EVALUACION GERIATRICA

1
EVALUACION GERIATRICA

• DRA. LILLIAMS RODRÍGUEZ RIVERA
• CITED/2004

cesaryalejandro_at_hotmail.com
2
LA VALORACIÓN COMPLETA DEL ESTADO DE SALUD ES UNO
DE LOS MAYORES RETOS A LOS CUALES SE ENFRENTA LA
PRÁCTICA DE LA GERIATRÍA CLÍNICA
3

• SENSIBILIDAD
• CONCIENCIA
• CAPACIDAD
• PACIENCIA
• PERSPECTIVA CLÍNICA DIFERENTE
• CREATIVIDAD

4
POR QUÉ ES PARTICULARMENTE DIFÍCIL?

• Multiplicidad de condiciones patológicas.
• Presentación atípica de enfermedades.
• Confusión frecuente entre enfermedad y
  envejecimiento.
• Menor reserva funcional.
• Tendencia mayor a disfunción y discapacidad.
• Aumento del consumo de fármacos.
• Incidencia elevada de complicaciones.
• Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento.
• Mayor dificultad diagnóstica.

5
OBJETIVOS

• Detección de problemas en forma precoz
• y mejora en la precisión diagnóstica.
• Evaluación del impacto en salud.
• Establecimiento de prioridades para la
• solución diagnóstica y terapéutica.
• Guía en la selección de las
• intervenciones.

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VENTAJAS

• Mayor precisión diagnóstica
• Mejorar la elección del tratamiento
• Detectar la disfunción/entidad precozmente
• Evaluar magnitud de los problemas
• Valorar necesidad de fuentes de apoyo
• Disminuir institucionalización
• Aumentar la supervivencia
• Disminuir costos de la asistencia
• Emitir pronósticos de salud y estado funcional
• Determinar nivel de necesidades de atención

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PARÁMETROS A VALORAR

• BIOMEDICOS
• FUNCIONALES
• PSICOLÓGICOS
• SOCIALES

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BIOMEDICOS

• ANAMNESIS
• EXAMEN FISICO
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS

9
FUNCIONALES

• ABVD
• AIVD

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PSICOLÓGICOS

• FUNCIÓN INTELECTUAL
• FUNCIÓN AFECTIVA
• FUNCIÓN PERCEPTIVA

11
SOCIALES

• APOYO SOCIAL
• APOYO INSTRUMENTAL

12
ESCUCHA AL PACIENTE, PUES EL TE DARA EL
DIAGNOSTICO. Sir William Osler
13
ANAMNESIS

• COMPLEJA
• DIFÍCIL
• PROLONGADA
• DESAFIO MAYOR

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TECNICAS DE COMUNICACIÓN EFICAZ

• Acérquese con respeto al paciente
• Use frases simples y breves
• Utilice una habitación bien iluminada
• Elimine ruidos extraños
• Hable claramente, despacio, con un tono bajo
• Colóquese frente al paciente
• Escriba con letras grandes, si es necesario
• Preste atención a la comunicación extraverbal
• Sea realista pero positivo y tenga paciencia
• Continúe la relación médico-paciente

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ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA
ANAMNESIS

• DATOS GENERALES
• edad
• ocupación
• nivel de escolaridad
• estado civil
• convivencia
• HISTORIA PERSONAL
• hábitos tóxicos
• procedimientos quirúrgicos previos
• hospitalizaciones previas
• estado de inmunización
• antecedentes patológicos personales
• condición/problema actual
• presencia de los grandes síndromes
  geriátricos
• interrogatorio enfocado por sistemas
• menopausia precoz

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ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA
ANAMNESIS

• HISTORIA FARMACOLOGICA
• medicación pasada y actual
• técnica de la bolsa de papel
• número de medicamentos
• posología, tiempo de administración
• automedicación, ind. de drogas por más de un
  médico
• adherencia al tratamiento, compliance
• supervisión médica del tratamiento
• HISTORIA SOCIAL
• apoyo emocional
• apoyo instrumental
• HISTORIA NUTRICIONAL

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EXLORACION FISICA

• BOCA
• estado dentario
• prótesis
• ulceraciones
• micosis
• OJOS
• agudeza visual
• cataratas
• glaucoma
• fondo de ojo
• ectropión
• alteraciones de músculos extraoculares
• OIDOS
• agudeza auditiva
• cerumen

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EXLORACION FISICA

• ASPECTO GENERAL
• higiene personal
• edad biológica
• conducta general
• CAPACIDAD DE DEAMBULACION
• PESO, TALLA, IMC
• SIGNOS VITALES
• t.a (bipedestación, sedestación, decúbito
  supino)
• temperatura
• f.cardiaca y respiratoria
• nivel de conciencia
• estado de piel y mucosas
• valoración del dolor
• CABEZA
• palpación de arterias femorales

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EXLORACION FISICA

• CUELLO
• bocio o nódulos tiroideos
• soplo carótideo
• adenopatías
• TORAX
• exploración cardiopulmonar
• cifoscoliosis
• MAMAS
• nódulos/tumoraciones
• ABDOMEN
• neoplasias
• aneurismas
• hernias
• PIEL

