Thrombose veineuse profonde : TVP

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Thrombose veineuse profonde TVP

• Définition présence de thrombus au niveau dune
  veine profonde de lorganisme

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TVP

• Toutes sortes de localisation peuvent être
  observées mésentérique, cérébrale, rénale..
• Les localisations les plus fréquentes concernent
  les membres inférieurs

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Rappel anatomique
Etage cave inf
Arcade crurale
Etage iliaque
Etage fémoral
Rotule
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Rappel anatomique
Etage poplité
Etage jambier
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Rappel physiologique

• Moteur du retour veineux
• Position couchée mouvements respiratoires
• Position debout pompe musculaire du mollet
  dont le fonctionnement suppose des veines
  valvulées, des articulations mobiles, une
  activité physique

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TVP Circonstances déclenchantes et facteurs de
risque

• Stase sanguine
• Lésions pariétales
• Hypercoagulabilité

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TVP Circonstances déclenchantes et facteurs de
risque

• Stase sanguine
• Alitement
• Insuffisance cardiaque
• Immobilisation
• Obésité
• Grossesse
• Chirurgie
• Collapsus

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TVP Circonstances déclenchantes et facteurs de
risque

• Lésions pariétales
• Traumatismes
• Infections (toxines)
• Lésions compressives (patho tumorale)

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TVP Circonstances déclenchantes et facteurs de
risque

• Hypercoagulabilité
• Cancer
• Pathologie inflammatoire
• Grossesse
• Médicaments (oestroprogestatifs, chimiothérapie)
• Déshydratation
• Pathologie hématologique (polyglobulie,
  leucémies)
• Anomalies familiales de la coagulation

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TVP Incidence

• Mal connue beaucoup de TVP passent inaperçues

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TVP Incidence

• Mal connue beaucoup de TVP passent inaperçues
• 700 000 TVP par an en France

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TVP Incidence

• Mal connue beaucoup de TVP passent inaperçues
• 700 000 TVP par an en France
• 100 000 embolies pulmonaires (EP), dont 10 000
  mortelles par an en France

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TVP Incidence

• Mal connue beaucoup de TVP passent inaperçues
• 700 000 TVP par an en France
• 100 000 embolies pulmonaires (EP), dont 10 000
  mortelles
• Risque relatif x 2 au delà de 60 ans

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TVP Incidence

• Mal connue beaucoup de TVP passent inaperçues
• 700 000 TVP par an en France
• 100 000 embolies pulmonaires (EP), dont 10 000
  mortelles
• Risque relatif x 2 au delà de 60 ans
• Risque relatif x 3 à 4 sous contraception
  oestroprogestative

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TVP Incidence

• Mal connue beaucoup de TVP passent inaperçues
• 700 000 TVP par an en France
• 100 000 embolies pulmonaires (EP), dont 10 000
  mortelles
• Risque relatif x 2 au delà de 60 ans
• Risque relatif x 3 à 4 sous contraception
  oestroprogestative
• Maladie post phlébitique estimée à 0.5 à 1 de la
  population

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TVP Physiopathologie

• Départ distal le plus souvent

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TVP Physiopathologie

• Départ distal le plus souvent
• Parfois extension vers les veines profondes à
  partir dune thrombose veineuse superficielle
  (TVS)

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TVP Physiopathologie

• Départ distal le plus souvent
• Parfois extension vers les veines profondes à
  partir dune thrombose veineuse superficielle
  (TVS)
• Départ proximal plus rare

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TVP Physiopathologie
Formation du thrombus
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TVP Physiopathologie
Croissance du thrombus non occlusif
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TVP Physiopathologie
Extension du thrombus vers laval vers
lamont occlusif
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TVP Physiopathologie
Adhésion, fixation à la paroi
23
TVP Physiopathologie
Migration Embolie pulmonaire
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TVP Physiopathologie
Reperméation sans séquelles
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TVP Physiopathologie
Reperméation avec dévalvulation
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TVP Physiopathologie
Reperméation avec séquelles partiellement
obstructives
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TVP Physiopathologie
Reperméation avec rétraction séquelles
restrictives
28
TVP Physiopathologie
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TVP Physiopathologie

