenes
• Fenómenos negativos
• Defectos de visión
• Visión borrosa, ceguera, oscurecimiento, nube
  (velo cortina, pantalla), color desteñido, visión
  rota o torcida

5
Visión anormal

• Uno o ambos ojos
• En una porción del campo visual o en el total del
  campo visual o en áreas homónimas.
• La explicación cualitativa del paciente nos puede
  dar una idea de cómo ve y/o que ve.
• Perdida visual se puede graduar de acuerdo de la
  incapacidad del paciente de realizar actividades
• Línea de tiempo es importante
• Visión puede mejorar, empeorar, ser estable,
  fluctuante o transitoria ? Ojo, porque no se ven
  datos en el momento de la H.C.

6
Visión anormal

• Pérdida de visión monocular
• Súbita
• Gradual o progresiva que se descubrió
  súbitamente
• Datos periféricos son importantes
• Golpes, cirugías previas, etc.
• Como mejora o empeora
• Ejemplo Cambios posturales

7
PTOSIS

• Diferentes nombres por los pacientes
• Un ojo más grande que otro, un ojo hinchado,
  un parpado caído, un ojo perezoso.
• Ptosis unilaterales
• Dx. Diferencial Retracciones palpebrales
• Ptosis bilaterales
• Simétricas o asimétricas
• .

8
PTOSIS

• Fotografías método de evaluación.
• Historia clínica
• Pupilas dan mucha información
• Pone en contexto diferentes posibilidades
• Traumatismo
• Cirugías
• Uso de L.C.
• Medicaciones
• Procedimientos invasivos

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ANISOCORIA

• Diferentes forma de acudir al médico
• Otro médico
• Descubierta por paciente
• Descubierta por familiares
• Se ve más en colores claros

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ANISOCORIA

• Importante determinar cual ojo es el anormal.
• Importante la evaluación de la agudeza visual
• Importante evaluar la acomodación

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DOLOR

• Difícil descripción
• Tolerancia varía mucho
• Influenciado por otros factores
• No se mide con objetividad

12
DOLOR

• Localización
• Calidad
• Gravedad
• Tiempo de evolución
• Con qué mejora o empeora?
• Otros datos clínicos (piel, escurrimiento nasal,
  lagrimeo, prurito, aura)

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EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

• Evalúa la función de los sistemas visuales
  aferentes y eferentes
• Evalúa la estructura del ojo, de la órbita y de
  sus anexos.
• Datos que pasan desapercibidos
• Puede esclarecer las disminuciones de la visión
  inexplicable.

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Exploración Ocular y Anexos.

• Instrumental Necesario.
• Linterna de bolsillo de luz brillante
• Regla milimetrada de bolsillo
• Aplicadores
• Cartilla de AV lejana y cercana
• Oftalmoscopio Directo
• Midriático (tropicamida 1 o fenilefrina)
• Juguetes

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EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

• SECUENCIA SUGERIDA DEL EXAMEN
• Observación general
• A/V (S.C., C.C., P.H. y cercana (C.C. y S.C.)
• Refracción (objetivo y subjetivo) (con y sin
  cicloplegia)
• Rejilla de Amsler
• Pruebas de estereopsis
• Visión de colores
• Perimetría por confrontación
• Posición primaria de la mirada
• Movimientos oculares (versiones y ducciones)
• Reflejo Rojo
• Órbita y anexos oculares
• Biomicroscopía
• Oftalmoscopía indirecta

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EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

• BIOMICROSCOPÍA (SECUENCIA SUGERIDA)
• Párpados y pestañas
• Glándulas de Meibomio
• Conjuntiva tarsal
• Conjuntiva bulbar
• Córnea (sin fluoresceína)
• Cámara anterior
• Iris y pupila
• Película lagrimal (con fluoresceína)
• Córnea (con fluoresceína)
• PIO
• Gonioscopía
• Cristalino y vítreo anterior (bajo dilatación)
• Nervio óptico (bajo dilatación)

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ESTUDIOS ESPECIALES

• De imagen
• TAC
• MRI
• Ecografía
• Angiografía

Descartar causas Neurológicas
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INTRODUCCION

• MEDIR COMO VE EL PACIENTE
• TAREA DIFICIL
• ABARCA COLORES, CONTRASTES, BRILLOS, SOMBRAS Y
  MOVIMIENTO
• DIFERENTES PRUEBAS PARA EVALUAR DEPENDEN DE LA
  H.C.
• COMPRENSION E INTERPRETACION DE LAS DIFERENTES
  PRUEBAS
• SE MIDEN
• VISION CENTRAL
• CAMPOS VISUALES
• RESPUESTAS FISIOLOGICAS
• RESPUESTAS ELECTROFISIOLOGICAS

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6.5 Función visual

• Agudeza visual
• Estereopsis
• Campo visual
• Acomodación
• Visión de Colores

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Exploración de la Agudeza Visual.

