Tratamiento de las micosis sist

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Tratamiento de las micosis sistémicas
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Hongos

• Levaduras
• Ovales
• Se reproducen por gemación

• Mohos
• Estructuras tubulares denominadas HIFAS que
  crecen mediante ramificación y extensión
  longitudinal.

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HONGOS DIMORFICOS

• Crecen en el huesped como levaduras pero in vitro
  a temperatura ambiente lo hacen como hifas.
• HISTOPLASMA
• BLASTOMYCES
• ESPOROTRICOSIS
• COCCIDIOMICOSIS
• PARACOCCIDIOMICOSIS
• CROMOBLASTOSIS

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Reproducción

• Formación de esporas

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Diagnóstico

• Examen microscópico
• Gram solo candida es Gram positivo.
• Tinción de calcofluor microscopia de
  fluorescencia esputo, lavado broncoalveolar, pus
• Tinta china detección de criptococo en L.C.R.
• Biopsias metenamina de plata.

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Gram
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Calcofluor
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Tinta China
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Metenamina de plata Cortex cerebral.
Scedosporium prolificans
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Diagnóstico

• Cultivo
• Medios habituales candida.
• Resto cultivos de lisis-centrifugación y siembra
  en medio sólido.
• Serología
• Criptococo. Detección de Antígeno en suero o
  L.C.R.
• Histoplasma Detección de Antígeno en orina o
  suero

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Micosis sistémicas en España
12
Micosis sistémicas en el mundo
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Mecanismo de acción de los antifúngicos

• Inhibición de la síntesis de Ergosterol
• AZOLES
• Unión irreversible con Ergosterol
• Anfotericina B
• Inhibición de la síntesis proteíca
• 5-Flucitosina
• Inhibición síntesis de componentes de la pared
  fúgica
• Caspofungina

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ANFOTERICINA B
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Anfotericina B

• Producida por
• Streptomices nodosum.
• Mecanismo de acción
• Unión con el ergosterol de la membrana fúngica ?
  ? permeabilidad de la membrana.
• Muy lipofílica insoluble en agua a pH
  fisiológico
• Formas
• Deoxicolato
• Liposomales

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Anfotericina B Deoxicolato Farmacología

• Los niveles sanguineos no estan influenciados por
  el fallo renal, hemodiálisis o hepático.
• Penetra poco las meninges y en el humor vítreo.
• Buena concentración pleural, peritoneal y
  articular.
• Se almacena en el higado y en otros organos y
  re-entra en la circulacion lentamente.
• La mayor parte de la droga es degradada in situ
  apareciendo muy poca en la bilis o en la orina.
• No se ha podido demostrar un valor clínico a la
  medición del nivel de AB en líquidos biológicos

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Anfotericina B Deoxicolato Indicaciones

• Buena respuesta
• Histoplasmosis
• Blastomicosis
• Paracoccidioidomicosis
• Candidiasis
• Criptococosis
• Peor respuesta
• Coccidioidomicosis
• Esporotricosis extraarticular
• Aspergilosis
• Mucormicosis.
• Muy mala respuesta
• Cromoblastomicosis, micetoma y pseudallescheriasis

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Anfotericina B Deoxicolato Toxicidad(Anfoterrib
le)

• Reacciones agudas (30-45 min tras infusión)
• Escalofriós, fiebre y taquipnea. (Premedicación?
  paracetamol, difenhidramina o meperidino)
• Nefrotoxicidad ? dosis-dependiente de la
  filtración glomerular
• Vasoconstricción arteriolar,
• Pérdida de potasio y bicarbonato,
• Inhbición de la eritropoyetina
• Destrucción de las células tubulares renales

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Intentar administrar AB deoxicolato a un adulto
sin causar empeoramiento de la función renal
conducirá generalmente a una terapia inadecuada
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Anfotericina B Deoxicolato Toxicidad

• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Hipopopotasemia.
• Acidosis tubular renal.
• Alteraciones hematológicas
• Anemia normocítico-normocrómica.
• Otras
• Flebitis (vía periférica)
• Naúseas, vómitos, anorexia.