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EXLORACION FISICA

• TACTO RECTAL
• hipertrofia prostástica benigna
• masas
• hemorroides
• impactación fecal
• EXTREMIDADES
• deformidades articulares
• atrofia muscular
• palpación de pulsos arteriales
• edema
• NEUROLOGICO
• lenguaje
• reflectividad
• fuerza muscular
• temblor
• función cognitiva

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PARAMETROS ALTERADOS

• VSG
• Glicemia
• Creatinina
• Albúmina
• Fosfatasa alcalina
• Hierro sérico
• PSA
• Análisis de orina
• Rx tórax
• ECG

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HERRAMIENTAS

• ESCALA DE KATZ (ABVD)
• INDICE DE BARTHEL
• ESCALA DE LAWTON (AIVD)
• MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
• MINIMENTAL
• ESCALAS DE DEPRESION
• TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO)

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PLAN DE CUIDADOS

• PLAN INICIAL
• ESTABLECER PRIORIDADES
• METAS COMUNES
• TRATAMIENTO CUADRUPLE
• MONITORIZACION CONTINUA
• CUIDADO SISTEMATICO
• MARCO DE TRABAJO

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DISCAPACIDAD, COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD
COMORBILIDAD
DISCAPACIDAD
FRAGILIDAD
25
SIMILITUDES

• Aumentan su frecuencia con la edad.
• Predisponen a la hospitalización.
• Predisponen a la institucionalización.
• Predictores de dependencia futura
• Elevan los costos en salud.
• Se asocian a un incremento de las necesidades de
  cuidados a largo plazo.
• MUERTE

Fried LP el at. Untangling disability, frailty
and comorbidity Jour. of Gerontology. 2004.
26
DIFERENCIAS

• La fragilidad siempre es inestable, en tanto la
  discapacidad puede ser estable.
• Pequeños cambios en el estado de fragilidad
  (enfermedades o daños menores) conducen a grandes
  consecuencias (inmovilidad, dependencia y
  muerte).
• La fragilidad y la comorbilidad producen
  DISCAPACIDAD.
• La discapacidad puede exacerbar la FRAGILIDAD y
  la COMORBILIDAD.
• La comorbilidad puede conducir a FRAGILIDAD.

27
FISIOPATOLOGIA DE LA FRAGILIDAD
28
SARCOPENIA

• Pérdida de masa y de fuerza muscular que se
  produce durante el envejecimiento.
• Consecuencias
• - enlentecimiento de la velocidad al
• caminar.
• - pobre actividad física.
• - menor fuerza
• - incremento de las caídas
• - disminución de la habilidad para
• mantener la temperatura corporal
• dentro de límites normales.

29
INFLAMACION Y ENVEJECIMIENTO

• Envejecimiento como proceso inflamatorio crónico.
• Fuerte asociación entre inflamación sistémica y
  mortalidad.
• Las concentraciones de proteínas de fase aguda
  mayor CPR y de proteínas de fase aguda moderada,
  fibrinógeno, haptoglobinas e inhibidor de la
  alfa proteasa se han encontrado aumentados en
  poblaciones ancianos sanos.

Age and ageing 25224, 1996
30
DISREGULACION NEUROENDOCRINA

• El envejecimiento determina una disregulación
  entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y las
  suprarrenales.
• Disminuye la secreción de testosterona y
  estrógenos.
• Se incrementa la secreción de cortisol.
• Se reduce la secreción de hormona del
  crecimiento.

31
DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE

• La familia de las citoquinas incluye
  interleukinas, interferones, factor de necrosis
  tumoral, factor estimulador de colonias.
• El envejecimiento se asocia a un incremento en
  los niveles de citoquinas.
• Declinar de la inmunidad humoral.
• Lo cual determina un incremento de la sarcopenia
  y una exacerbación de la disregulación endocrina.

32
CITOQUINAS

• Importante mediador que aumenta la anorexia y la
  pérdida de masa muscular, deprime los niveles de
  albúmina al desarrollarse una enfermedad en el
  anciano (PGM 2003. 49 (4) 352-360)
• En el Estudio Framingham se determinó la
  asociación entre envejecimiento, inflamación y
  producción de citokinas por las células
  periféricas mononucleares.

33
MARCADORES DE FRAGILIDAD

• FÍSICOS
• BIOQUIMICOS
• MENTALES
• SOCIALES

34
MARCADORES DE FRAGILIDAD

• FÍSICOS
• ABVD
• AIVD
• Incontinencia urinaria
• Test de desempeño físico

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ABVD y AIVD

• Existe una buena correlación entre la función
  autoreportada y la función real del AM.
• Trasladarse (definido por autoreporte es el mejor
  predictor aislado de movilidad funcional)
• Por qué? Dificultades con la movilidad predicen
  discapacidad futura en las ABVD y en las AIVD.