• Visión Lejana
• Cartilla de Snellen
• ANILLOS DE LANDOT (C QUE GIRA)
• E ILETRADA (JUEGO DE LA E)
• FIGURAS PARA LOS NIÑOS
• CARTILLAS DE TELLER
• Visión Cercana
• Cartilla de Rosenbaum
• Visión Periférica
• Campos por Confrontación

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Visión Lejana.

• AV se registra en forma de fracción
• Numerador Indica la distancia entre el paciente
  y la cartilla (Snellen 20 pies 6 mts)
• Denominador Distancia a la cual una línea de
  letras debe ser identificada por un ojo normal.
• Ej. 20/200 El paciente es capaz de leer a 20
  pies lo que una persona con visión normal puede
  leer a 200 pies.
• Estenopeico (Pinhole) para mejor AV
• AV que no mejoran CC MM, PL, NPL

20
20
22
AGUDEZA VISUAL

• SIGNO DE Cuando solo se alcanzan a ver
  algunos caracteres de la siguiente línea.
• Ejemplo 20/30 2
• SIGNO DE - Cuando se ven caracteres de menos
  en la línea de visión.
• Ejemplo 20/20 -2
• Entre más pequeño el denominador mejor la agudeza
  visual

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AGUDEZA VISUAL

• OTRAS FORMAS DE DETERMINACIÓN DE AGUDEZA VISUAL
• CD CUENTA DEDOS
• MM MOVIMIENTO DE MANOS
• PL PERCEPCION DE LUZ
• NPL NO PERCEPCION DE LUZ

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Agudeza visual en niños

• Para un desarrollo visual
• Imagen retiniana clara
• Estimulación visual igual en los dos ojos
• Ojos alineados.

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Registro de la Visión

• De 0 a un mes
• El recién nacido raramente tiene los ojos
  alineados
• Fluctúa entre orto, eso y exo.
• Debe fijar y seguir la luz

26
Registro de la Visión

• De 2 meses a 3 meses
• Establece contacto visual
• Sigue el rostro materno
• De 3 a 6 meses
• Coge objetos de su interés

27
Registro de la Visión

• De 6 meses a 12 meses
• Reconoce personas
• Juega y observa un objeto en su mano
• De 1 año a 2 años
• Coge objetos de su interés
• Alrededor del año apunta algo que le interesa y
  marca con un crayón

28
Desarrollo de la visión

• RN Reacción a la luz
• 4-6 sem siguen una cara, estrabismo variable.
• 2-4 meses fijación central, alineamiento de los
• ojos. Sonríe a los 2 meses y sigue un objeto
  cerca de los 4 meses. No hay nistagmos.
• 6 años visión de 20/20

29
Signos de visión severa disminuida en neonatos

• No respuesta a la luz.
• No sigue las caras para las 6 semanas
• Sonrisa retrasada
• estrabismos después de los 3-4 meses
• Nistagmo (3 meses)
• Ojos desviados hacia abajo
• Signo oculodigital
• Rara vez abre los ojos

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Valoración de fijación en niños preverbales

• Fijación monocular
• Prueba de preferencia de fijación
• Prueba de prismas verticales. (Prueba de Tropia
  inducida)

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Registro de la Visión

• Test de mirada preferencial
• Nistagmus optoquinético

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Fijación monocular

• Fijación central
• Mantiene y sigue
• Fijación excéntrica
• (AV lt 20/200)

33
Prueba de preferencia de fijación

• Útil en pacientes con estrabismo
• El patrón normal, alterna, fija, sigue y mantiene
  con el ojo no dominante.
• Una preferencia fuerte indica ambliopía de 2 o 3
  líneas o más.
• Prueba de los prismas.

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Cartilla de Teller

• Requiere observador entrenado
• Tiende a bajoestimar la ambliopía

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SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

• El individuo intente discernir la orientación de
  las barras difuminadas
• Variación de frecuencia espacial (separación) y
  el contraste (amplitud de la onda sinusoidal).
• En combinación curva de sensibilidad al
  contraste.

