UNIVERSIDAD NACIONAL ROSARIO

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UNIVERSIDAD NACIONAL ROSARIO

• CARRERA DE POST GRADO EN DERMATOLOGIA
• HOSPITAL PROVINCIAL DEL CENTENARIO
• ONICOMICOSIS
• Dr. JOSE R. ANCAJIMA MOSCOL

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INTRODUCCION

• La onicomicosis es la enfermedad de la uña
  causada por hongos y es la principal causa de
  onicopatia.
• Influye negativamente en lo emocional y
  social, afectando la autoestima aislando y
  condicionando social y laboralmente al paciente.
• En la actualidad se mantienen las
  dificultades para establecer un diagnostico
  correcto y un tratamiento eficaz.
• El presente trabajo hace énfasis en la
  clínica, diagnostico y tratamiento ya que es lo
  que a veces ocasiona dificultades en la practica
  medica.

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EPIDEMIOLOGIA DE LAS ONICOMICOSIS

• Las onicomicosis constituyen el proceso
  patológico mas frecuente de las uñas.
• La prevalencia en la población general aumento en
  las ultimas décadas y oscila entre 2 a 18,
  observándose un aumento progresivo con la edad.
• La incidencia depende de la población estudiada.
• Las onixis por dermatofitos son mas frecuentes en
  los pies.
• Las onixis por candida son mas frecuentes en las
  manos.

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FACTORES QUE FAVORECEN LAS ONICOMICOSIS DE LOS
PIES

• Edad Mas frecuente en adultos.
• Tricofitosis interdigital preexistente.
• Trastornos troficos de MI.
• Traumatismo, asociado a exceso de transpiración y
  uso de calzado cerrado.
• Deportes fútbol, natación, judo, maratón.
• Tabaquismo importante.
• Enfermedades subyacentes DBT, PS, ID, HPP.
• Malformaciones de los dedos hallus valgus.

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FACTORES QUE FAVORECEN LAS ONICOMICOSIS DE LAS
MANOS

• Sexo femenino.
• Microtraumatismos repetidos de las uñas.
• Uso manual excesivo de agua y detergentes.
• Profesiones expuestas peluquería manicuria,
  podología etc.
• Enfermedades subyacentes candidiasis
  vulvovaginal y mucocutánea, psoriasis,
  hiperqueratosis palmar.

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AGENTES ETIOLOGICOS

• DERMATOFITOS 82
• Pies.
• LEVADURAS 12
• Manos
• HONGOS FILAMENTOSOS O MOHOS 6
• 
  Manos y pies.

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Dermatofitos aislados en las uñas
Genero - especie Frecuencia Genero - especie Frecuencia
Trichophyton T. rubrum T. gourvilii
T. mentagrophytes var. interdigitale T. mentagrophytes var. Erinacei
T. shoenleinii T. mengninii /-
T. tonsurans T. kuyangii /-
T. soudanense T. verrocosum /-
T. violaceum T. krajdenii /-
T. concentricum T. ajelloi /-
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Levaduras aisladas en las uñas

• Cándida albicans
• Cándida parapsilosis
• Cándida tropicalis
• Cándida krusei
• Cándida guilliermondii
• Cándida famata
• Cándida humicola
• Cándida haemulonii
• Cándida ciferii
• Cándida sake
• Cándida lusitaniae
• Cándida intermedia

• Cándida robusta
• Cándida natalensis
• Cándida tenuis
• Cándida zeylanoides
• Cryptococus laurentii
• Cryptococus albidus
• Pityrosporum ovale
• Rhodotorula sp
• Rhodotorula mucilaginosa
• Trichosporon sp
• Trichosporon beigelii

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Principales hongos filamentosos o mohos

• Scopularopsis brevicaulis
• Scytalidium dimidiatum
• Scytalidium hyalinum
• Onychocola canadensis
• Aspergillus sydowii
• Aspergillus terreus
• Aspergillus versicolor
• Fusarium oxysporum
• Fusarium solani
• Acremonium sp
• Paecilomyces sp

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FORMAS CLINICAS DE LAS ONICOMICOSIS

• 1 ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y
  LATERAL ( OSDL )
• 2 ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL ( OBS )
• 3 ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL ( OPS )
• 4 ENDONYX
• 5 ONICODISTROFIA TOTAL ( OT )
• 6 ONICOMICOSIS CANDIDIASICA

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1 ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (
OSDL )

• Variedad mas frecuente.
• Agente causal mas frecuente Dermatofitos T.
  rubrum.

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2 ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL ( OBS )

• 10 de las onicomicosis.
• Agente causal mas frecuente T. mentagrophytes
  var. Interdigitale, algunos mohos.

