Anamnesis y exploraci

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Anamnesis y exploración cardíaca

• Dra. Yamilah Bouzid Jimenez
• Especialista en Medicina Interna y Cardiología

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Anamnesis

• Existen una serie de síntomas que pueden alertar
  al médico de que el paciente que los está
  refiriendo puede padecer una cardiopatía. No
  obstante, la mayoría de los síntomas que
  desarrollaremos a continuación son síntomas
  inespecíficos que podrán ser explicados por la
  existencia de una cardiopatía o de otra patología
  de origen no cardiaco.

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Motivos de Consulta

• Disnea,
• Dolor torácico,
• Palpitaciones,
• Tos,
• Hemoptisis,
• Edema y
• Síncope

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• DISNEA
• La respiración es un acto automático que en
  condiciones normales y fuera del ejercicio
  intenso se realiza sin esfuerzo. La disnea se
  define como una percepción subjetiva de
  dificultad en la respiración que se acompaña de
  la necesidad de aumentar la frecuencia
  respiratoria. Con frecuencia es el síntoma
  inicial de una cardiopatía. Puede ser referida
  por los pacientes con diferentes términos
  (fatiga, ahogo, falta de aire, asma, agitación)
  que pueden hacer pensar en otro tipo de patología
  que será descartada mediante un
  interrogatorio-dirigido.La disnea de origen
  cardiaco suele ser progresiva, de esfuerzo, de
  instauración lenta y de progresión mas o menos
  rápida. Es el síntoma por excelencia de la
  insuficiencia cardiaca izquierda (ICI) y nos
  permite clasificar a los pacientes en cuatro
  clases funcionales, según la New York Heart
  Association ( NYHA )

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(No Transcript)
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Ortopnea

• O disnea que aparece con el decúbito, traduce un
  aumento de la presión venosa capilar pulmonar.
• Disminuye al elevar el tronco a la posición de
  sentado por disminución del retorno venoso y la
  presión hidrostática a nivel de los lóbulos
  superiores pulmonares.
• Es necesario preguntar específicamente por ella,
  ya que con frecuencia no es referida por el
  paciente
• ( ej con cuantas almohadas duerme? ).

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Disnea Paroxística Nocturna

• ( DPN ) es un síntoma casi específico de
  insuficiencia cardiaca izquierda.
• Su presentación es brusca, a las dos tres horas
  de permanecer recostado.
• Puede acompañarse de tos y sibilancias, obliga a
  levantarse y entonces suele ceder en 15-30
  minutos. Puede simularla el broncoespasmo y el
  embolismo pulmonar.
• El paciente suele hacer referencia a ella,
  señalando que tiene que levantarse de la cama por
  sentir sensación de ahogo y acercarse a la
  ventana para respirar algo de aire fresco.

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Situaciones especiales

• No es habitual que la disnea de origen cardiaco
  aparezca de forma súbita, pero puede ocurrir
  coincidiendo con cambios posturales en algunas
  situaciones como en el mixoma auricular o trombo
  auricular y puede acompañarse de un episodio
  sincopal

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DOLOR TORÁCICO

• Es un motivo de consulta relativamente
  frecuente.
• Probablemente el aspecto más importante es
  diferenciar el dolor de origen isquémico del de
  otras causas más triviales, por las implicaciones
  pronósticas que puede conllevar.

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(No Transcript)
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Dolor toráxico isquémico

• Conocido como angina de pecho, fue descrito en
  1972 por Heberden como "sensación opresiva,
  constrictiva o urente, localizada en la región
  esternal ("área de la corbata"), de aparición y
  desaparición progresiva y que puede irradiarse a
  ambos hombros, brazo (más frecuentemente el
  izquierdo) e incluso mano, cuello y mandíbula".
  Ocasionalmente puede situarse en alguna de las
  localizaciones anteriores o en el epigastrio sin
  que afecte al tórax.
• El comienzo suele ser gradual, alcanzándose
  pronto la máxima intensidad y desapareciendo en
  pocos minutos, en general con el reposo o tras la
  administración de nitroglicerina sublingual.

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Dolor toráxico isquémico

• No obstante, aunque la causa más frecuente de
  angina es la enfermedad coronaria (disminución
  del flujo coronario debido a la combinación, en
  mayor o menor medida, de la existencia de una
  placa de ateroma complicada, trombosis y
  espasmo), en la miocardiopatía hipertrófica
  obstructiva (MHO) y en la estenosis aórtica,
  puede aparecer angina, incluso con coronarias
  normales, a causa del gran aumento de la tensión
  intramiocárdica

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El dolor toráxico de la disección aórtica

• Es de aparición brusca, con sensación de
  desgarro u opresión retroesternal, y que puede
  irradiarse a la espalda o miembros inferiores,
  según sea el lugar de la misma.
• No obstante, en el aneurisma disecante puede
  producir-se IAM si se afecta la salida de las
  coronarias. La explo-ración nos dará los
  elementos clave para su identifica-ción En el
  prolapso de la válvula mitral (PVM), pueden
  aparecer dolores de carácter punzante en la
  región del ápex que se suelen acompañar de
  sintomatología vegetativa, siendo más frecuente
  en mujeres jóvenes

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(No Transcript)
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Palpitaciones

• Hablamos de palpitaciones en relación con la
  percepción molesta del latido cardiaco que el
  paciente suele notar a nivel precordial, cuello o
  epigastrio. Pueden estar relacionadas con un
  aumento del volumen de latido como ocurre en
  pacientes con un estado de circulación
  hipercinético o en la insuficiencia aórtica,
  aunque en la mayoría de los casos las
  palpitaciones traducen alteraciones del ritmo y/o
  de la frecuencia cardiaca

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Historia de las palpitaciones

• Concluirá con una revisión de las causas más
  frecuentes de arritmias. Debe investigarse sobre
  la ingesta de estimulantes (café, té, alcohol),
  de fármacos como los betadrenérgicos o la
  digital, el uso/abuso de sustancias psicotropas
  (anfetaminas, cocaína, éxtasis...), la presencia
  de síntomas de hipertiroidismo, historia de
  infarto previo o insuficiencia cardiaca,
  existencia de soplos o de un ECG patológico
  previo que sugiera un síndrome de
  Wolff-Parkinson-White (WPW).