36
(No Transcript)
37
PRUEBAS DE DESLUMBRAMIENTO

• DIFERENCIAR ENTRE RETINA Y N.O.
• MACULA FOTORECEPTORES TARDAN TIEMPO EN
  RECUPERARSE, EL TIEMPO SE ALARGA CON LA
  ENFERMEDAD MACULAR.
• N.O. TIEMPO DE RECUPERACION NO SE AFECTA CUANDO
  ESTÁ ENFERMO.

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PRUEBAS DE DESLUMBRAMIENTO

• SE TOMA LA A.V. EN LA CARTILLA DE SNELLEN. (CON
  MEJOR CORRECCION)
• SE DESLUMBRA LA MACULA CON LUZ BRILLANTE POR 10
  SEGUNDOS
• Causa agotamiento de los pigmentos de los
  fotorreceptores de la mácula.
• SE MIDE EL TIEMPO DE RECUPERACION DE LA A.V.
• SE HACE EN CADA OJO POR SEPARADO.

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VISION DEL COLOR

• DEFICIENCIAS CONGENITAS O ADQUIRIDAS
• CONGENITAS
• DEFICIENCIAS DE LA PRESENCIA DE LOS PIGMENTOS DE
  LOS CONOS
• PROTAN- ROJO
• DEUTERON- VERDE
• TRITAN- AZUL
• -OPIA AUSENCIA TOTAL
• -ANOMALIA DEFICIENCIA
• PROTANOPIA FALTA DE CONO DE PIGMENTO ROJO
• DEUTEROANOMALIA DEFICIENCIA DE CONOS VERDES

40
1.- A Y D 2.- A Y C 3.- B Y C 4.- B Y D
C
D
A
B
41
VISION DEL COLOR

• PRUEBAS
• 100 MATICES DE FARNSWORTH-MUNSELL (FM-100)
  DIFERENCIA APENAS NOTORIA
• PLACA DE COLOR PSEUDOISOCROMÁTICAS
• ISHIHARA Y HARDY-RITTER-RAND
• COMPARACION DE COLORES
• JUZGAR DEFICIENCIAS DE COLOR MONOCULARES
• MUY SUBJETIVO

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PRUEBAS DE CAMPO VISUAL

• MEDIR SOLAMENTE LA VISION CENTRAL DEL PACIENTE
  CON UN PROBLEMA VISUAL NUNCA ES SUFICIENTE SE
  DEBE DE TENER EN CUENTA TODO EL CAMPO VISUAL

43
PRUEBAS DE CAMPO VISUAL

• TAMAÑO Y FORMA DEL CAMPO
• 90 DE LADO TEMPORAL Y 60 DEL LADO NASAL. 70
  VERTICALMENTE.
• DISCO OPTICO A 12 NASALES DEL EJE VISUAL.
• MANCHA CIEGA 5 ANCHO POR 7 DE ALTO PROYECTADA
  EN CAMPO TEMPORAL DE CADA OJO.

44
ESQUEMA DEL CAMPO VISUAL
45
TECNICAS DE PERIMETRIA

• CONFRONTACIÓN
• PANTALLA DE TANGENTE
• GOLDAMANN
• HUMPHREY
• PERIMETRIA AUTOMATIZADA

46
Confrontacion

• El examinador se sienta a un metro enfrente del
  paciente y le presenta estimulos con las manos al
  campo de la vision
• Los estimulos se pueden presentar de manera
• Kinetica
• Estatica

47
Cont.

• Aunque imprecisa, la confrotacion sirve para
  orientar en cuanto a posicion y densidad de
  defectos que más tarde se pueden confirmar de una
  manera más detallada
• Podria ser la única forma de obtener informacion
  del paciente muy joven, del que no coopera, del
  que no se puede comunicar, esta medio estuporoso
  o que esta en cama

48
Cont.

• Se le dice al paciente que se tape bien un ojo y
  que fije su mirada al ojo del examinador del lado
  correspondiente
• De esta manera uno puede evaluar mejor la
  fijacion del paciente
• Se hara comparacion del campo visual del paciente
  con el campo visualnormal del examinador

49
CONFRONTACION
50
Visión periférica.

• Examen del campo visual estimado mediante prueba
  de confrontación.
• Colocarse frente al paciente, al mismo nivel, a
  aprox. 1 mt de distancia.
• Exploración monocular.
• Se evalúa campo nasal (60), temporal (90),
  superior (50) e inferior (70).

