Entrevista psiqui

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Entrevista psiquiátrica

• Dr. Alfonso Prieto Rodríguez
• Hospital Universitario Virgen del Rocío

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EVALUACIÓN PACIENTE PSIQUIÁTRICO

• Entrevista psiquiátrica
• herramienta esencial para la evaluación
• Exploración de los síntomas psicopatológicos
• Elaboración de la HC
• Historia clínica
• registro de la información derivada de las
  intervenciones
• Anamnesis
• Exploración psicopatología o del EM
• Exploraciones complementarias
• Orientación diagnostica y pronostica
• Tratamiento

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Jasper- Fenomenología

• puso en relieve la necesidad de recoger en las
  historias clínicas psiquiátricas una
  transcripción literal de las expresiones del
  enfermo y una fiel descripción de su
  comportamiento, dejando de un lado los síntomas y
  las interpretaciones de los mismos, para obtener
  un completo registro del modo que tenía el
  enfermo de experimentar los síntomas de su mundo
  interior

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Entrevista psiquiátrica.Objetivos (1)

• elemento básico de la evaluación del paciente
  psiquiátrico.
• recogida de información con vistas a realizar la
  formulación del caso y a efectuar un diagnóstico
• descripción fenomenológica es decir, la
  descripción de síntomas y signos y de su
  evolución

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Entrevista psiquiátrica. Objetivos (2)

• examen del nivel de funcionamiento, el entorno
  social o la historia personal del paciente.
• OBJETIVO RELEVANTE establecer un nivel de
  comunicación con el paciente que permita en el
  futuro establecer una buena relación terapéutica

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Contenidos H. Clínica Psiquiátrica (1)

• Identificación y datos demográficos
• Motivo de consulta, estableciendo la queja
  principal
• Enfermedad actual
• Antecedentes personales
• Antecedentes personales psiquiátricos
• Antecedentes de consumo de sustancias
• Antecedentes personales médicos
• Historia personal
• Nacimiento y primera infancia
• Infancia y adolescencia
• Edad adulta (antecedentes psicosociales y
  situación social actual)

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Contenidos H. Clínica Psiquiátrica (2)

• Antecedentes familiares
• Examen del estado mental
• Exploraciones complementarias
• Formulación del caso
• Diagnóstico provisional
• Listado de problemas y objetivos terapéuticos
• Plan de tratamiento

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Entrevista consideraciones generales

• Hay que conocer lo antes posible cuál es la
  situación legal del paciente, y si éste da su
  consentimiento para llevar a cabo la evaluación.
• Es preciso respetar al máximo las características
  socioculturales del paciente.
• La entrevista clínica debe ser realizada con el
  máximo grado de privacidad. La presencia de otras
  personas durante la evaluación deberá ser
  aceptada por el paciente, salvo que cuestiones
  clínicas o de seguridad recomienden su
  permanencia.

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EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA GENERAL

• elemento central la información obtenida en la
  entrevista clínica con el paciente
• Después deberá integrarse con los datos obtenidos
  de entrevistas realizadas con otras personas
  próximas al paciente, y con la información
  documentada.
• Se trata de una actividad compleja, que consume
  una elevada cantidad de tiempo y que con
  frecuencia debe ser realizada en más de una sesión

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EVALUACIÓN URGENTE

• provocada por la aparición reciente de
  alteraciones de conducta, pensamientos, impulsos
  o amenazas que comprometan la seguridad del
  paciente o de otras personas.
• En todo momento hay que tomar las medidas
  adecuadas para garantizar la seguridad del
  paciente, del personal sanitario y de terceras
  personas.
• En todos los casos hay que realizar una
  minuciosa evaluación de la situación médica, de
  antecedentes de traumatismos, y del consumo
  reciente de sustancias.