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Tos

• Generalmente, la tos de origen cardiaco es una
  tos seca, irritativa (tos coqueluchoide),
  espasmódica y habitualmente nocturna. Se asocia a
  hipertensión venosa pulmonar, secundaria a fallo
  izquierdo o a estenosis mitral. También puede
  aparecer por compresión del nervio recurrente
  cuando existe una dilatación importante de la
  aurícula izquierda, acompañándose en este caso de
  disfonía. Sea como fuere, suele aparecer en
  pacientes con historia previa de disnea.

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Hemoptisis

• La expulsión de sangre con la tos puede deberse
  a diferentes causas
• Aumento de la presión en el sistema venoso
  pulmonar, con rotura de vénulas bronquiales y
  pulmonares, como ocurre en la estenosis mitral,
  pudiendo ser el síntoma inicial en pacientes
  gestantes.
• En el edema agudo de pulmón (EAP), donde puede
  aparecer un esputo asalmonado uniformemente
  teñido. Lesión en parénquima pulmonar y/o en
  vasos bronquiales generalmente asociado a
  sintomatología propiamente pulmonar o a un
  síndrome constitucional.
• Origen en vías altas, varices en base de la
  lengua...La anamnesis es la herramienta
  principal para orientar el origen del sangrado.
  En la hemoptisis de origen cardiaco probablemente
  exista una historia previa de disnea de esfuerzo
  progresiva, salvo en el caso referido de
  gestantes con estenosis mitral.

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Edema

• El aumento de líquido en el espacio intersticial
  es un síntoma/signo frecuente en la insuficiencia
  cardiaca pero muy inespecífico, ya que aparece
  también en enfermedades renales, hepáticas,
  endocrinológicas y metabólicas, entre otras. El
  interrogatorio sobre las circunstancias en las
  que aparece y su relación con otros síntomas es
  importante para establecer su origen.
• El edema de origen cardiaco suele ser de inicio
  en partes declives, presentándose como hinchazón
  bilateral (bastante simétrico) en pies y
  tobillos, progresando a lo largo del día y
  mejorando parcialmente por la noche con el
  decúbito. A medida que progresa la enfermedad, la
  hinchazón asciende a la raíz de los miembros
  inferiores. La consistencia es blanda y no
  presenta signos inflamatorios en la piel, aunque
  sí puede haber trastornos tróficos en relación
  con su cronicidad.

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Síncope

• Es la pérdida transitoria de conciencia asociada
  a hipotonía muscular que impide mantener el tono
  postural normal. Se produce como consecuencia de
  un flujo cerebral inadecuado, cuyo origen suele
  deberse a un descenso del volumen minuto, un
  descenso de las resistencias periféricas
  (fenómeno de robo), o una combinación de ambos.
  Las causas que lo pueden producir son muy
  numerosas, algunas de ellas banales y otras
  importantes, por lo que es necesario orientar
  correctamente el diagnóstico mediante una
  anamnesis adecuada ( Tabla IV ).

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(No Transcript)
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Exploración Física Cardiología

• 1. Inspección2. Examen del Pulso Arterial 3.
  Examen del Pulso Venoso4. Palpación cardiaca5.
  Auscultación

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Inspección

• La inspección de un paciente comienza en el
  momento de la anamnesis, con la observación del
  aspecto general del mismo, lo que nos permitirá
  obtener una primera impresión del grado mayor o
  menor de afectación. La inspección detallada
  permite a menudo orientar el diagnóstico, aún
  antes de emplear otras técnicas más
  específicas.Habrá que fijarse tanto en aspectos
  generales, como pueden ser las malformaciones
  asociadas a cardiopatías congénitas, como en
  otros más específicos en busca de signos
  asociados a una cardiopatía

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Inspección General

• Se puede comenzar mientras se realiza la
  anamnesis y habrá que prestar especial atención a
  una serie de puntosPresencia de
  malformacionesLa presencia de determinadas
  características físicas nos puede dar información
  que nos oriente a una u otra posible cardiopatía.
  Así, estigmas de un síndrome de Down, síndrome de
  Turner, síndrome de Marfan o de una hiperlaxitud
  ligamentosa del síndrome de Ehlers-Danlos, nos
  pueden orientar a una u otra cardiopatía (Tabla
  V).

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Inspección General

• Actitud postural
• La simple valoración de la posición adoptada
  espontáneamente por el paciente nos puede dar
  información tanto de la gravedad del proceso como
  de la enfermedad de que se trate. Ej, paciente
  en EAP suele estar en posición semisentado, con
  los pies en declive.
• Xantomas, su presencia en tendones, piel y
  tejidos blandos, nos debe hacer sospechar de la
  existencia una hiperlipemia.

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Coloración de la Piel

• La observación detenida de la misma nos puede
  proporcionar datos importantes tales como la
  presencia de
• CianosisColor azulado o púrpura de la piel y
  mucosas resultante de una excesiva cantidad de
  hemoglobina reducida en los vasos subya-centes,
  que puede deberse bien a una perfusión
  disminuida, ciano-sis periférica (en manos,
  mejillas, labios y orejas) o bien, a una
  dis-minución de la saturación de oxígeno,
  normalmente por debajo del 80-85 por ciento en la
  sangre arterial, cianosis central (tronco), que a
  su vez suele deberse a patología pulmonar o a
  patología cardiaca con edema pulmonar o, más
  raramente, a la existencia de corto-circuitos
  derecha-izquierda ( p.ej. tetralogía de Fallot
  ) .

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ManosUna cuidadosa inspección de las manos
puede proporcionar datos importantes sobre la
ocupación del paciente y la presencia de hábito
tabáquico, así como signos característicos de
ciertas patologías.                             
  
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Acropaquias

• Deformación característica con agrandamiento
  ampolloso del segmento distal de los dedos de la
  mano (también en dedos de los pies), "dedos en
  palillo de tambor". Junto a la existencia de
  cianosis central, sería muy característico de
  cardiopatías congénitas con shunt
  derecha-izquierda, aunque también podrían estar
  presentes en patologías pulmonares con hipoxia
  severa

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Otros signos

• Signos característicos de endocarditis
  infecciosa, nódulos dolorosos en las yemas de los
  dedos, enrojecidos, nódulos de Osler, hemorragias
  pequeñas, ligeramente nodulares en las palmas de
  las manos (también en las plantas de los pies),
  lesiones de Janeway y, las hemorragias en
  astilla, como líneas subungueales de color rojo
  oscuro.