51
Metodo Kinetico

• Los dedos, objetos blancos o de color se traeran
  al campo periférico
• Esto solo nos da datos sobre el campo periférico.
  Es metodo insensible, solo bueno para defectos
  grandes, densos retroquiasmaticos. No servira
  para descubrir defectos centrales sin extension
  periférica

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Metodo Estatico

• Es un metodo de confrontacion más sensitivo
• Se presentan dedos, manos u objetos dentro de los
  bordes del campo en los cuatro cuadrantes (es un
  metodo supraumbral)
• Si el paciente ve el objeto, el cuadrante es
  considerado normal si no lo ve, el cuadrante es
  anormal.

53
Cont.

• El exámen se puede hacer más sensible si se
  presentan dos distractores simultaneamente de
  cada lado de las líneas criticas La línea
  vertical u horizontal
• Primero se le pregunta que si ve los dos objetos
  de alli se le pregunta si los mira iguales
• Si se nota una diferencia, se mueve el distractor
  para sobrepasar la línea critica (vertical u
  horizontal) para ver si el paciente siente algun
  cambio

54
Cont.

• Se usan dedos se le pregunta al paciente si ve
  uno o dos (para no confundirlo con más)
• Distractores blancos hacen el exámen más sensible
  porque no están mucho sobre el umbral
• Se puede aumentar sensibilidad presentando los
  distractores sobre una pantalla tangente

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PANTALLA DE TANGENTE
56
PERIMETRIA DE GOLDMANN
57
PERIMETRIA DE GOLDMANN
58
REJILLA DE AMSLER

• CUADRICULA CON PUNTO CENTRAL
• IDENTIFICA METAMORFOPSIAS
• SIRVE COMO MONITOREO EN CASA POR EL PACIENTE.
• EVALUA EL CAMPO VISUAL CENTRAL.
• A DISTANCIA NORMAL DE LECTURA (30cm) ABARCA 10
  DE CAMPO VISUAL
• SE DEBE DE HACER EN CADA OJO POR SEPARADO.
• DATOS
• FORMAS RARAS
• LINEAS INCOMPLETAS
• LINEAS CURVAS
• LIENAS ENROSCADAS
• NO SE VE EL PUNTO CENTRAL
• DIFERENCIA DE CONTRASTE EN DIFERENTES LINEAS

59
(No Transcript)
60
Auto-exámen La Rejilla de Amsler

• Solo examina 10 grados centrales
• Se usa para evaluar pacientes con problema
  macular y metamorfopsia
• Paciente tiene que estar alerta y de cierto grado
  de inteligencia
• El paciente con problema central puede reportar
  borramiento o falta de algunas líneas de la
  rejilla

61
Cont.

• El exámen se hace a 33cm en buena luz, con el
  paciente usando su correccion de cerca
• El paciente fija su mirada en el punto negro
  central
• Se le pregunta si mira líneas paralelas
  verticales y horizontales
• Se le pregunta si mira distorsiones o que falten
  líneas se le pide que dibuje los defectos

62
(No Transcript)
63
RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Y ELECTROFISIOLÓGICAS

• PRUEBAS OBJETIVAS
• RESPUESTAS FISIOLOGICAS
• DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO
• NISTAGMO OPTOCINÉTICO
• ELECTROFISIOLÓGICAS
• ELECTRORRETINOGRAMA
• POTENCIALES VISUALES EVOCADOS

64
ELECTRORRETINOGRAMA
65
POTENCIALES VISUALES EVOCADOS
66
Examen de Anexos Oculares.

• Párpado y Método de Examen
• Órbita
• Globo Ocular
• Movimientos Oculares

67
TÉCNICAS

• A simple vista
• Magnificación simple
• Lámpara de hendidura
• Queratometrías
• Topografía corneal computarizada
• Paquimetría
• Microscopía especular
• Estesiometría
• Tinciones
• Ultrasonido

68
A simple vista

• Forma
• Transparencia
• Dimensiones
• Simetría
• Integridad gruesa
• Limbo esclerocorneal

69
A simple vista

• Evaluar Anexos de los ojos
• Párpados
• Forma o configuración
• Posición
• Aspecto (cicatrices)
• Motilidad o función
• Pestañas
• Orientación
• Piel

70
MAGNIFICACIÓN SIMPLE

• LUPAS (no quirúrgicas)
• LENTILLAS (quirúrgicas)
• Método barato
• Simple
• Usado por médicos generales
• Estudiantes