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Anfotericina B Deoxicolato Administración

• Glucosado 5 durante
• MINIMO 2-4 horas.
• Si es posible prehidratar al paciente.

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Anfotericina B Deoxicolato Dosis

• Candidiasis esofágica
• 0,3 mg/Kg/día.
• Criptococosis, Blastomicosis, Histoplasmosis
  diseminada, Coccidiomicosis y Esporitricosis
  extracutánea
• 0,5 mg/Kg/día
• Mucormicosis. Aspergilosis invasiva
• 1-1,5 mg/Kg/día
• Pacientes neutropénicos que reciben tratamiento
  empírico
• 0,5-1 mg/Kg/día

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ANFOTERICINAS LIPIDICAS

• Anfotericina B complejo lipídico Abelcet
• Anfotericina B liposómica Ambisome
• Anfotericina B dispersión coloidal Amphocil
• No comercializada en España.

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LIPOSOMAS
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ANFOTERICINAS LIPIDICAS

• Todas causan menos nefrotoxicidad. Menos
  reacciones febriles.
• Dosis óptima no establecida.
• No consenso definitivo en su utilización como
  tratamiento de primera línea.
• Indicaciones (FDA)
• Creatinina gt 2,5 mg/dL
• Toxicidad grave o persistente refractaria a la
  premedicación.
• Progresión de la enfermedad después de la
  administración de 500 mg de deoxicolato.

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5-Flucitosina

• Analogo fluorinado de la citosina. Inhibidor
  síntesis proteíca
• Absorcion desde el TGI rapida y completa
  (cápsulas).
• En el LCR se alcanza el 74 de la concentracion
  serica.
• Toxicidad (Con Anfotericina B)
• Leucopenia. Trombopenia. Enterocolitis. Se pueden
  medir niveles.
• Indicaciones
• Candidiasis, criptococosis, cromomicosis (Droga
  de elección
• Usada sola favorece la aparicion de
  resistencias!
• Prácticamente simpre con Anfotericina B.

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Azoles

• Inhiben síntesis de Ergosterol
• Lanosterol demetilasa o 14?-esterol demetilasa.
• Atomos de N en anillo imidazolico
• 2 ? Imidazoles Ketoconazol, Miconazol,
  Clotrimazol
• 3 ? Triazoles Fluconazol, Itraconazol
• Menos impacto en la síntesis hormonal humana y
  menos hepatotoxicidad

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KETOCONAZOL
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Ketoconazol

• Absorción oral variable. Requiere ácido gástrico.
• Indicaciones
• Histoplasmosis y blastomicosis (no
  inmunocomprometidos). Paracoccidiomicosis.
  Coccidiomicosis diseminada no meningea. No es
  util para la criptococosis.
• Toxicidad
• Anorexia, nauseas, vomitos. Depresion
  dosis-dependiente de la testosterona serica y de
  la respuesta de cortisol estimulada por ACTH.
  Hepatitis

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FLUCONAZOL
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Fluconazol

• Absorción oral muy buena.
• Tras su ingestion gt 80 puede encontrarse en la
  circulacion. Concentraciones en LCR son 70 de
  las sericas. 80 eliminación urinaria.
• Formulaciones tableta, suspensión e intravenoso

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Fluconazol

• Indicaciones
• Candidiasis esofagica (SIDA).
• Candidemia no neutropenicos, no severamente
  inmunocomprometidos 400 mg/d x 10-14 días tras
  quedarse afebril
• Meningitis criptococica.
• Profilaxis de la candidiasis durante la
  preparación para el transplante de médula ósea.
  En otros neutropénicos no está indicada como
  profilaxis.
• No cubre Aspergillus ni Mucormicosis
• Menos eficaz que Itraconazol para Blasto, Histo y
  Esporotricosis
• Toxicidad
• Infrecuente. Naúseas, vómitos, alopecia