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3 ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL (OPS)

• Poco frecuente en población general, mas
  frecuente en pacientes c/sida.
• Agente causal mas frecuente T. rubrum y T.
  megninii

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4 ENDONYX

• Leuconiquia generalizada
• Sin hiperqueratosis ni
• Onicolisis.
• T.soudanensis y T. violaceum

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DIAGNOSTCO DE LAS ONICOMICOSIS

• Epidemiológico - Clínico - Micológico

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ESTUDIO MICOLOGICO

• OBTENCION DE LA MUESTRA
• - No realizar tratamiento antifungico tópico o
  sistémico previo (causa de falso -)
• EXAMEN DIRECTO
• - Confirma la etiología micotica de la onixis y
  orienta sobre la etiología del agente
  fúngico, permitiendo iniciar tratamiento
  inmediatamente.
• - Filamentos hialinos, regulares y artrosporados
  - dermatofitos.
• - Hifas sinuosas, y regulares, con o sin
  conidias, con o sin pigmento mohos.
• - Levaduras ovaladas con o sin seudofilamentos,
  no pigmentadas, en
• acumulos candida.
• CULTIVO
• - Fundamental para aislar e identificar el
  agente etiológico, ello puede modificar la
  conducta terapéutica.
• - Correcta valoración del cultivo para
  determinar si el hongo aislado esta implicado en
  la onicopatia o si es un mero contaminante.

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Interpretación de los resultados micologicos. (
Foulet F., Cremer G. Ann Dermatol Venereol 2003,
130. 1244-7 )
Examen directo Cultivo - Cultivo p/ dermatofitos Cultivo p/ mohos Cultivo p/C. Albicans Cultivo p/ levaduras dif. C. Albicans
filamentos c/ septos de bordes paralelos Trat. Previo o muestra demasiado distal. Repetir toma. Patogenicidad segura Patogenicidad probable. Repetir toma. Confrontar c/ clínica. No patógeno.
filamentos y clamidosporas Trat. Previo o muestra demasiado distal. Repetir toma Patogenecidad segura Patogenicidad probable. Repetir toma. Confrontar c/ clínica. No patógeno
levaduras en gemación Trat. Previo o levaduras saprofitas. Patogenicidad segura Patogenicidad poco probable. Patogenicidad probable. Patogenicidad poco probable.
numerosas levaduras y seudofilamentos Trat. Previo o muestra demasiado distal. Repetir toma. Patogenicidad probable c/ sobreinfección candidiasica Repetir toma de muestra. Patogenicidad segura Patogenicidad poco probable.
Negativo Buscar etiología dif. De la fúngica. Lesión incipiente. Confrontar c/ clínica Lesión incipiente o directo mal leído. No patógeno.
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ESTUDIO MICOLOGICO RESUMEN

• Cultivo p/ dermatofito Confirma etiología
  micotica.
• Cultivo p/ mohos o C. Albicans - Contaminación
  ambiental.
• 
  - Flora normal
• 
  - Agente real de la onicopatia.
• Confrontar c/E. directo (positividad y
  características de los elementos fúngicos).
• Cultivo y E. directo trat. Previo o muestra
  demasiado distal. Repetir toma.
• Cultivo y E. directo - Buscar etiología
  diferente de la fúngica.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS ONICOMICOSIS

• Psoriasis
• Liquen plano
• Infección bacteriana (paroniquia aguda)
• Dermatitis de contacto
• Onicodistrofia traumática
• Paquioniquia congénita
• Lesiones pigmentarias de las uñas
• Tumores
• Síndrome de las uñas amarillas
• Otras afecciones alopecia areata, onicolisis
  idiopatica, enf. De Darier, escabiosis noruega.

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TRATAMIENTO DE LAS ONICOMICOSIS

• Las onicomicosis son las micosis superficiales
  mas difíciles de tratar
• En la actualidad se disponen de numerosos
  antifúngicos tópicos y orales
• La efectividad de los antifúngicos depende de
  múltiples factores
• Tasa de fracaso terapéutico de alrededor de 25
• Tratamiento tópico, sistémico y combinado

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1 TRATAMIENTO TOPICO

• Exclusivamente como monoterapia onicomicosis
  blancas superficiales, afectación -50 de la
  lamina ungueal, trat. Sistémico esta CI.
• AMOROLFINA
• Espectro amplio. Dermatofitos, levaduras y
  mohos.
• Acción Fungicida y fungistático.
• Presentación Laca 5 (25 en lamina ungueal).
• Posología 1 2 veces / semana.
• Duración tto Manos 6 meses
• Pies 9 12 meses.

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CICLOPIROXOLAMINA

• Espectro Amplio. Dermatofitos, lavaduras,
  algunos mohos.
• Acción Fungicida.
• Presentación Laca 8 (34,8 en lamina ungueal).
• Posología Aplicación diaria
• o
• 1 aplicación /48 horas (1º mes)
• 2 aplicaciones / semana (2º mes)
• 1 aplicación / semana (3º mes)
• Duración tto. no mas de 6 meses.

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METODOS MECANICOS, QUIMICOS Y QUIRURGICOS
(COADYUVANTES)

• Abrasión ungueal
• Avulsión con urea 40
• - tener en cuenta antecedentes (DBT, trast
  circulatorios etc.).
• Avulsión quirúrgica
• - no es recomendable
• - sin embargo buenos resultados en asociación
  c/antifungicos sistémicos
• - sección de la porción onicolitica.