71
Lámpara de hendidura

• Partes
• Biomicroscopio
• Sistema de iluminación
• Sistema de soporte

72
Técnicas de examinación

• Son Cuatro
• Iluminación directa
• Retroiluminación
• Dispersión escleral
• Reflexión especular

73
Iluminación directa

• Depende del paso de luz a través de un medio
  relativamente transparente para su posterior
  vista en un fondo negro.
• Mayor ventaja permite ver la profundidad de la
  lesión
• También sirve para la visión de objetos sólidos

74
ILUMINACIÓN DIRECTA

• Detectar anomalías macroscópicas.
• Estrechar luz y se dirige de forma oblicua.
• Evidencia de los estratos corneales
• Al estrecharse aún más se puede evaluar la
  profundidad de las lesiones corneales y su grosor

75
Iluminación directa

• Con luz difusa, haz ancho, detecta anomalías
  macroscópicas del segmento anterior.
• Examinar conjuntiva, párpados, tinción corneal.

76

• Iluminación directa focal con un haz de luz
  ancho, revela irregularidades en superficie, ej.
  depósitos pseudoexfoliación en cápsula ant.
  cristalino.

77

• Iluminación directa focal tangencial con un haz
  de luz delgado proporciona corte bidimensional de
  estructuras oculares.
• Evalúa grosor corneal y profundidad de lesiones
  en córnea.

78
(No Transcript)
79

• Iluminación indirecta proporcionada por la
  iluminación directa de un área adyacente, útil en
  visualización de lesiones no-opacas, bajo
  contraste.
• Ejemplo pseudodendritas, epiteliopatía corneal
  (map-dot fingerprint)

80
Retroiluminación

• Examinar estructuras transparentes contra un
  fondo iluminado, a través de una superficie
  difusora .Haz de luz reflejado en superficie ant.
  Iris o retina para iluminar la córnea o
  cristalino.

81
Difusión escleral

• Aquí se lateraliza el rayo para que el rayo caiga
  sobre el limbo lo cual produce una
  retroiluminación secundaria con el iris
• Se usa principalmente para apreciar edema corneal
  o para ver la adaptación del los lentes de
  contacto
• Sin embargo también se puede usar para ver
  cualquier tipo de opacidad corneal

82
Reflejo especular

• Es una técnica que usa un reflejo tipo espejo
• Se usa para ver pequeños cambios en el epitelio
  corneal o el endotelio.
• El efecto solo se ve de manera monoocular

83
Examen del Globo Ocular.

• Inspección Directa
• Proptosis
• Enoftalmos
• Importante
• Palpación (reborde orbitario y estructuras
  anexas)
• Resistencia a retropulsión
• pasiva del ojo
• Presión intraocular digital
• (tonómetros aplanación /
• identación)

84
Examen de Conjuntiva.

• Exploración de conjuntiva tarsal y bulbar
• Exploración de fórnices
• Observar
• Enrojecimiento o hiperemia
• Hemorragias subconjuntivales
• Palidez
• Cuerpos extraños
• Cambios degenerativos (litiasis o concreciones,
  pinguéculas, pterigión)
• Quemosis (edema) conjuntival
• Xeroftalmia
• Ictericia

85
Valoración de inflamación conjuntival

• Secresión exudado filtrado de vasos sanguíneos a
  través del epitelio, se le añaden moco, lagrima,
  restos epiteliales.
• Acuosa inflamación vírica y tóxica
• Mucinosa CV y QCS
• Purulenta infecciones bacterianas
• Mucopurulenta infección bacteriana leve y
  chlamydia.

86
Reacción conjuntival

• Folicular hiperplasia de tej. linfoide en
  interior estroma, vascularización accesoria y
  prominentes fondo de saco inf.
• Lesiones elevadas múltiples, forma grano de arroz
• Foliculosis linfoide benigna
• Causas infección viral, chlamydia,
  hipersensibilidad a medicamentos tópicos.

87
Reacción Conjuntival

• Papilar ep. conj. hiperplásico, formando
  pliegues, con vasos centrales y infiltrado de
  cél. inflamatorias crónicas
• Conjuntiva palpebral, bulbar en el limbo
• Patrón en mosaico, áreas hiperémicas poligonales.
• Causas blefaritis crónica, enf. vernal,
  infección bacteriana, lentes de contacto, QCLS

88
(No Transcript)
89

• Pseudomembranas exudado adherente al epitelio
  conj. inflamado, retira fácil, no sangra.
• Causas infección grave adenovirus, conjuntivitis
  leñosa, gonocócica, autoinmune.