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Cianosis Periférica

• A diferencia de la cianosis central, se debe a
  una pérdida de velocidad del flujo de la sangre
  en una zona determinada y a una extracción
  anormalmente elevada de oxígeno de la sangre
  arterial que tiene una saturación normal. Suele
  desaparecer con masaje o con un suave
  calentamiento que aumentará el flujo periférico
  (diagnóstico diferencial con la cianosis
  central).
• Xantomas palmaresGeneralmente rodeados de un
  halo eritematoso. Son característicos de una
  hiperlipemia tipo III

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• CaraAdemás de las alteraciones que se pueden
  apreciar en multitud de enfermedades cardiacas
  congénitas (síndrome de Marfán, estenosis
  pulmonar, estenosis aórtica supravalvular...), se
  pueden apreciar numerosos signos que nos pueden
  orientar al diagnóstico
• Chapetas malaresEritrocianosis localizada en
  las mejillas, que se asocia con frecuencia a
  estenosis mitral, aunque puede aparecer en otras
  situaciones de bajo gasto, resistencias
  pulmonares elevadas o hipertensión venosa
  secundaria a insuficiencia cardiaca.
• Xantelasma-arco cornealLesiones presentes en
  párpados y ojos sugerentes de la presencia de
  hipercolesterolemia.
• Palidez de la mucosa subconjuntivalEn relación
  a una anemia subyacente.

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(No Transcript)
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• EXAMEN DEL PULSO ARTERIALEl pulso arterial es
  la consecuencia de la transmisión de la onda de
  presión generada en la eyección ventricular
  izquierda a lo largo del segmento arterial. Se
  trata de una expansión arterial sincrónica con el
  latido cardiaco, producida por la distensión
  súbita de la pared de la aorta que se transmite a
  los vasos periféricos, pudiendo ser visualizada
  mediante la inspección directa y percibida
  mediante la palpación.
• La onda del pulso nos informa por tanto de cómo
  se realiza la eyección a la aorta, así que nos
  orientará tanto de la función ventricular
  izquierda como de las características físicas del
  sistema arterial.
• Frecuencia, ritmo, tensión, amplitud y forma,
• En ocasiones puede aparecer una sexta
  característica, que es la presencia de un trhill
  arterial o retumbo palpable, en relación a un
  flujo turbulento inmediatamente cercano a la
  región explorada (p.ej. debido a una estenosis
  en la arteria femoral, una fístula
  arterio-venosa...).

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• Al palpar el pulso, se debe dividir mentalmente
  la onda en tres partes ascenso, cúspide y
  descenso.
• La onda normal se caracteriza por un ascenso
  rápido, una cúspide redondeada relativamente
  mantenida, que en los registros podría aparecer
  desdoblada por una ligera depresión y un descenso
  más lento, que corresponderían a la incisura y
  onda dícrotas, secuencialmente.
• Estas cualidades reflejan periféricamente la
  secuencia de hechos que acontecen en la eyección
  ventricular eyección rápida, eyección lenta,
  cierre de la válvula aórtica y efecto de la
  elasticidad arterial periférica.

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Amplitud del pulso

• Depende fundamentalmente de tres factores el
  volumen de eyección, la capacidad arterial y las
  resistencias periféricas.
• Las resistencias periféricas no solo actúan
  modificando el volumen de eyección, sino que
  además varían las características físicas
  (capacitancia) del árbol arterial, por lo que su
  influencia sobre el volumen del pulso es
  fundamental.

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• Pulso de amplitud aumentadaHipercinético, celer
  o saltón, sugiere- Volumen de eyección alto
  (llenado ventricular normal o aumentado y
  contractilidad normal o alta).- Capacidad
  aórtica disminuida (aumento de rigidez de la
  pared arterial).- Resistencias periféricas bajas
• Pulso de amplitud disminuidaEl pulso arterial de
  amplitud disminuida (pequeño o hipocinético)
  sugiere- Volumen de eyección bajo
  (contractilidad baja y/o llenado ventricular
  disminuido por obstáculo valvular mitral).-
  Disminución de distensibilidad o reducción del
  tiempo de llenado (p.ej. taquicardias).-
  Resistencias periféricas altas.

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• Velocidad de ascensoLa rapidez de ascenso
  traduce la velocidad con la que se realiza la
  primera parte de la eyección.
• Dependerá de la velocidad de acortamiento del
  músculo ventricular y del área valvular aórtica.
• Si existe un déficit en la contractilidad (fallo
  sistólico) o un obstáculo a la salida de la aorta
  (p.ej. estenosis aórtica), la velocidad de
  eyección será menor y el ascenso del pulso más
  lento.
• Si el área valvular aórtica es normal, la
  velocidad de ascenso estará marcada tan sólo por
  la velocidad de contracción miocárdica, de forma
  que las situaciones que aumenten la
  contractilidad (inotrópicos positivos como el
  isoproterenol, el ejercicio que además disminuye
  las resistencias periféricas), o si ésta es
  normal, situaciones que aumenten el llenado
  ventricular (sobrecargas de volumen como la
  insuficiencia aórtica), o que disminuyan las
  resistencias periféricas (p.ej.
  vasodilatadores), tendrán una velocidad de
  ascenso mayor.

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• Alteraciones de la forma y amplitud del pulso
• Pulsus parvusPulso pequeño de forma normal que
  sugiere volumen de eyección bajo o resistencias
  periféricas elevadas. Es un signo inespecífico
  por su multicausalidad.
• Pulso anácrotoEs de pequeña amplitud y ascenso
  muy lento, que presenta una onda llamada
  anacrótica. Es característico de la estenosis
  aórtica moderada o severa y cuando se detecta a
  nivel femoral, de la coartación de aorta. En
  muchas ocasiones su puede palpar un trhill
  acompañante en las carótidas

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Pulso Celer

• Es de amplitud aumentada (incremento de la
  presión diferencial), con ascenso y descenso
  rápidos. Estas características se acentúan cuanto
  más nos alejamos del corazón, pudiendo
  encontrarse un pulso francamente amplio a nivel
  de las arterias pedias. Aparece
  característicamente en la insuficiencia aórtica,
  aunque también puede estar presente en el ductus
  arterioso persistente, fístulas arteriovenosas
  (enfermedad de Paget), así como en diferentes
  situaciones circulatorias hiperdinámicas aún en
  ausencia de enfermedad cardiaca ejercicio,
  ingesta de alcohol, embarazo, anemia,
  hipertiroidismo, etc. A veces, el latido se hace
  visible en las carótidas (signo de Corrigan).