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Objetivos evaluación psiquiátrica urgente

• Obtener un diagnóstico provisional que explique
  las alteraciones que provocaron la solicitud de
  atención urgente.
• Evaluar el riesgo de autolesión, o bien de
  desarrollar conductas hostiles o antisociales
  condicionadas por alteraciones psicopatológicas.
• Establecer el grado de capacidad del paciente
  para tomar decisiones y aceptar o rechazar una
  indicación terapéutica.
• Identificar distintos factores (psicosociales,
  tóxicos, farmacológicos, médicos) que hayan
  podido desencadenar o favorecer la aparición del
  cuadro, que puedan condicionar su evolución, o
  que tengan que ser tomados en consideración a la
  hora de planificar el tratamiento.
• Establecer un plan de actuación inmediato,
  decidiendo si el paciente debe ser ingresado en
  una unidad psiquiátrica. Es en los casos en los
  que se decide no hospitalizar al paciente, cuando
  la evaluación debe ser realizada de una manera
  más exhaustiva.

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Anamnesis psiquiátrica

• proceso de recogida de información sobre el
  trastorno que presenta el paciente, que puede ser
  obtenida tanto a partir del propio paciente, como
  de fuentes colaterales.
• Esta recogida de información debe ser
  considerada desde una perspectiva amplia, que
  abarca desde la sintomatología presentada en el
  inicio, hasta factores que hayan podido
  condicionar su aparición, entorno social del
  paciente y su historia personal.

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Anamnesis psiquiátrica

• Identificación y datos de filiación.
• Motivo de consulta.
• Enfermedad actual.
• Antecedentes personales psiquiátricos.
• Antecedentes de consumo de sustancias.
• Antecedentes personales médicos.
• Historia personal.
• Antecedentes familiares.

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Motivo de consulta.

• Debe recoger la causa principal por la que el
  paciente acude a la consulta.
• Implica documentar en pocas palabras, tanto las
  quejas principales, como las expectativas
  relacionadas con la consulta, así como el
  objetivo de la derivación, si el enfermo ha sido
  remitido por otro facultativo.
• En el caso de tratarse de un trastorno mental de
  larga evolución, deben recogerse las
  circunstancias que han provocado que se haya
  solicitado la consulta en el momento actual.

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Enfermedad actual (1).

• Los datos recogidos deben dar respuesta a
  preguntas como
• qué le pasa?,
• desde cuándo le pasa? y
• en qué situaciones le pasa?.

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Enfermedad actual (2).

• Descripción minuciosa y ordenada de las
  alteraciones psicopatológicas y de su posible
  repercusión conductual.
• Exacerbaciones y remisiones recientes.
• Tratamientos administrados. Hay que precisar qué
  fármacos fueron administrados, la dosis, el
  tiempo de administración y la respuesta al
  tratamiento, así como los efectos secundarios.
• Posibles desencadenantes, donde se incluyen
  acontecimientos vitales y situaciones que generan
  un elevado estrés psicosocial, consumo de
  sustancias psicoactivas, enfermedades médicas y
  fármacos administrados. Situaciones que agravan o
  mejoran los síntomas.
• Repercusión de las alteraciones descritas sobre
  el funcionamiento global del paciente
  (funcionamiento laboral, relaciones
  interpersonales, actividad social, etc.).

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Antecedentes personales psiquiátricos.

• Descripción ordenada cronológicamente de cada uno
  de los episodios previos
• Descripción de los síntomas, evolución y grado de
  mejoría, especificando si se llegó a alcanzar la
  remisión total.
• Repercusión conductual de los síntomas
  especialmente debe ser recogida la presencia de
  conductas autolesivas u hostiles.
• Tratamientos recibidos, especificando los
  fármacos prescritos, la dosis indicada, el tiempo
  de prescripción y la respuesta terapéutica
  obtenida. Asimismo, hay que recoger si fue
  preciso el ingreso hospitalario.
• Repercusión funcional de cada episodio,
  especificando el grado de recuperación funcional
  obtenido.
• personalidad previa del paciente y nivel de
  adaptación social previo al inicio del trastorno

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Antecedentes de consumo de sustancias.