90

• Membranas verdaderas exudado inflamatorio
  permeabiliza epitelio conj., retirar desgarro
  epitelio y sangra.
• Causas infección estreptococo b-hemolítico,
  difteria.

91
Valoración de Enfermedad Corneal

• Distribución difusa, focal, multifocal
• Profundidad epitelial, subepitelial, estromal,
  endotelial.
• Localización central, paracentral, periférica
• Forma dendrítica, disciforme

92
Signos Superficiales

• Erosiones epiteliales puntiformes (EEP)lesiones
  pequeñas, deprimidas, blanco-gris, tiñen
  fluoresceína.
• Su localización indicio de etiología
• Superiores QCV, QCLS
• Inferiores entropión, blefaritis
  estafilocócica, meibomitis, QCS, exposición
  corneal.
• Interpalpebrales blefaritis seborreica,
  q. Neurotrófica,.

93

• Queratitis epitelial puntiforme cel. epiteliales
  opalescentes, granulares, lesiones elevadas,
  confluentes.
• Infección viral.
• Tiñen con Rosa de Bengala, poco con fluoresceína.

94
(No Transcript)
95

• Filamentos corneales nudos mucosos unido a zona
  receptora anormal, forma de coma, se mueven
  parpadeo. QCS, QCLS, herpes zoster.
• Flictenula nódulo blanco pequeño, limbo, vasos
  conj. dilatados, migrar centro. Reacción de
  hipersensibilidad retardada (estafilococo, TB)

96
(No Transcript)
97

• Edema epitelial signo de descompensación
  endotelial o elevación de PIO.
• Pannus crecimiento tej. Fibrovascular desde
  limbo a espacio subepitelial.

98
Tinciones

• Fluoresceína tópica, no tóxica, soluble en agua.
• Usada en tonometría por aplanación, evaluación de
  la película lagrimal, Prueba de Seidel.
• Luz de Cobalto gt visibilidad
• Líquido amarillento
• Fluoresce a verde-amarillo

99
Tinciones

• Rosa de Bengala Evaluación de edo. deficiencia
  de lágrima y detecta lesiones epiteliales.
• Tiñe células desvitalizadas y muertas
• Filtro libre de rojo gt visibilidad
• Fotosensibilizador y efectos tóxicos.

100
(No Transcript)
101
(No Transcript)
102
Sensación Corneal

• Paciente posición primaria, aplicador de algodón,
  evalúa ápice corneal (gtsensibilidad), ojo
  contralateral.
• Estesiómetro de Bonnet-Cochet, proporciona
  medición cuantitativa de hipoestesia corneal.

103
ESTESIOMETRIAS

• Medición de la sensibilidad corneal
• Método sencillo barato, y reproducible.
• Medir sensibilidad en el área periférica y en el
  área central de la córnea.
• Comparativa entre ambas córneas

104

• Disminución sensibilidad q. Herpes simple, q.
  Herpes Zoster, ulceración corneal, uso LC, uso
  beta-bloqueador, post. Qx catarata.
• Disminuye sensibilidad con edad y DM.

105
Valoración Profundidad de Cámara Anterior.
106
Valoración de Cámara Anterior.

• Observar presencia de hifemas o hipopion en
  cámara anterior.
• Reacciones inflamatorias.

107
Examen de la Pupila.

• Principal Función.
• Regular la cantidad de luz que entra al ojo
• Funciones Secundarias.
• Aumento de la profundidad de foco
• Disminución de la aberración esférica
• Disminución de la aberración cromática del ojo

108
Examen de la Pupila.

• Inspección de sus características generales y
  búsqueda de sus reflejos.
• Características Normales.
• Diámetro normal 2 a 6 mm
• ( 3-4
  mm en luz ambiental)
• Mismo diámetro Isocoria (vs anisocoria)
• Anisocoria más evidente en
• Penumbra sugiere compromiso simpático
• Iluminación sugiere compromiso parasimpático

109
Examen de la Pupila.

• Tomar en cuenta
• Diámetro
• Forma (redondeada u oval)
• Regularidad de su margen (regular o irregular
  discoria)
• Posición central o excéntrica

Exploración con buena luz definida. Paciente con
mirada fija al frente. Aproximación lateral de la
luz.
110
DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO (DPAR)

• PRUEBA DE MARCUS-GUNN
• PRUEBA DE LUZ OSCILANTE
• LAS PUPILAS RESPONDEN MÁS RAPIDAMENTE CUANDO SE
  PONE LA LUZ EN EL OJO SANO QUE EN EL AFECTADO.
• ALTERNAR RAPIDAMENTE.
• OJO CON RESPUESTA MAS LENTA SE DICE QUE TIENE
  DPAR.