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ITRACONAZOL
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Itraconazol

• Absorción oral depende de la acidez gástrica
• ? con alimentos y ácido
• Pobre penetración en LCR. Dudosa su utilidad en
  afectación de SNC. Metabolismo hepático.
  Prácticamente no eliminación urinaria
• Formulaciones cápsulas, solución oral e
  intravenoso
• Indicaciones
• Blastomycosis, Histoplasmosis, Candidiasis,
  Coccidioidomicosis, Sporotricosis,
  Pseudallescheriasis y algunos casos of
  Aspergillosis.
• Toxicidad
• Naúseas, discomfort abdominal, hipokalemia, edema

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Itraconazol

• Dosificación
• Candidiasis orofaríngea/esofágica 100-200
  mg/día.
• Micosis profundas Dosis inicial de 600 a 800 mg
  diarios durante 3 días seguidos de 200 a 400 mg
  día de forma contínua durante 6 a 12 meses.
• Se pueden medir niveles plasmáticos.
• Formulación intravenosa
• Si dudas de absorción.
• Pseudallescheriasis

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VORICONAZOL

• Triazol. Oral, i.v.
• Muchas interacciones. Indicación aprobada
  aspergilosis invasiva y candida resistente a
  fluconazol.
• Indicaciones
• Aspergillosis
• Posiblemente fármaco de elección para
  Pseudallescheriasis.
• Fusarium
• Más activo que Fluconazol e Itraconazol para
  Candida glabrata y krusei

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CASPOFUNGINA

• Equinocandina.
• Inhibidor de la síntesis de glucanos de la pared
  fúngica (1,3-?-D-glucano)
• IV.
• Indicaciones
• Aspergilosis invasiva en pacientes sin respuesta
  o intolerantes a otros fármacos.
• Candidemia (fármaco de segunda elección detrás de
  los azoles)

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CANDIDA
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Candidiasis diseminada y candidemia

• Sustitución de catéteres!!

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Candidiasis diseminada y candidemia

• Fondo de ojo
• Primera Línea
• Fluconazol i.v. o p.o.
• Anfotericina B deoxicolato i.v.
• Flucitosina (casos graves)
• Segunda Línea
• Anfotericinas lipídicas

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Suceptibilidad de Candida sp
Imprescindible realizar antifungigrama!
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Candidiasis diseminada y candidemia

• Muy importante conocer la epidemiología de cada
  hospital.
• Paciente estable que no ha recibido azoles
• Fluconazol ? 6 mg/kg/día (p.e., 400 mg/día si 70
  kg)
• Paciente inestable o neutropénico sin
  identificación de sp de candida
• Anfotericina B deoxicolato 0,7 mg/Kg/día
• C. albicans, C. tropicalis, and C. Parapsilosis
• Fluconazol o Anfotericina
• Glabrata Anfotericina
• Krusei Anfotericina
• Lusitanie Fluconazol

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Candidiasis diseminada y candidemia Duración de
tratamiento

• 2 semanas después del último hemocultivo positivo
  y cuando ya se han resuelto todos los datos de
  infección
• Afectación visceral o diseminación hematógena
  constatada (Fondo de ojo!) prolongar hasta 4
  semanas.

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Candidemia refractaria o Intolerancia a
antifúngicos convencionales

• Caspofungina
• Anfotericinas lipídicas
• Voriconazol

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Candidiasis hepatoesplénica

• Fluconazol 400 mg/d (clínicamente estables no
  profilaxis con azoles)
• Anfotericina B (0,7 mg/Kg/día)
• Mínimo 6 sem. Hasta calcificación o resolución de
  las lesiones

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Candidiasis Urinaria

• Candiduria asintomática
• No debe tratarse.
• Sintomática, neutropénico, transplante renal,
  manipulación urológica
• Debe tratarse
• Fluconazol po o iv 200 mg/día (7-14 días)
• Anfotericina B 0,3-1 mg/Kg/día 1-7 días.
• Pacientes transplantador renales prueba de
  imagen precoz.