• Hace referencia a la historia de consumo de
  sustancias con efectos psicoactivos, como
  alcohol, tabaco, cafeína, derivados cannábicos,
  cocaína, derivados anfetamínicos, alucinógenos o
  disolventes.
• Edad de inicio.
• Dosis y vía de administración.
• Consumo esporádico o continuo, especificando si
  ha llegado a presentar síntomas de abstinencia.
• Tiempo de consumo.
• Consecuencias del consumo, tanto a nivel
  psicopatológico, como funcional. Tiene interés
  recoger si el consumo ha conllevado problemas
  legales.

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Historia personal (1).

• La historia personal del paciente debe incluir
  información sobre las principales etapas de su
  vida nacimiento y primeros años de vida
  infancia adolescencia edad adulta.
• ANTECEDENTES PRENATALES, nacimiento y primera
  infancia (hasta los tres-cuatro años de vida). Se
  recogen datos referentes al embarazo y al parto,
  desarrollo psicomotor y enfermedades infantiles.
• INFANCIA Y ADOLESCENCIA. Además de la presencia
  de enfermedades relevantes, se explorarán
  síntomas como enuresis, encopresis, rabietas,
  terrores nocturnos, sonambulismo, onicofagia,
  problemas relacionados con el lenguaje, síntomas
  de ansiedad de separación, o la presencia de
  alteraciones de conducta significativas.
• Relaciones familiares (padres, hermanos).
• Acontecimientos estresantes vividos por el
  paciente.

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Historia personal (2).

• INFANCIA-ADOLESCENCIA
• Relaciones interpersonales y adaptación al
  entorno actividades sociales desarrolladas,
  (inquietudes religiosas, culturales, actividad
  deportiva, aficiones y actividades recreativas
  preferidas).
• historia psicosexual, (datos sobre la orientación
  sexual y las primeras experiencias del paciente).
  
• Rendimiento y adaptación al medio escolar nivel
  educativo alcanzado, problemas de aprendizaje,
  repeticiones de curso, relaciones con profesores
  y compañeros, situaciones de acoso o alteraciones
  de comportamiento en el medio escolar.

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Historia personal (3).

• EDAD ADULTA
• Antecedentes psicosociales. historia personal
  del paciente relacionada con parejas y
  matrimonios previos, así como problemas sociales
  (vivienda, económicos, relaciones
  interpersonales, legales, administrativos).
• Situación social actual. Descripción del núcleo
  de convivencia actual y de los conflictos
  existentes, características de las relaciones con
  los familiares más próximos, así como la
  valoración del papel que desempeña en la familia,
  tanto en momento el actual, como en el pasado.
• Organización de la vida del paciente y valoración
  de de su red social, especificándose las
  situaciones conflictivas existentes.
• Historia laboral. Recoge la situación laboral
  actual del paciente, incluyendo la descripción
  del puesto del trabajo y de los problemas
  laborales existentes (condiciones laborales
  difíciles, insatisfacción laboral, conflicto con
  los superiores o con los compañeros, amenaza de
  pérdida de empleo, paro, etc.), antecedentes
  laborales lista de los distintos trabajos
  realizados, problemas que surgieron dentro del
  ámbito laboral, y los motivos de los cambios de
  trabajo.

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EXAMEN ESTADO MENTAL
INSTRUMENTOS

• Observación

Estado de animo Motivación Nivel
energía Percepción Contenido pto Introspección
y juicio
Apariencia Conciencia Conducta afecto

Atención y concentración Lenguaje y
pensamiento Orientación memoria afecto
Observación
conversación
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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

• 1.- Descripción general
• 2.- Nivel de conciencia.
• 3.- Funcionamiento cognitivo.
• 4.- Estado de ánimo y afectividad.
• 5.- Lenguaje y aspectos formales del pensamiento.
• 6.- Contenidos del pensamiento.
• 7.- Alteraciones perceptivas.
• 8.- Capacidad de introspección y conciencia de
  enfermedad