111
DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO
112
Valoración del Cristalino.

• Mejor manera es mediante el uso de la lámpara de
  hendidura.
• Para médicos generales oftalmoscopia directa de
  distancia ayudada de buena dilatación.
• Se practica observando el reflejo rojo-anaranjado
  desde una distancia de 25 a 30 cm, interponiendo
  la lenta de 5 D y luego, desde 15 cm,
  intercalando la lente de 8 ó 10 D.

113
Valoración del Cristalino.

• Mediante la exploración con el oftalmoscopio
  directo se puede determinar
• El monto de pérdida visual que está produciendo
  la catarata (si vemos los detalles del fondo, el
  paciente debería ver claro hacia fuera)
• Las características de la catarata y posición del
  cristalino.

114
Músculos Extraoculares.
115
Posiciones de la Mirada.
PPM
116
Métodos clínicos

• Posición de la cabeza para unir imágenes o para
  separarlas por completo. Null point.
• Posición del párpado Pseudoptosis, epicanto,
  hipertelorismo, órbita
• Eje óptico o visual vs pupilar ángulo k ( 2-7.5)
• Medir las 9 posiciones de la mirada.

117
Pruebas de Reflejo de Luz

• I. Prueba de Hirschberg.
• Acceso del alineamiento por localización del
  reflejo de luz corneal en la pupila
• A. Ortoforia
• B. 15 (30 DP)
• C. 30 (60 DP)
• D. 45 (90 DP)

118
Medición de la Desviación Ocular.

• Categorías.
• I. Pruebas de Reflejo de Luz
• II. Pruebas de Oclusión
• Prueba de Cover-Uncover
• Prueba de Cover Alterno
• Métodos.
• Utilización de prismas.

119
Fondo de ojo

• Se realiza con el oftalmoscopio directo
• Tiene una magnificacion 15x
• Provee una imagen erecta de la retina
• Se aprecia el nervio óptico ,la macula ,las
  arcadas vasculares y retina
• Se realiza con el ojo del examinador que
  corresponde al ojo examinado (der-der)
• Siempre se empieza por el ojo derecho

120
Valoración del Fondo de Ojo.

• Uso del Oftalmoscopio
• directo.
• Examen no especializado
• Procedimiento importante
• del examen físico integral
• Partes
• Espejo frontal
• Filtro libre de rojo
• Dial de selección para aberturas
• Disco selector o
• rotatorio de Rekoss
• Indicador de lentes

121
Oftalmoscopio Directo.

• Disco Rotatorio de Rekoss contiene lentes de
  diferente poder dióptrico.
• Estos lentes permiten enfocar en opacidades de
  los medios o en fondo de ojo.
• Existen 17 lentes positivas (convergentes) y 13
  negativas (divergentes)
• Signo () negro, azul o verde
• Signo (-) rojo
• Existe una lectura 0 donde no hay lente

122
Oftalmoscopio Directo.

• Selección de Aperturas.
• Apertura pequeña Provee una visión fácil del
  fondo a través de una pupila pequeña. Siempre
  iniciar el examen con esta apertura.
• Gran Apertura Apertura corriente para pupila
  dilatada y examen general.
• Apertura de Fijación Imp para observación de
  fijación excéntrica sin enmascarar mácula.
• Hendidura o raya Determina varios niveles de
  lesiones, particularmente tumores y discos
  edematosos.
• Filtros de Cobalto Útil para dx lesiones en
  córnea o conjuntiva con ayuda de fluoresceína.
• Filtro Aneritra o libre de rojo valoración de
  fibras nerviosa

123
Técnica de Oftalmoscopia Directa.

• Ambiente oscuro o semioscuro
• Ideal pupila dilatada (no siempre posible)
• Preferible posición sentada.
• Al examinar ojo derecho sentarse al lado derecho
  del paciente.