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Pulso saltón

• Es de forma normal y amplitud aumentada (con
  mantenimiento de la onda de percusión y ascenso y
  descenso menos rápidos con respecto al celer).
  Aunque puede aparecer en los estados
  circulatorios hipercinéticos y en el bloqueo
  cardiaco completo, es más frecuente en los
  individuos de edad avanzada con HTA sistólica
  (simplemente por el aumento de rigidez de la
  pared arterial). También puede aparecer en la
  coartación de aorta.
• Pulso bisferiensSe caracteriza por presentar
  dos ondas en la cúspide de la onda de pulso.
  Suele deberse a una doble lesión valvular
  aórtica, con estenosis e insuficiencia, y
  predominio de esta última. También puede
  presentarse en la insuficiencia aórtica grave y
  en el ductus arterioso persistente, así como en
  la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

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Pulso dicroto

• Se llama así cuando el tamaño de la onda
  dícrota aumenta en relación al total de la onda
  del pulso (en condiciones normales suele ser
  inferior al 6 por ciento) y se considera un pulso
  sin trascendencia clínica, propio de individuos
  jóvenes o procesos febriles, aunque puede
  aparecer en casos de IC grave con bajo volumen y
  resistencias periféricas elevadas, como en la
  miocardiopatía hipertensiva e isquémica y en la
  pericarditis constrictiva. Se puede confundir
  fácilmente con el bigeminismo, del que lo
  podremos diferenciar mediante la auscultación, ya
  que en el pulso dícroto oiremos tan solo un
  latido por cada pulsación doble. A diferencia del
  bisferiens, en el que las dos ondas son gemelas y
  próximas, en el dícroto, la segunda onda es menor
  y está más retrasada

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• Alteraciones de la regularidad del pulso
• Pulso alternanteConsiste en la sucesión
  alternada de una onda grande y otra pequeña, en
  presencia de un ritmo eléctrico regular y sin
  influencia respiratoria. Es un signo de
  insuficiencia ventricular izquierda, más
  frecuente en miocardiopatías, estenosis aórtica,
  HTA y cardiopatía isquémica.
• Pulso paradójicoEs el que disminuye
  perceptiblemente de amplitud o incluso desaparece
  por completo durante la inspiración en todas las
  arterias palpables. Con el esfigmomanómetro, en
  condiciones normales la tensión arterial
  sistólica disminuye con la inspiración, y cuando
  este descenso es mayor a 15 mm Hg., se habla de
  "pulso paradójico". Es característico del
  taponamiento cardiaco aunque puede aparecer en
  otros procesos como la pericarditis constrictiva
  o lo que es mucho más frecuente, en la
  obstrucción crónica al flujo aéreo

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• El pulso en la miocardiopatía hipertrófica
  obstructivaEs de ascenso rápido, con cúspide
  precoz y afilada, que cae rápidamente en la mitad
  de la sístole (consecuencia de la obstrucción al
  tracto de salida del ventrículo izquierdo) para
  volver a elevarse a continuación en la sístole
  tardía. Por ello, si no existe obstrucción o ésta
  no es muy severa, el pulso será normal o celer.
  No obstante, en bastantes de estos casos el
  gradiente puede aumentar con diferentes maniobras
  (Valsalva, ejercicio o tras un extrasístole) o
  por estímulos farmacológicos (nitrito de amilo,
  isoproterenol, nitroglicerina), y adoptar
  entonces su patrón característico. Por el
  contrario, aquellos agentes que disminuyen o
  hacen desaparecer el gradiente (b-bloqueantes,
  metoxamina...) son capaces de eliminar su
  carácter bífido.

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• El pulso en la coartación de aortaEl pulso en
  esta situación suele ser normal o incluso saltón
  en las arterias proximales y, por el contrario,
  pequeño y de ascenso lento, con cúspide tardía
  (pulso anácroto), en las arterias distales a la
  obstrucción (arterias de los miembros
  inferiores). Para una correcta exploración, ante
  la sospecha de una coartación de aorta, deben
  palparse simultáneamente las dos arterias
  braquiales. La disminución de amplitud y el
  carácter anácroto del pulso en una de las
  arterias braquiales sugiere que el vaso nace por
  detrás de la coartación o que existe una
  obstrucción localizada a nivel de su origen.

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• EXAMEN DEL PUSO VENOSOEl examen del pulso
  venoso nos permite apreciar la dinámica del
  retorno venoso al corazón derecho. Mediante la
  observación de las ondas del pulso venoso, que
  expresan los cambios de volumen de la aurícula
  derecha en cada momento del ciclo cardiaco, y la
  observación de la presión venosa, que indica la
  presión de la aurícula derecha, podemos obtener
  una información inapreciable de la dinámica del
  llenado ventricular derecho.
• De esta forma, la presión venosa yugular obtenida
  nos proporciona una estimación precisa de la
  presión venosa central (presión en la aurícula
  derecha).

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(No Transcript)
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• El aumento de la presión venosa yugular se debe a
  alguna de estas tres circunstancias1. Fallo de
  bomba del ventrículo derecho.2. Dificultad del
  llenado ventricular derecho.3. Patología
  tricúspide.

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(No Transcript)
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• Onda "a"Se produce por la contracción de la
  aurícula derecha (onda "a" de auricular),
  responsable de la fase de llenado activo
  ventricular. Se debe al reflujo existente durante
  la contracción, de manera que cuanto mayor sea
  ésta, mayor será el reflujo. En los individuos
  normales la onda "a" es la cresta dominante del
  pulso venoso y la más alta. Comienza antes del
  primer tono y alcanza su cúspide coincidiendo con
  el mismo. Cuando existe galope por cuarto tono
  (contracción auricular), éste coincide con el
  vértice de la onda "a". Obviamente desaparecerá
  en caso de fibrilación auricular (FA).

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• Seno "x"Es un seno profundo que sigue a la onda
  "a" (vertiente descendente de la onda "a") y que
  expresa el descenso de presión que ocurre durante
  la relajación auricular (diástole auricular).
• A veces, este seno se ve interrumpido por una
  pequeña cresta, cresta "c", debida seguramente al
  abombamiento de las válvulas tricúspides hacia la
  aurícula durante dicha fase y al impacto del
  pulso carotídeo contiguo.
• El seno "x" es la onda dominante en el pulso
  venoso y es la responsable del característico
  colapso sistólico del pulso venoso. También suele
  desaparecer en la fibrilación auricular, aunque
  se conserva en algunos casos de pericarditis
  constrictiva en FA.

