HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA

• JORGE ALBERTO PASCUAL
• Medico Universidad de Buenos Aires.
• Maestría en Gestión en Medicina Prepaga y Obras
  Sociales en la Universidad de Palermo.
  Especialista en Clínica Medica , Geriatría
  clínica, Medico Legista y Auditoria medica
• Proyectos en Gestión en Salud y Medico Legista en
  el Hospital Por Mas Salud Dr. Cesar Milstein de
  Pami
• Asesor Medico Legista en estudios jurídicos
• Asesor Medico Legista en empresas de
• Emergencias Medicas

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HISTORIA CLINICA

• La historia clínica es el documento médico legal
  que contiene todos los datos psicobiopatológicos
  de un
• paciente.
• Es importante reiterar el valor legal, es decir
  sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en
  cuanto a la veracidad de los datos

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HISTORIA CLINICA

• Documento o instrumento escrito en el que consta
  en forma metódica, ordenada y detallada la
  narración de todos los sucesos acaecidos y
  comprobaciones realizadas por el medico o el
  equipo medico, durante la asistencia de un
  paciente en un establecimiento publico o privado
  desde su ingreso hasta el momento de su egreso
  por alta o por muerte.

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HISTORIA CLINICA

• es el arma básica del médico
• es la narración escrita, ordenada (clara,
  precisa,
• detallada) de todos los datos relativos a un
  enfermo (anteriores y actuales, personales y
  familiares) que sirven de juicio definitivo de la
  enfermedad actual
• es el arte de ver, oír, entender y describir la
• enfermedad humana.
• Su importancia se resume en otra expresión el
• camino del progreso de la medicina está
• empedrado de historias clínicas.

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HISTORIA CLINICA

• Constituye la prueba elemental, básica y
  fundamental a la hora de determinar
  responsabilidades civiles, penales o
  administrativas por lo que es el único elemento
  con fuerza probatoria demostrativo del quehacer
  profesional.
• Elemento de colaboración, orientación y
  comunicación entre otros profesionales.

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Tipos de Historias Clínicas

• Historia Clínica Mayor o Completa.
• Historia Clínica Menor.
• Historia Clínica de la Emergencia

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ORGANIZACIÓN

• Cada institución o servicio tiene diferentes
  formas de elaborar
• la historia clínica
• relacionada a sus objetivos y necesidades.
• tiene dos partes básicas anamnesis y examen
  físico.

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Contenido

• Datos filiatorios del paciente
• Fechas y hora de ingreso y egreso
• Estado en que el paciente ingresa
• Antecedentes hereditarios
• Antecedentes personales
• Estado actual
• Exámenes complementarios
• Diagnósticos presuntivos y diferenciales
• Tratamiento y evolución clínica
• Epicrisis

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ANEXOS

• Hojas de ínterconsultas
• Consentimiento informado
• Informe de anestesia
• Informe de quirófano o de registro del parto
• Informe de anatomía patológica
• Evolución de cuidados de enfermería
• Indicaciones

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Confección y redacción

• Hecha por el propio medico
• Letra legible en forma prolija
• Sin abreviaturas, enmiendas o tachaduras
• Si las hay, salvadas convenientemente
• Debe estar firmada, sellada y fechada
• Foliarla, nombre y numero de HC en cada hoja.

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ANAMNESIS, INTERROGATORIO

• El interrogatorio o anamnesis es el
• arte que aprende y desarrolla el
• médico para averiguar y conocer a
• través del relato oral o gesticulaciones,
• datos fundamentales para el
• diagnóstico de la enfermedad actual.
• Es el primer paso de la historia clínica
• y el mas difícil

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Interrogatorio

• Datos filiatorios
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual
• Antecedentes de enfermedad actual
• Antecedentes personales
• Antecedentes familiares (convivientes)
• Antecedentes hereditario cosanguíneos

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EXAMEN FÍSICO

• El examen físico es el conjunto de
• destrezas y habilidades que aprende y
• desarrolla el médico para reconocer
• por la inspección, palpación, percusión
• y auscultación, características de
• normalidad y/o detectar la presencia
• de signos que identifican enfermedad

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EXAMEN FÍSICO

• Examen físico general Proporciona
• datos que se obtienen con la sola
• observación o inspección del paciente.
• Examen físico especial
• Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo
  el organismo (piel, celularsubcutáneo,
  respiratorio).
• Examen físico segmentario Comprende
• el examen de regiones, aparatos o sistemas
• en forma individual.