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Candidiasis Esofágica

• Fluconazol po 200-400 mg/día (14-21 días)

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Endoftalmitis Candidiásica

• Coriorretinitis que aparece en el contexto de una
  infección diseminada por Candida, 20 de las
  candidemias)
• Fluconazol o Anfotericina min 4 semanas.
• Endoftalmitis (habitualmente postquirúrgica en
  relación con cuerpo extraño)
• Aspirado del humor vítreo.
• Vitrectomía precoz con instliación de
  Anfotericina B local continuado con antifúngico
  por vía sistémica durante 6-8 semana.s

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Endocarditis

• Endocarditis
• Cirugía cardíaca, ADVP, uso prolongado de
  catéteres iv o patología valvular subyacente.
• Tto médico-quirúrgico.
• Cirugía precoz
• Anfo B deoxicolato 5FC

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NEUTROPENIA FEBRIL EN PACIENTES CON CANCER

• Tto antifúngico se instaura tras 5-7 días de
  fiebre persistente a pesar de antibacterianos.
• En investigación
• Anfotericina B deoxicolato.
• Anfotericina liposomal.
• Voriconazol.

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ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA
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ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA

• Tratamiento de los factores predisponentes
  Fármacos Cirugía (tambíen útil para el
  diagnóstico).
• Muchas veces tratamiento empírico.
• Voriconazol.
• Anfotericina liposomal si deterioro de función
  renal (5-7,5 mg/Kg/día)
• Anfotericina B deoxicolato 1-1,5 mg/Kg/día.
• Itraconazol. Tratamiento de continuación en
  pacientes que responden a tto iv. Absorción!
• Duración de tratamiento según respuesta clínica
• Caspofungina
• Cirugía

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CRIPTOCOCO
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CRIPTOCOCOSIS

• Elección de tratamiento
• Localización de la infección.
• Estado inmunitario del paciente.
• Pulmonar Paciente inmunocompetente
• Observación
• Sintomático Fluconazol 200-400 mg/día 4-6 meses

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Enfermedad Criptococo (No VIH)

• PULMONAR
• Síntomas leves o moderados
• Fluconazol 200-400 mg/día 6-12 meses
• Itraconazol 200-400 mg/día 6-12 meses
• Anfotericina B 0,5-1 mg/Kg/día (total 1.000-2000
  mg)
• Síntomas graves
• Tratar como enfermedad del SNC
• SNC
• Inducción/consolidación
• Anfotericina B 0,7-1 mg/Kg/día Flucitosina 100
  mg/Kg/día 2 semanas ? Fluconazol 400 mg/d 10
  semanas
• Anfotericina B, 0,7-1 mg/Kg/día Flucitosina 100
  mg/Kg/día 6-10 semanas
• Tratamiento de la HTIC

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CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
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Enfermedad Criptococo (VIH)

• PULMONAR
• Fluconazol 200-400 mg/día prolongado
• Itraconazol 200-400 mg/día prolongada
• SNC
• Inducción/consolidación
• Anfotericina B 0,7-1 mg/Kg/día Flucitosina 100
  mg/Kg/día 2 semanas ? Fluconazol 400 mg/d 10
  semanas
• Mantenimiento
• Fluconazol 200 mg/día indefinido

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MUCORMICOSIS
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MUCORMICOSIS

• Principales manifestaciones clínicas
• Rinocerebral (diabéticos)
• Pulmonar
• Tratamiento
• Cirugía precoz.
• Anfotericina B se considera tratamiento
  complementario

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FUSARIOSISSCEDIOSPORUM

• Infecciones localizadas o diseminadas
  (neutropenia grave o inmunosupresión severa).
• Voriconazol. Anfotericina B. Recuperación de
  neutropenia

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Espectro