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• Onda "v"A medida que la aurícula derecha se va
  llenando de sangre procedente del retorno venoso
  por las venas cavas, su presión aumenta,
  generando la segunda onda positiva, la onda "v"
  (de ventricular) al final de la sístole
  ventricular. Refleja por tanto el llenado
  auricular derecho, coincidiendo su cúspide con la
  apertura tricúspide o inmediatamente después. En
  la FA, la onda "v" se adelanta

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• Seno "y"Corresponde a la vertiente descendente
  de la onda "v" y refleja el vaciamiento auricular
  o llenado ventricular. La presión en la aurícula
  empieza a descender al abrirse la válvula
  tricúspide y producirse el llenado rápido
  ventricular, de forma que la vertiente
  descendente del seno "y" corresponde a esta
  última, y la vertiente ascendente, a la
  continuación del llenado ventricular hasta el
  período de diástasis. Por ello el seno "y"
  proporciona una información muy valiosa del
  llenado pasivo ventricular derecho

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(No Transcript)
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• Onda "a" giganteIndica una contracción
  auricular poderosa como respuesta a un llenado
  ventricular derecho insuficiente. Las dos causas
  fundamentales son la obstrucción valvular
  tricúspide (estenosis tricúspide o atresia
  tricúspide) y la disminución de la
  distensibilidad (compliance) ventricular derecha.
  Esta última, generalmente, es secundaria a un
  aumento de la poscarga derecha (estenosis
  pulmonar o HTP, ya sea primaria o secundaria),
  aunque más raramente puede ser primaria, como
  ocurre en las miocardiopatías. También puede
  aparecer, aunque de forma mucho más excepcional,
  en el taponamiento cardiaco y en la enfermedad de
  Ebstein

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• Onda "a" independientesSe trata de ondas "a"
  pequeñas, frecuentes, independientes y, en
  ocasiones, difíciles de identificar, que aparecen
  en el bloqueo cardiaco completo y en el fluter
  auricular. Suelen alternar con otras ondas "a"
  cañón (cuando la contracción auricular coincide
  con la válvula tricúspide cerrada).

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• Onda "a" cañónEs parecida a la onda "a"
  gigante, pero más brusca y celer se produce
  cuando la contracción auricular se realiza ante
  una válvula tricúspide cerrada, es decir cuando
  coinciden la sístole auricular y la sístole
  ventricular de forma simultánea. Puede aparecer
  de forma regular, como ocurre en los ritmos de la
  unión, en el fluter auricular y en la taquicardia
  paroxística auricular con bloqueo 21 o de forma
  irregular, lo que es más frecuente y de gran
  importancia tanto diagnóstica como pronóstica,
  como ocurre en el bloqueo cardiaco completo, en
  los extrasístoles ventriculares, en la
  taquicardia ventricular, y en el bloqueo completo
  con marcapaso

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• Ausencia de onda "a" y seno "y" descendenteEsta
  situación ocurre en la fibrilación auricular,
  donde tan solo hay una onda "v" única y
  sistólica.
• Onda "v" giganteUna onda "v" grande,
  redondeada, sistólica, precedida de una pequeña
  cresta "c", es típica de la insuficiencia
  tricúspide grave en FA. Se debe al chorro de
  regurgitación retrógrado hacia la aurícula
  derecha que ocurre durante la sístole ventricular
  derecha cuando la válvula tricúspide es
  incompetente. Se produce una onda "s" (de
  sistólica) auricular entre la onda "c" y la onda
  "v" de estasis. Cuando la insuficiencia es grave,
  el seno "x" queda totalmente obliterado, se
  funden las crestas "c", "s" y "v" y aparece una
  onda sistólica auricular prominente, similar a la
  del ventrículo (ventricularización del pulso
  venoso o auricular). La onda "v" gigante puede
  ser palpable y se transmite al hígado,
  produciendo una pulsación hepática sistólica.

58

• Seno "y" descendente profundoProduce una imagen
  visual distinta a la anterior, caracterizada por
  un súbito colapso del pulso venoso, como si las
  yugulares se quedaran exangües. Ocurre en todas
  aquellas situaciones que cursan con una presión
  venosa muy alta y distensibilidad disminuida
  pericarditis constrictiva, miocardiopatías, IC de
  cualquier causa, cor pulmonale... Se produce como
  consecuencia de la alta presión existente en la
  aurícula derecha y grandes venas que, al abrirse
  la válvula tricúspide, impulsa súbitamente la
  sangre hacia el interior del ventrículo derecho
  que se llena rápidamente (distensibilidad
  disminuida) y hace que el pulso venoso recupere
  enseguida su nivel previo elevado. Implica, por
  tanto, un llenado precipitado y corto.
• Seno "y" descendente lentoCuando se asocia a
  una PVY elevada, es característico de la
  estenosis tricúspide. La pendiente lenta refleja
  la dificultad del llenado que se ve ralentizado
  por el obstáculo a nivel valvular.

59

• PalpaciónLa palpación del corazón, si se
  realiza meticulosamente, puede proporcionar datos
  de extraordinaria utilidad. Debe preceder a la
  auscultación. "Tocando" el ventrículo podemos
  obtener información sobre- El tamaño del
  corazón si es normal, grande o está
  desplazado.- Motilidad normal, inmóvil o con
  latido diastólico.- Si está aumentado, a
  expensas de qué cavidad lo hace la izquierda, la
  derecha o ambas.- El carácter del latido
  cardiaco nos puede indicar si el tamaño del
  corazón expresa dilatación (sobrecarga de
  volumen), hipertrofia (sobrecarga de presión) o
  insuficiencia cardíaca

60

• Lo primero a realizar en la palpación cardiaca es
  localizar el latido del ápex (latido de la
  punta), para ello, la mano derecha del
  explorador, situado siempre a la derecha del
  paciente, se coloca en el 5-EICI, en la línea
  medio-clavicular, girando posteriormente el dedo
  medio hasta localizar la posición exacta del
  máximo impulso, que corresponderá al latido de la
  punta

61

• Latido ventricular izquierdo sostenidoSe
  caracteriza por una expansión sistólica de la
  punta en el 5-EICI, visible y palpable, que se
  acompaña de una retracción recíproca sobre la
  línea paraesternal. Es, por tanto, de
  localización normal pero más potente, aumentado y
  prolongado, nada abrupto, que da la impresión de
  gran fuerza. Se debe a una prolongación de la
  fase de contracción isovolumétrica y de la fase
  de eyección con disminución de la velocidad de
  acortamiento, lo que hace que la punta esté más
  tiempo en contacto con la pared costal. Es típico
  de la estenosis aórtica e HTA.