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Comunicación
Los médicos tienen derecho a equivocarse, y los
pacientes a reclamar por sus errores, cosa
que resulta cada vez más frecuente. Pero,
cómo atajar la judicialización de la práctica
médica
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Comunicación !!!
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Comunicación !!!Eficiente.

• Comenzamos ahora a comprender también en todo su
  alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la
  palabra
• es el medio más poderoso que permite a un hombre
  influir sobre otro...
• S. Freud, 1905

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Comunicacion

• Adquirir
• Comprender pues lleva incorporado un sólido
  componente
• social y cultural.
• Emplear y emplear bien
• Este tema se relaciona con la comunicación, en
  particular
• con la comunicación y la relación
  médico-paciente-comunidad.
• Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.

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Barreras y recursos en lacomunicación clínica

• El mas hondo fundamento de la medicina
• es el amor Si nuestro amor es grande,
• grande será el fruto que de él obtenga la
• medicina y si es menguado, menguados
• también serán nuestros frutos. Pues el amor
• es el que nos hace aprender el arte, y fuera
• de él, no nacerá ningún médico
• Paracelso, Spitalbuch.
• Pedro Laín Entralgo
• La relación médico-enfermo

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Cual es el instrumento masimportante de la
medicina?

• La silla!!!
• Gregorio Marañon

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Barreras y recursos en lacomunicación clínica

• El paciente es una persona ...
• no un problema médico a resolver
• Fundamental Skill of Medical Practice

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La buena práctica médica se basa

• Comunicación
• Disponibilidad
• Calidad y experiencia

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Entrevista médica

• Entender
• Escuchar activamente
• Interpretar
• No debe centrarse sólo en los
• síntomas sino en la persona.

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Para qué sirve?

• La relación médico-paciente, como
• todo acto médico, tiene una finalidad
• terapéutica.
• Aunque en ella podamos distinguir
• momentos cognoscitivos(diagnósticos) y momentos
  operativos (terapéuticos).
• Toda ella ES terapéutica

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• Porque el Médico es el
• primer Medicamento
• y
• la Palabra su Tratamiento
• más eficaz.

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Cómo se realiza el acto médico?

• Tratando de dar respuesta a tres
• problemas fundamentales
• VERDAD
• PADECIMIENTO
• MUERTE

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Manejo de la verdad

• El órgano más
• importante para el
• manejo de la verdad es
• el oído no la lengua.

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Verdad

• El conocimiento de la verdad lleva
• implícita la obligación del secreto.
• No le parece al amigo poner en
• corazón ajeno lo que saca del propio
• Tomás de
• Aquino

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Padecimiento

• Se vive como una expropiación
• Placer
• Libertad
• Sentido
• Futuro

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Muerte

• Toda enfermedad por muy banal que parezca nos
  hace presente nuestra esencial debilidad y
  fragilidad, es decir nuestra mortalidad.
• En definitiva, de un modo próximo o
• remoto, nos enfrenta a nuestro miedo
• mas atávico desaparecer

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Cómo se establece en la práctica

• Brinde calidez (tenga buen humor)
• Descubra las razones de la visita
• Examine al paciente
• Discuta sus hallazgos
• Establezca un plan de tratamiento
• Deje establecido un canal de comunicación

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Evidencias de la utilidad de lacomunicación

• Preguntar es una de las mejores maneras de saber.
• 60-80 de los diagnósticos se establecen con el
  interrogatorio.
• Mejora la comprensión del síntoma
• (padecimiento y significado)
• Mejora el cumplimiento del tratamiento por parte
  del paciente.

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Qué se necesita?...Tiempo

• La comunicación conduce a mejores
• diagnósticos.
• Visitas más prolongadas hacen que el
• paciente se sienta mas confortable y
• enriquecido.

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Barreras combatir la jergafasia y elinfantilismo

• El lenguaje técnico es incomprensible para
• el paciente.
• En la universidad se adquieren 13.000
• palabras que no son familiares a la gente
• común.
• Las explicaciones simples no requieren
• tratar al otro como un infradotado.