124
Técnica de Oftalmoscopia Directa.

• Disminuya la luz del cuarto.
• Instruya al paciente para que dirija su mirada a
  un objeto distante en línea recta o al infinito.
• Coloque el oftalmoscopio a 15 cm en frente y
  ligeramente a la derecha del paciente y dirija el
  rayo de luz a la pupila.
• Un reflejo rojo debe aparecer
• cuando usted mira la pupila

125

• El oftalmoscopio tiene lentes y -. Siempre se
  comienza en 0
• Lo primero que se hace estando como a un metro es
  buscar el reflejo rojo

126
Reflejo Rojo

• Se usa para detectar anormalidades que afectan el
  polo posterior, y opacidades en el eje visual,
  como cataratas u opacidades en la cornea

127
Reflejo Rojo

• Antes del examen
• Colocar al niño al mismo nivel del examinador y
  lo más confortable posible
• Utilizar un cuarto lo más oscuro posible
• Colocar oftalmoscopio en cero dioptrías
• Usar círculo más grande
• Bajar ½ la intensidad de la luz.

128
Reflejo Rojo

• Durante el examen
• Observar por el oftalmoscopio
• Ajustar el foco hasta ver el brillo pupilar
• No cambiar el foco
• Evitar que vea la luz
• Comparar la apariencia de ambas pupilas
• Observar la retina nasal y temporal del paciente
  (moverse a los lados)
• Comparar el reflejo de fondo con un familiar sano
  que esté cercano

129
Reflejo Rojo Normal
Ojo Derecho Ojo Izquierdo
130
Reflejo Rojo

• La luz del oftalmoscopio debe dirigirse en
  diferentes sentidos, superior inferior nasal y
  temporal para poder apreciar el reflejo rojo en
  su totalidad, sin omitir la parte periférica

131
Reflejo Rojo

• Un reflejo rojo normal (Negativo)
• Es cuando ambas pupilas muestran un reflejo
  simétrico en ambos ojos, además por detrás de la
  pupila se debe ver el brillo rojo sin manchas y
  sin sombras. La imagen muestra un paciente con un
  reflejo rojo normal

132
Reflejo Rojo

• Un reflejo rojo anormal (Positivo)
• Es cuando ambas pupilas presentan ausencia de
  brillo o este es asimétrico en ambos ojos,
  también se declara un reflejo anormal cuando se
  presentan manchas negras o blancas en la pupila,
  o cuando el reflejo es muy diferente con respecto
  a una persona sana

133
REFLEJO ROJO ANORMAL
 
Ojo derecho Ojo Izquierdo
134
REFLEJO ROJO ANORMAL
Ojo derecho Ojo Izquierdo
135
REFLEJO ROJO ANORMAL
Ojo derecho Ojo Izquierdo
136
Técnica de Oftalmoscopia Directa.

• Coloque en 0 el cuadrante iluminado del lente
  en el oftalmoscopio e inicie con la menor
  apertura.
• Tome el oftalmoscopio con la mano derecha y
  sosténgalo verticalmente en frente de su propio
  ojo derecho con el rayo de luz dirigido hacia el
  paciente colocando su índice derecho en el
  borde del marcador del lente de tal manera que
  usted pueda cambiar los lentes cuando sea
  necesario.

137
Técnica de Oftalmoscopia Directa.

• Coloque su mano izquierda en la frente del
  paciente y sujete el párpado superior del ojo
  cerca de las pestañas con el pulgar.
• Mientras el paciente sostiene su mirada en un
  objeto específico, mantenga el reflejo y
  muévase lentamente hacia el paciente.
• El disco óptico se visualizará cuando usted esté
  a una distancia de 3 a 5 cm del paciente. Sino
  está enfocado claramente, roto los lentes
• en la apertura con su dedo índice
• hasta que el disco óptico se vea lo
• más claramente posible.

138
Examen del Disco Óptico.

• Describir
• Contorno o bordes
• Color
• Elevación
• Excavación
• Lamina cribosa
• Condición y emergencia de vasos
• Fibras nerviosas

139
Examen Polo Posterior.

• Nervio Óptico
• Exploración de área macular (filtro libre de rojo
  facilita visión de centro de mácula o fóvea)
• Características de vasos sanguíneos
• Descartar presencia de hemorragias o exudados.

140

• Luego el examinador se va acercando al ojo del
  paciente sin acomodar viendo través del orificio
  del oftalmoscopio,manteniendo el otro ojo abierto
  y fijandolo en la pared o a la distancia
• Luego con la mano libre se levanta el párpado
  superior del paciente y la otra mano se descansa
  sobre la mejilla y se le pide al paciente que
  fije la mirada a la distancia . Mientras tanto el
  explorador ajusta la imagen enfocando con o
  lentes
• La mejor imagen se obtiene 2-3cm del ojo del
  paciente.El haz de luz debe mantenerse centrado
  dentro de la pupila ,de ahi se procedera a
  revisar en orden el fondo del ojo.

141
(No Transcript)