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2 TRATAMIENTO SISTEMICO

• Antifungicos clásicos griseofulvina,
  ketoconazol
• Antifungicos actuales Itraconazol,
  fluconazol, Terbinafina
• GRISEOFULVINA
• Espectro dermatofitos
• Acción fungistatica
• Absorción alimentos ricos en grasa
• EA cefalea, urticaria, eritema,
  fotosensibilidad, hepatotoxicidad. Es
  inductor enzimático.
• No es de primera elección
• Dosis 500mg a 1gr / día. v.o

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ANTIFUNGICOS AZOLICOS

• Antifungicos de amplio espectro
• M.A. inhibición c 14 alfa desmetilasa
  (inhibición síntesis de ergosterol)
• Ketoconazol, Itraconazol, fluconazol
• KETOCONAZOL
• Ya no se usa porque requiere de trat. Muy
  prolongados, absorción errática, toxicidad
  hepática y alt. Síntesis H. esteroides.

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ITRACONAZOL

• Espectro Amplio. Dermatofitos, levaduras,
  mohos.
• E.A. Leves
• Interacciones Antihistamínicos H2 antiácidos,
  benzodiacepinas, fenitoina ACO, HO, digoxina,
  estatinas.
• Posología - Intermitente 200mg/12hs. (
  1sem/mes ). Manos 2 meses.
• 
  
  Pies 3 meses.
• - Continua
  200mg/dia. Manos 6
  sem.
• 
  
  Pies 12sem.

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FLUCONAZOL

• Espectro Levaduras genero candida (
  excepto C. krusei, C. glabrata, C.
• lusitanie )
• E.A. Discretos o moderados.
• Interacciones Sulfonilureas, ACO, fenitoina,
  benzodicepinas, rifampicina.
• Posología 150 300mg/sem. Manos
  3meses.
• 
  Pies 6 meses

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TERBINAFINA

• M.A. Inhibición escualeno
  peroxidasa ( - síntesis de ergosterol y
• acumulación de
  escualeno )
• Espectro Dermatofitos.
• Acción Fungicida y fungistatico.
• E.A. Leves a moderados.
• Interacciones Pocas.
• Posología - Continua 250 mg/dia.
  Manos 6 sem.
• 
  Pies 12 sem.
• - Intermitente
  250 mg/12hs. ( 1 sem/mes ) manos 2 meses.
• 
  
  Pies 4 meses.

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3 TRATAMIENTO COMBINADO

• Antifungico vía oral antifungico tópico. Ha
  mostrado mejores resultados que el uso aislado de
  uno u otro.
• CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
• Tratar una onicomicosis no resulta siempre
  facil.Tener en cuenta HC y características de la
  onixis.
• Hiperqueratosis ungueal recurrir a métodos
  mecánicos
• ( coadyuvante ) podólogo.
• Onicolisis extensa extirpación quirúrgica de la
  porción onicolitica
• Onicomicosis grave puede quedar cierto grado de
  distrofia.
• Embarazo y lactancia contraindicado el tto.
  Sistémico.

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PREVENCION DE LAS ONICOMICOSIS

• Mantener los pies secos.
• Mantener las manos secas. Usar doble guante de
  algodón y goma en tareas que impliquen contacto
  prolongado con agua o detergentes.
• Mantener las uñas cortas, secas y en buen estado.
• Evitar zapatos ajustados y oclusivos.
• Uso de calzetines absorbentes de algodón c/
  cambio diario.
• Evitar caminar descalzo en baños y duchas
  publicas, usar sandalias personales.
• Reconocer y tratar focos fúngicos de los pies.

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CONCLUSIONES

• La onicomicosis es el proceso patológico mas
  frecuente de las uñas. Afecta a un 2 a 18 de la
  población, apreciándose un aumento progresivo con
  la edad.
• El estudio micologico se justifica porque permite
  confirmar el diagnostico de micosis e iniciar
  tratamiento en función del agente causante.
• La terapia combinada ( antifungico oral y tópico
  ) ha demostrado mejores resultados que el uso
  aislado de uno u otro.
• El fluconazol y el itraconazol son efectivos
  sobre levaduras del genero candida, con excepción
  de C. krusei, C. glabrata, C. lusitanie que son
  resistentes al fluconazol.
• La terbinafina, el itraconazol y la griseofulvina
  son efectivos sobre dermatofitos y otros hongos
  filamentosos.

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Agradecimiento

• A mis hermanas y hermano, por alentarme en
  todo momento.
• A mis maestros, por sembrar en mi
  conocimientos y sabiduría.
• A Felipe, un amigo, por su gran colaboración
  en la carrera.

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Dedicatoria

• El presente trabajo esta dedicado a la
  memoria de mi madre, por haberme dejado su
  ejemplo de lucha.

34
MUCHAS GRACIAS