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Barreras interrupciones

• Desconecte el teléfono.
• Roles activos y pasivos.
• En 1984 se demostró que en EEUU el 69
• de los médicos interrumpían al paciente
• luego de 18 segundos
• Aún cuando el médico pueda interrumpir
• para obtener detalles...
• Puede llevar a que el paciente no cuente lo que
• cree que no es importante...
• Resultar en pérdida de información importante

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Cómo mejorar?Los miembros del equipode salud
pueden

• Descender a nivel del paciente
• Estar genuinamente interesados en atender
• amablemente.
• Creer al paciente como narrador de sus dolencias
• Ser sensible al estado emocional y físico de los
• pacientes.
• Monitorear los términos que utiliza.
• Explicar sus actos mientras examinan.
• Comprometer al paciente en la toma de decisiones

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RESPONSABILIDAD CIVIL. MALA PRAXIS MEDICA

• HISTORIA CLÍNICA. OMISIONES. DEFICIENCIAS. 
• EL PROFESIONAL MEDICO RESPONDE POR LAS OMISIONES
  DE LA HISTORIA CLÍNICA, PUESTO QUE EN CASO
  CONTRARIO RESULTARÍA DE SU CONVENIENCIA NO
  ASENTAR EN ELLA DETERMINADOS DATOS. EN EL MISMO
  SENTIDO HA DICHO LA CORTE SUPREMA QUE LAS
  DEFICIENCIAS DE LA HISTORIA CLÍNICA (SU OMISIÓN,
  DESAPARICIÓN O PERDIDA DE ELEMENTOS) CUYA
  CUSTODIA INCUMBE AL NOSOCOMIO DEMANDADO, NO PUEDE
  REDUNDAR EN DETRIMENTO DEL PACIENTE DEBIDO A LA
  SITUACIÓN DE INFERIORIDAD EN QUE ESTE SE
  ENCUENTRA AL EFECTO Y A LA OBLIGACIÓN DE
  COLABORAR EN LA ACTIVIDAD ESCLARECEDORA DE LOS
  HECHOS QUE LE INCUMBE AL CENTRO HOSPITALARIO

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HISTORIA CLINICA

• ES CIERTO QUE EN ESTOS CASOS LA OBLIGACIÓN DEL
  FACULTATIVO ES DE MEDIOS Y, EN CONSECUENCIA, AL
  ACTOR INCUMBE LA PRUEBA DE LA NEGLIGENCIA EN QUE
  AQUEL HABRIA INCURRIDO, PERO TAMBIEN LO ES QUE
  DICHA CARGA SE VIO EN BUENA MEDIDA FRUSTRADA POR
  LAS DEFICIENCIAS QUE PRESENTABA LA HISTORIA
  CLÍNICA Y LA AUSENCIA O PERDIDA DE ALGUNAS DE SUS
  PARTES, FALLAS EN DEFINITIVA DE LAS QUE ES
  RESPONSABLE EL POLICLINICO, A CUYO CARGO SE
  ENCUENTRA NECESARIAMENTE LA CUSTODIA DE ESOS
  DOCUMENTOS. SI BIEN LA HISTORIA CLÍNICA ES DE
  PROPIEDAD DEL NOSOCOMIO Y SE HALLA BAJO SU
  CUIDADO, COMO SE TRATA DE UNA PRUEBA FUNDAMENTAL
  PARA DESLINDAR RESPONSABILIDADES Y ARROJAR LUZ
  SOBRE LA RELACIÓN CAUSAL EN CASOS DE DAÑOS
  ATRIBUIDOS A MALA PRAXIS

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HISTORIA CLINICA

• ES CIERTO, QUE LA HC CARECE DE LA FICHA
  CORRESPONDIENTE A LA INTERVENCIÓN DEL
  ANESTESISTA. TAMBIEN LO ES QUE, COMO PRINCIPIO,
  ESTE TRIBUNAL HA DECIDIDO REITERADAMENTE QUE
  TALES OMISIONES COMPROMETEN LA RESPONSABILIDAD
  DEL PRESTADOR DEL SERVICIO MÉDICO.

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HISTORIA CLINICA

• SE AÑADE EL HECHO DE QUE NO EXISTE NINGUN
  ELEMENTO DE JUICIO CONVINCENTE CON RESPECTO AL
  ESTADO EN QUE SE HALLABA EL BRAZO DEL ACTOR. SOLO
  SE CUENTA CON LOS DICHOS POSTERIORES DEL MÉDICO
  TRAUMATOLOGO, PERO NO CON CONSTANCIAS DE LA HC O
  DEL LIBRO DE GUARDIA, CUYA IMPORTANCIA, COMO
  PRUEBA DEMOSTRATIVA DE LA CONCRETA ASISTENCIA
  MEDICA, HA SIDO DESTACADA EN NUMEROSOS
  PRECEDENTES.

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• Muchas gracias
• por su atención!!
• Dr. Jorge A. Pascual