62

• Latido ventricular izquierdo doble
• Ocurre en la hipertrofia concéntrica y sus
  diferentes causas (HTA, estenosis aórtica,
  miocardiopatía hipertrófica...) y está producido
  por la restricción ventricular diastólica
  consecuente a la disminución de la
  distensibilidad miocárdica que dificulta el
  llenado rápido ventricular pasivo. Para compensar
  esta restricción diastólica, la aurícula se
  hipertrofia aumentando el llenado auricular
  activo, "puntillazo auricular", que da lugar a
  una onda "a" gigante, presistólica, que puede
  palparse y oírse en la auscultación (4º tono),
  originando un latido ventricular doble.

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• Latido ventricular izquierdo hipercinéticoEl
  impulso ventricular está aumentado en amplitud,
  aunque no en duración, con una velocidad de
  acortamiento mayor. Es de un carácter enérgico y
  vivo. Así mismo, se acentúa la retracción
  sistólica sobre la línea paraesternal, dando
  lugar a un balanceo característico con expansión
  lateral y retracción central. Se debe al giro
  antihorario de la pared del ventrículo durante
  las sístole. Es típico de los estados
  circulatorios hipercinéticos (fiebre,
  tirotoxicosis, anemia grave, embarazo, enfermedad
  de Paget...) y de aquellos en los que se produzca
  un "escape" de sangre de la circulación arterial
  (fístula arterio-venosa, comunicación
  interventricular (CIV), insuficiencia aórtica y
  mitral). Cuando el volumen diastólico está
  aumentado, el latido del ápex se desplaza hacia
  fuera y abajo del 5-EICI. En estas
  circunstancias, puede verse y palparse un tercer
  tono, indicando severa dilatación y fallo
  sistólico.

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• Latido impalpableEn decúbito supino normalmente
  el latido es impalpable, pero no así en decúbito
  lateral izquierdo. Puede ser impalpable en ambos
  en obesidad, enfisema pulmonar, shock,
  taponamiento y pericarditis constrictiva. Tampoco
  se palpa el latido del ápex en la estenosis
  mitral severa pero, sin embargo, sí se palpa el
  golpe seco del primer tono fuerte.
• Latido hipocinéticoEn la insuficiencia cardiaca
  con fallo de bomba (disminución de la
  contractilidad y de la velocidad de acortamiento
  de la fibra muscular), el latido es débil, de
  escasa amplitud y desplazado por fuera de la
  línea medioclavicular en su intersección con el
  5-EICI. También ocurre en el mixedema.

65

• Latido del ventrículo derechoEl ventrículo
  derecho normalmente no se palpa, por lo que el
  solo hecho de sentirlo, ya es patológico,
  indicando una sobrecarga de presión o de volumen
  en el ventrículo derecho. Cuando existe
  hipertrofia del ventrículo derecho, la retracción
  normal que existe en la línea paraesternal
  durante la sístole se invierte, apareciendo un
  abombamiento sistólico esternal y paraesternal,
  con retracción simultánea del área de la punta.
  Para palparlo, se coloca la mano derecha,
  preferentemente con el paciente semisentado,
  sobre el borde paraesternal izquierdo, de modo
  que cada yema de los dedos apoye en un espacio
  intercostal a partir del tercero

66
(No Transcript)
67

• Latido sostenidoImpulso vigoroso y sostenido en
  el área paraesternal izquierda que refleja
  hipertrofia del ventrículo derecho, propia de las
  sobrecargas sistólicas o de presión del
  ventrículo derecho (HTP y estenosis pulmonar).
• Latido hipercinéticoImpulso tumultuoso y vivo,
  que refleja una sobrecarga diastólica o de
  volumen del ventrículo derecho (CIA con shunt
  significativo e insuficiencia tricúspide). El
  latido de la punta suele corresponder al
  ventrículo derecho que desplaza al izquierdo
  hacia atrás.

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• Latido biventricularSe produce una elevación
  simultánea de la punta y el área paraesternal,
  generalmente separados por un área de depresión
  entre ambas, y se corresponde con hipertrofias
  biventriculares (CIV con shunt izquierdo-derecho
  importante, ostium primum y cardiopatías
  combinadas izquierda-derecha).Latido
  auricularEn la insuficiencia mitral grave, la
  expansión sistólica de la aurícula izquierda
  puede transmitirse y palparse en la línea
  paraesternal izquierda, como ocurre con el latido
  ventricular derecho, aunque en una zona más
  circunscrita al 3º o 4º EICI. Se diferencia de
  este último porque disminuye con la inspiración.
  Cuando el tamaño de la aurícula izquierda es
  tal, que ésta es aneurismática y alcanza la pared
  costal derecha, el latido auricular se palpa de
  forma más difusa a la derecha del esternón en el
  2º y 3º espacios intercostales derechos (EICD).
  En la insuficiencia tricúspide grave, también se
  puede palpar un latido auricular derecho, en el
  3º-4º-EICD.

69

• Latido diastólicoSe trata de una expansión
  diastólica del latido cardiaco, fenómeno inverso
  al normal, en el que la punta se retrae en la
  sístole y se expande en la diástole. Es un signo
  clásico de la pericarditis constrictiva y también
  presente en miocardiopatías congestivas o
  dilatadas de predominio derecho, enfermedad de
  Ebstein y síndrome de Uhl, insuficiencia
  tricúspide y, excepcionalmente, en el
  taponamiento cardiaco. Coincide con otros dos
  acontecimientos diastólicos, el seno "y" profundo
  en la PVY y, el tercer tono fuerte y precoz. Como
  ya se comentó anteriormente (ver inspección),
  representa los cambios de volumen del ventrículo
  derecho, de expansión diastólica y contracción
  sistólica. La eyección de la punta (fenómeno
  típicamente izquierdo) está anulada en el latido
  diastólico.

70

• Latido pulmonar y latido aórticoComo también se
  comentó en el apartado de la inspección, en la
  HTP la arteria pulmonar se puede palpar en el
  2ª-EICI. El latido aórtico, ocurre en el 2º-EICD
  y se puede ver y palpar, a la derecha del
  esternón, en casos de insuficiencia aórtica o
  aneurisma de la aorta ascendente.No debemos
  olvidar que con la palpación, además de estudiar
  las vibraciones de baja frecuencia, inaudibles,
  se pueden estudiar ciertas características de los
  tonos cardiacos (se palpa fácilmente el primer
  tono y el desdoblamiento fisiológico del segundo,
  los clics eyectivos, el primer tono fuerte y el
  chasquido de apertura mitral) y sus anomalías,
  los "thrill" o estremecimiento catareo
  (turbulencia de las vibraciones producidas por el
  soplo), así como las vibraciones audibles de alta
  frecuencia (soplo piante). La palpación de un
  "thrill" es tan importante que a partir del mismo
  se clasifican los soplos en relación a su
  intensidad (los dos o tres últimos, según la
  clasificación sea de 4 o 6 posibilidades
  respectivamente).