Alexander NB et al. Self-reported walking
ability predicts functional mobility performance
in frail older adults. 2002
36
TEST DE DESEMPEÑO FISICO

• Incluye
• - Fuerza muscular
• - Amplitud del movimiento
• - Equilibrio
• - Marcha (velocidad, amplitud del paso)
• - Coordinación y velocidad de reacción
• - Sensibilidad

37
TEST DE DESEMPEÑO FISICO

• Los AM frágiles presentan déficit en múltiples
• áreas.
• Las medidas aisladas (fuerza muscular,
  coordinación, flexibilidad) son insuficientes
  para identificar la FRAGILIDAD.
• El equilibrio representa el determinante mayor de
  FRAGILIDAD.
• Estos test no identifican a todos los AM
  frágiles.
• Por ejemplo, otros factores contribuyen a la
  FRAGILIDAD el deterioro cognictivo, la
  depresión, los déficit visuales y auditivos, el
  dolor.

38
TEST DE DESEMPEÑO FISICO

• La velocidad de la marcha más rápida en el grupo
  de AM frágiles se reportó tan lento que ni
  siquiera podían cruzar la calle antes de los
  cambios de luz en los semáforos.
• Para muchos investigadores el enlentecimiento de
  la marcha constituye un predictor fuerte de
  declive funcional.

39
TEST DE DESEMPEÑO FISICO

• Algunos autores proponen un índice de fragilidad.
  
• Son necesarias futuras investigaciones para
  determinar los componentes del llamado INDICE DE
  FRAGILIDAD.

• Unstable disability and fluctuations
• of frailty. Age and Ageing 1997.

40
MARCADORES DE FRAGILIDAD

• BIOQUÍMICOS
• Colesterol sérico
• Testosterona
• Albúmina sérica
• DHEA

41
COLESTEROL SERICO

• Los bajos niveles de colesterol sérico
  representan un factor de riesgo de fragilidad y
  están asociados a una mayor mortalidad.

Ranieri P et al. Serum cholesterol levels as a
measure of frailty in elderly. Exper Aging Res
1998.
42
ALBUMINA SERICA
ALBUMINA SERICA RIESGO RELATIVO
4.4 1.0
4.2-4.3 1.6
4-0-4-1 1.6
lt 4.0 2.2

• Numerosos estudios reportan una mayor mortalidad
  en AM con niveles bajos de albúmina sérica.

Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value
of serum albumin in healthy older persons with
low and high serum interleukin -6 levels. J AM
Geriatr Soc 2000.
43
ALBUMINA Y COLESTEROL SERICOS

• La combinación de albúmina baja y bajos niveles
  de colesterol acrecienta el riesgo ulterior de
  deterioro funcional.
• Reflejan una pobre nutrición.

• Schalk BW, Visser M, Deeg DJ, Bouter LM.
• Lower levels of serum albumin and total
  cholesterol and future
• decline in functional performance in older
  persons
• the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age
  Ageing. 2004

44
MARCADORES DE FRAGILIDAD

• MENTALES
• Pensamiento
• Memoria
• Depresión
• Ansiedad

45
MARCADORES DE FRAGILIDAD

• SOCIALES
• Pobreza
• Pobre red de apoyo
• Aislamiento
• No pareja
• No cuidador

46
NUTRICION Y FRAGILIDAD

• Pérdida de apetito
• Pérdida inexplicada de peso.
• Sobrepeso o desnutrición.
• Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es de 22 kg/m2 o
  menos.
• Riesgo de declive funcional si IMC 29 kg/m2 o
  mayor.
• Episodios de hipotermia.

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FRAGILIDAD EN AM EVIDENCIA DE UN FENOTIPO

• Estudio observacional, prospectivo
• 5317 AM entre 65 y 101 años
• 58 sexo femenino
• Fragilidad 3 o más de los siguientes criterios
• Perdida Peso involuntaria
• Sentimiento de agotamiento general
• Debilidad muscular (medida por fuerza de
  prenhensión)
• Lenta velocidad al caminar
• Bajo nivel de actividad física

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SINDROME DE FRAGILIDAD

• Alteración Síndrome Clínico
  Resultados Adversos
• Subyacente de Fragilidad
  de Fragilidad

• SÍNTOMAS
• Pérdida de peso
• Debilidad
• Fatiga
• Anorexia, Dism. Ingesta
• Inactividad
• SIGNOS
• Sarcopenia
• Osteopenia
• Alt. Balance y marcha
• Desacondicionamiento
• Dism. Velocidad marcha

ENFERMEDAD

• Caídas
• Injurias
• Enferm. Agudas
• Hospitalización
• Discapacidad
• Dependencia
• Institucionalización
• Muerte

DISMI. EN FUNCION FISIOLOGICA Y RESERVA
Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001
49
Si bien existen muchos y divergentes puntos de
vista acerca de lo que es la fragilidad, tenemos
que avanzar más allá de percibirla como la
belleza -un concepto impreciso y subjetivo- y
conceptualizarla como una entidad
cuantificable. Keneth Rockwood Age Ageing
33(5), agosto 2004