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL1.- Descripción general

• Aspecto general e higiene. Se observa la higiene
  personal, la forma de vestir y el aspecto general
  del paciente, describiendo rasgos que pudieran
  ser considerados como extravagantes.
• Psicomotricidad. Se recoge el aumento o la
  inhibición de la actividad motora, la presencia
  de inquietud o agitación, perseveraciones motoras
  (estereotipias motoras), ecopraxia (repetición
  mimética de gestos realizados por el
  entrevistador) tics o movimientos involuntarios,
  que serán descritos de la manera más precisa
  posible.
• Conducta y actitud general. Se recoge si el
  paciente se muestra colaborador, si muestra
  interés por la entrevista o, por el contrario,
  está distante, desinteresado o ausente si está
  tranquilo y relajado o tenso, angustiado,
  receloso, con una actitud defensiva o si realiza
  comentarios sarcásticos. Es importante reseñar si
  las respuestas son adecuadas a las preguntas, y
  si ha reaccionado especialmente hacia alguna
  pregunta concreta. Asimismo, quedará reflejado en
  la evaluación si el paciente se muestra hostil y
  amenazante, adopta actitudes de desafío,
  negativismo, o muestra alguna conducta que
  pudiera ser considerada anormal o excéntrica.

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL2.- Nivel de conciencia.

• Grado de alerta o vigilancia que mantiene el
  paciente durante la entrevista, así como sus
  posibles fluctuaciones. Cuando el nivel de
  conciencia está reducido se dice que el paciente
  está obnubilado (obnubilación-estupor-coma)
  suele ir asociado a otras alteraciones
  cognitivas, como desorientación y disminución de
  la capacidad para fijar información.
• Orientación personal (orientación autopsíquica) y
  temporo-espacial (orientación alopsíquica),
  evaluadas mediante la realización de las
  oportunas preguntas concretas.

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Aspectos de la Orientación

• Orientación alopsíquica Respecto al mundo
  externo.
• Orientación autopsíquica
• Respecto a la propia persona.

Sobre personas
En el tiempo
En el espacio
YO
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Trastornos de la atención

• 1.HIPOPROSEXIA.
• Por disminución del nivel de conciencia
  (fatigabilidad de la atención).
• Por apatía y falta de interés (inhibición de la
  atención).
• Por ansiedad (labilidad atencional emocional).
• 2.HIPERPROXESIA. Distraibilidad. Inestabilidad de
  la atención.
• 3.APROSEXIA Falta absoluta de atención (Estados
  de agitación intensa.
• Estados de disminución del nivel de
  conciencia).

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL3.- Funcionamiento
cognitivo. .

• Concentración capacidad para mantener y centrar
  la atención durante la entrevista.
• Memoria se valora la capacidad para recordar
  tres palabras al cabo unos pocos minutos, y se
  indaga la capacidad para recordar actividades
  concretas realizadas el día anterior.
• Habilidades apraxo-agnósicas identificación de
  objetos comunes, identificación de colores
• repetición de posturas manuales previamente
  realizadas por el entrevistador, copia de figuras
  sencillas tridimensionales, realización de una
  secuencia de órdenes sencillas.
• Cálculo realización de cálculos numéricos
  sencillos.
• Valoración de la capacidad de juicio y
  abstracción establecimiento de diferencias o
  semejanzas entre objetos, interpretación de
  refranes.
• Mini Examen Cognoscitivo que permite evaluar
  todos los apartados anteriores de una manera
  rápida y estructurada.

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL4.- Estado de ánimo y
afectividad.

• Estado de ánimo, aspecto subjetivo. Descripción
  que realiza el paciente sobre cómo se siente
  interiormente a nivel emocional (triste,
  angustiado, desesperado, alegre, irritable).
• Estado de ánimo aspecto objetivo. Emoción
  comunicada por el paciente a través de su
  expresión facial, gestos, tono de voz.
• Afecto o grado de variabilidad emocional
  observada a lo largo de la entrevista. Así, puede
  apreciarse una incapacidad para mostrar cualquier
  tipo de cambio emocional o, por el contrario, un
  aumento de la reactividad emocional. Las
  expresiones gestuales o las modificaciones en las
  inflexiones de la voz proporcionan información
  sobre este punto. Es importante recoger si esta
  variabilidad emocional es adecuada, o si el
  paciente presenta una respuesta emocional
  inadecuada al entorno ambiental.

30
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL5.- Lenguaje y aspectos
formales del pensamiento.