71
Percusión

• Generalmente existe una zona de matidez a la
  percusión paraesternal izquierda, donde está
  situado el corazón. Este área puede estar
  reducida en caso de enfisema. Puede haber una
  matidez anormal en el lado derecho del esternón
  en caso de derrame pericárdico. En el caso de una
  aurícula izquierda gigante, secundaria a
  patología reumática de la válvula mitral, puede
  dar lugar a una matidez en la parte posterior del
  tórax que pueda confundirse con un derrame
  pleural. Por último, un aneurisma de aorta puede
  producir un área de matidez en la parte superior
  derecha del esternón. No obstante, la percusión
  solo suele realizarse si se sospechan las
  situaciones mencionadas y no se dispone de la
  posibilidad de un estudio radiológico que suele
  ser mucho más fiable

72
El estetoscopio

• Estetoscopio de membrana para auscultar sonidos
  de alta frecuencia (soplos sistólicos, diastólico
  precoz, clics, chasquidos y roces pericárdicos).
  Para su correcta utilización hay que presionarla
  firmemente contra la piel del paciente.2.
  Estetoscopio de campana para auscultar sonidos
  de baja frecuencia (soplos diastólicos de
  estenosis mitral y tricúspide y galopes). Hay que
  apoyarla suavemente contra la piel, ya que si se
  aprieta se convierte en membrana, lo que no
  obstante puede ser un recurso interesante

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Áreas valvulares                                
                       
74
Ciclo cardíaco
75
Las 10 Reglas Básicas Auscultación Cardiaca

• 1- El Primer ruidoes simultáneo al pulso
  carotídeo.Debe identificarse como primer paso
  obligadode la auscultación cardiaca

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Segundo Ruido

• Debe analizarse con la membrana del estetoscopio
  en el área pulmonar, que es donde mejor se
  identifican sus doscomponentes, observando su
  movili-dad respiratoria.

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Tercer ruido

• Suele oírse mejor en área de la punta y
  hemidecúbito lateral izquierdo ( décu-to de
  Pachón ), con la campana del fo(decúbito de
  Pachón), con la campana del fonendoscopio.Es
  menos frecuente el tercer ruido derecho que el
  izquierdo.

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Cuarto Ruido

• Se oye con la campana del estetosco-pio en la
  misma forma que el tercer ruido, pero también es
  frecuente en área tricúspide, cuando tiene un
  origen derecho.

79
Quinto Ruido

• 5- La sístole está comprendida entreprimer y
  segundo ruido.Puede contener clics eyectivos
  (estenosis aórtica o pulmonar) o no eyectivos
  (prolapso, extracardiacos),y soplos
  pansistólicos (insuficiencias mitral o
  tricús-pide o comunicación interventricular),
  eyectivos ( inocentes o por estenosis aórtica o
  pulmonar ) y mesotelesistólicos ( prolapsos ).

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• 6 - La diástole puede comprender chasquidos de
  apertura (estenosis mitral o tricúspide),
  soplos diastólicos precoces(insuficiencia
  aórtica o insuficiencia pulmonar
  hipertensiva),retumbos (estenosis mitral
  otricúspide orgánica o funcional)y arrastres
  presistólicos (estenosis mitral o tricúspide en
  ritmo sinusal).

81

• 7- Los dobles y triples soplos con frecuencia,
  pero no siempre,se deben a lesiones valvulares
  combinadas.El roce pericárdico suele tenertres
  componentes,con un timbre característico.

82

• 8- Los soplos continuos son aquellos queocupan
  sístole y diástole sin solución de continuidad
  cortocircuitos arteriovenosos y zumbidos venosos.

83

• 9- Las áreas de auscultación indican zonas donde
  se auscultan con preferencialos ruidos y soplos,
  pero no excluyen realizar exploración
  auscultatoria por todo el tórax.10- El
  apropiado rendimientode la auscultación cardiaca
  se obtiene estudiandola aparición o
  modificación de los fenómenos auscultatorios
  mediante los oportunos cambios
  posturales,respiratorios y funcionales

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• Componentes del ciclo cardiacoRevisamos los
  diferentes componentes del ciclo cardiaco a los
  que debemos prestar atención
• Tonos cardiacosLo primero y absolutamente
  fundamental para identificar cualquier sonido
  extra, es identificar el 1º y 2º tonos, que nos
  marcarán la duración de la sístole ventricular.
  Para ello, basta con palpar simultáneamente el
  latido carotídeo a la vez que se ausculta el
  primer tono coincide con el latido carotídeo y el
  segundo ocurre algo después del mismo.El primer
  y el segundo tono, son sonidos breves, con dos
  componentes cada uno, que señalan el cierre de
  las válvulas auriculo-ventriculares y sigmoideas
  respectivamente.

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• Alteraciones en el tercer tonoEl 3.º tono (S3)
  es un sonido de baja frecuencia que tiene lugar
  en la diástole durante el periodo de llenado
  rápido ventricular, después de la apertura de las
  válvulas auriculo-ventriculares, coincidiendo con
  la máxima expansión del ápex. Ocurre unos 120-180
  milisegundos después del S2. Como está bastante
  separado del S2, da lugar a un ritmo en tres
  tiempos o ritmo de galope. Marca el llenado
  máximo ventricular. Puede ser normal (S3
  fisiológico) o ser un signo de insuficiencia
  ventricular izquierda y derecha (galope
  diastólico o ventricular) o de la pericarditis
  constrictiva (de más alta frecuencia, acentuado y
  precoz).

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• Alteraciones en el cuarto tonoEl 4.º tono (S4)
  es también llamado "galope presistólico" o
  "galope auricular". Consiste en un sonido de baja
  frecuencia, presistólico, que coincide con la
  contracción auricular. A diferencia del S3 es
  siempre patológico excepto en los niños. Es un
  sonido de llenado, producido por una contracción
  auricular acentuada (puntillazo auricular) en la
  fase de llenado ventricular activo. Se produce en
  todas las situaciones caracterizadas por una
  disminución de la distensibilidad ventricular.
  Con frecuencia se palpa mejor que se oye. Existe
  un aumento de la presión diastólica final del
  ventrículo correspondiente. Sus causas más
  frecuentes son hipertrofia cardiaca secundaria
  (estenosis aórtica y pulmonar, HTA y HTP...)
  hipertrofia primaria (MHO), cardiopatía isquémica
  e insuficiencia mitral aguda. Si es de origen
  izquierdo, se palpa y ausculta en la punta, en
  decúbito lateral izquierdo y con el estetoscopio
  de campana suavemente apoyado en la piel. Si es
  de origen derecho, se ausculta en el área
  paraesternal izquierda. Obviamente desaparecerá
  en FA. Excluye el diagnóstico de estenosis mitral
  y tricúspide

90

• Soplos cardiacosSon series prolongadas de
  vibraciones audibles que ocupan al menos el 25
  por ciento de la sístole o de la diástole y
  originadas por turbulencias en el flujo
  sanguíneo. Se dividen, según el momento del ciclo
  cardiaco, en sistólicos, diastólicos y continuos.
  La simple distinción entre un soplo sistólico o
  diastólico aporta una gran información desde el
  punto de vista diagnóstico. Para ello, basta con
  palpar el pulso carotídeo mientras auscultamos
  (la sístole ocurre durante la palpación de la
  onda de pulso). Si se trata de un soplo
  diastólico, éste siempre es patológico y por el
  contrario, si es sistólico, podrá o no serlo,
  como veremos más adelante.La descripción de los
  soplos, además de su ubicación dentro del ciclo
  cardiaco se hace atendiendo a una serie de
  características intensidad, frecuencia, forma,
  cualidad, duración e irradiación. La intensidad
  de los soplos se describe en términos de grados
  (escalas de 4 o 6 grados).

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• La escala en 6 grados, data de 1933, de las
  recomendaciones de Samuel A. Levine - Grado 1
  solo audible en una sala silenciosa y con un buen
  estetoscopio.- Grado 2 de volumen bajo, pero
  audible.- Grado 3 moderadamente alto
  (prominente pero no alto).- Grado 4 alto y
  generalmente palpable (acompañado de "thrill").-
  Grado 5 muy alto.- Grado 6 es tan alto que
  puede ser audible incluso sin estetoscopio.

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• Maniobras que modifican la semiología
  auscultatoria cardiacaEn los diferentes
  apartados anteriores hemos ido señalando como
  ciertas maniobras variaban los diferentes signos
  auscultatorios. Por ello, parece adecuado hacer
  un breve apartado al respecto

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• InspiraciónLo que ocurre en la inspiración es
  que aumenta la presión negativa intratorácica
  (aumento del volumen intratorácico y del
  abdominal, con descenso del diafragma), con lo
  que aumenta el retorno venoso al corazón, lo que
  supone un aumento de la precarga del corazón
  derecho, que como es lógico, llevará consigo un
  aumento de la contractilidad del ventrículo
  derecho (ley de Starling) y por consiguiente un
  aumento del flujo eyectivo derecho. Así, durante
  la inspiración, como norma general, aumentarán
  todos los acontecimientos derechos y la
  semiología derecha (tricúspide y pulmonar) será
  más florida. Se retrasará el cierre valvular
  pulmonar (ej. desdoblamiento fisiológico del S2)
  y el tricúspide.

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espiración

• EspiraciónAunque de manera mucho menos marcada,
  ocurrirá lo contrario que en el caso anterior y
  se oirá mejor la semiología auscultatoria
  izquierda, sobre todo si se hace en espiración
  forzada. Por ejemplo en la estenosis mitral.

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• Maniobra de ValsalvaValsalva
• Es una maniobra voluntaria que consiste en
  aumentar la presión abdominal al final de una
  espiración forzada, con la glotis cerrada al paso
  del aire (efecto similar al realizado para
  defecar). De esta forma se disminuye el retorno
  venoso y se reducen de intensidad todos los
  soplos a excepción del soplo de la estenosis
  subaórtica hipertrófica y, en ocasiones, del
  prolapso de la válvula mitral, que se
  intensifican. En el primer caso, al disminuir el
  flujo de sangre al corazón, la disminución del
  volumen ventricular izquierdo favorece la
  obstrucción, lo cual, a veces, también ocurre en
  el segundo. El interés de la maniobra de Valsalva
  no se acaba aquí ya que, al finalizar la misma y,
  durante los siguientes cuatro ciclos cardiacos,
  los soplos originados en la cavidades derechas no
  solo reaparecen, si no que además se
  intensifican. Posteriormente, transcurridos unos
  7-8 ciclos cardiacos tras concluir la maniobra de
  Valsalva, los que aumentan son los que provienen
  de las cavidades izquierdas

99
Múller

• Maniobra de MúllerEs una maniobra también
  voluntaria y forzada, que consiste en inspirar
  con la glotis cerrada, de forma que se consigue
  un efecto fisiológico igual al de la inspiración
  forzada pero aún más marcado, generando una
  presión intratorácica negativa aún mayor y,
  favoreciendo aún más el retorno venoso. Aumenta,
  por tanto, la semiología derecha.

100

• SISTEMÁTICA DE LA EXPLORACIÓN CARDÍACA
• integrar los hallazgos
• sistematizar exploración cardiaca .
• El acercamiento en la exploración del paciente se
  realiza de fuera a dentro (centrípetamente). Se
  empieza por las manos, generalmente mano derecha,
  (inspección de dedos, manos, palpación de pulso
  radial...) y se sigue la dirección hacia el
  hombro (pulso braquial, toma de TA...) hasta
  llegar al cuello.

101

• En cuello PVY y se palpa el pulso carotídeo
• Inspección de cara (mucosa subconjuntival), para
  luego pasar a la inspección y palpación del
  latido cardiaco.
• Posteriormente, se procede a la realización de la
  auscultación cardiaca, que se completa, siempre,
  con la auscultación pulmonar, tanto anterior como
  dorsal.
• Seguidamente, se pasa a explorar el abdomen
  (inspección, percusión, palpación y auscultación
  si fuera necesario), palpando el hipocondrio
  derecho (hepatomegalia) y resto del abdomen.
• Se exploran ambas femorales (palpación y
  auscultación) y se baja a los miembros
  inferiores, hasta los pies, donde además de
  apreciar la existencia o no de un posible edema y
  posibles signos de otras lesiones, se deben
  explorar los pulsos periféricos (popliteos,
  tibiales posteriores y pedios).