• hace referencia a la producción verbal, no al
  contenido es decir, a la rapidez del habla,
  adecuada utilización del vocabulario,
  neologismos, presencia de un lenguaje vago e
  impreciso, dificultad para mantener el hilo
  argumental de forma que el tema del discurso
  cambia sin que exista una relación lógica,
  presencia de respuestas tangenciales o no
  relacionadas con la pregunta o, incluso,
  presencia de un lenguaje incoherente, donde
  apenas existe relación entre dos frases
  consecutivas.
• También se incluye en este apartado la presencia
  de mutismo, palilalia (repetición espontánea de
  sílabas o palabras), ecolalia (repetición de la
  última frase o palabra) o verbigeración
  (repetición sin sentido de una frase o palabra
  que se intercala en un discurso).

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL6.- Contenidos del
pensamiento.

• Ideas delirantes. Es indispensable describir de
  una forma precisa el tema de las ideas
  delirantes, utilizando siempre que sea posible
  expresiones utilizadas por el paciente. Asimismo,
  deberá especificarse el nivel de sistematización
  del delirio, la presencia de rasgos bizarros y su
  repercusión conductual.
• Ideas, sentimientos o impulsos autolesivos,
  precisando su consistencia, grado de
  planificación y circunstancias ambientales
  relacionadas con su presencia..
• Preocupaciones, autorreproches e ideas o
  sentimientos de culpa, ideas o sentimientos de
  infravaloración, contenidos obsesivos, temores,
  fobias, realizando siempre una descripción
  detallada del contenido y de su repercusión.

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL7.- Alteraciones
perceptivas.

• Las alucinaciones (percepción sin objeto) y las
  ilusiones constituyen las alteraciones
  perceptivas más significativas, pudiendo afectar
  a los distintos sentidos.
• Son evaluadas preguntando al paciente de una
  manera más o menos directa sobre el tema no
  obstante, a partir de la observación se pueden
  encontrar indicadores conductuales que sugieren
  su presencia (p. ej., presencia de soliloquios).

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL8.- Capacidad de
introspección y conciencia de enfermedad.

• Se examina la conciencia y el grado de
  comprensión que el paciente muestra sobre su
  trastorno psiquiátrico (insight).
• Asimismo, es importante valorar la actitud y el
  grado de aceptación que muestra hacia los
  distintos tratamientos. (adherencia)

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Evaluación del paciente con conducta autolesiva

• Evaluación de la situación médica actual del
  paciente
• Evaluación de la conducta autolesiva
• Establecer el grado de letalidad
• Establecer las condiciones ambientales en las que
  tuvo lugar la conducta autolesiva (estando solo,
  avisos previos, solicitud de ayuda tras la
  autolesión )
• Establecer el grado de planificación
• Evaluar la finalidad auténtica de la conducta
  autolesiva (suicida, solicitud de ayuda,
  manipulativa)
• Factores ambientales que puedan haber
  desencadenado la conducta autolesiva
• Consumo de sustancias asociado
• Antecedentes personales
• Antecedentes de conductas autolesivas, evaluando
  su gravedad
• Establecer si está o ha estado en tratamiento
  psiquiátrico y el diagnóstico realizado
• Establecer antecedentes de ingresos
  psiquiátricos, especialmente de ingresos
  recientes
• Evaluación de factores de riesgo
  socio-demográfico

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• la utilización de pruebas de laboratorio resulta
  indispensable, dada la necesidad de detectar
  cualquier enfermedad médica subyacente que pueda
  explicar el trastorno psiquiátrico, agravarlo,
  influir en su evolución o condicionar la
  utilización del tratamiento farmacológico
• permite utilizar los fármacos con un mayor nivel
  de seguridad y conocer de una manera mucho más
  precisa la repercusión de los efectos secundarios
  inducidos por los medicamentos (la realización de
  determinaciones previas de glucosa, triglicéridos
  y colesterol, permite una mejor valoración de la
  posible repercusión metabólica de los fármacos
  neurolépticos)

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Rx tórax
• TAC craneal
• RNM craneal
• Otros procedimientos
• ECG
• EEG
• Polisomnografía