• Le retentissement clinique est fonction
• Du caractère obstructif ou non obstructif du
  caillot
• Des possibilités de circulation collatérale
  (carrefours respectés ou concernés par la
  thrombose)
• De limportance des manifestations inflammatoires
  (thrombus fixé)

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TVP Clinique

• Phlegmatia alba dolens
• Augmentation de volume du membre inférieur
  douleur œdème
• Parfois augmentation de chaleur locale
• Parfois signes généraux fièvre, tachycardie

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(No Transcript)
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TVP Clinique

• Phlegmatia Coerulea
• Tableau rare mais grave
• Augmentation de volume du membre inférieur,
  cyanosé, froid, douloureux
• Participation ischémique évolution vers des
  troubles sensitivomoteurs
• Engage la vitalité du membre

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TVP Diagnostic

• Clinique peu fiable 50 de faux positifs, 50
  de faux négatifs

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TVP Diagnostic

• Clinique peu fiable 50 de faux positifs, 50
  de faux négatifs
• Y penser systématiquement chez les patients à
  risque

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TVP Diagnostic

• Clinique peu fiable 50 de faux positifs, 50
  de faux négatifs
• Y penser systématiquement chez les patients à
  risque
• Circonstances favorisantes

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TVP Diagnostic

• Clinique peu fiable 50 de faux positifs, 50
  de faux négatifs
• Y penser systématiquement chez les patients à
  risque
• Circonstances favorisantes
• Antécédents personnels

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TVP Diagnostic

• Clinique peu fiable 50 de faux positifs, 50
  de faux négatifs
• Y penser systématiquement chez les patients à
  risque
• Circonstances favorisantes
• Antécédents personnels
• Antécédents familiaux

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TVP Diagnostic

• Clinique peu fiable 50 de faux positifs, 50
  de faux négatifs
• Y penser systématiquement chez les patients à
  risque
• Circonstances favorisantes
• Antécédents personnels
• Antécédents familiaux
• Demander les examens susceptibles daffirmer ou
  éliminer le diagnostic

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TVP Diagnostic

• Intérêt des D Dimères
• Ce sont des produits libérés par la dégradation
  de la fibrine
• Si leur dosage est négatif on peut éliminer de
  façon quasi certaine le diagnostic de TVP ou dEP
• Si leur dosage est positif on ne peut pas par
  contre affirmer le diagnostic de TVP ou EP

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TVP Diagnostic

• Echo doppler
• Permet daffirmer ou infirmer le diagnostic de
  TVP dans la plupart des cas
• Non invasif, peu cher, renouvelable
• Permet de préciser le niveau dextension et
  laspect du caillot
• Déroulement

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Echographie et système veineux
Structure anéchogène ,bordé d un fin
liseré Test de compression principal critère
d identification
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Test de compression
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(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
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TVP Diagnostic

• Echo doppler limites
• Localisations ilio cave (obésité, grossesse,
  suites de chirurgie abdomino pelviennes)
• Localisations jambières (obésité, sensibilité)
• Patients non coopérants
• Patients à mobilité limitée
• Etat cutané
• Séquelles de phlébite

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TVP diagnostic

• Autres examens
• Phlébographie
• Principe
• Inconvénients
• Interets
• Angioscanner

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Traitement TVP Buts éviter l'extension
du thrombus et diminuer le risque d'embolie
pulmonaire et de maladie post-thrombotique. Le
traitement associe toujours un anticoagulant et
la mise en place d'une contention élastique.
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Chevauchement

J0
J0 J5/7
M3 M6
ATI
AVK
AVK 2ltINRlt3
AVK Stop
ATI ATI AVK
Stop
- Relais HBPM / AVK -
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TVP traitement ATI

• Lovenox, Fragmine, Fraxiparine
• 2 injections par jour SC
• Fraxodi, Innohep, Arixtra
• 1 injection par jour SC
• Héparine sodique
• pompe IV
• Héparine calcique
• 2 inj /j SC

• Surveillance de la numération plaquettaire (Sauf
  ARIXTRA)
• -Contre indiquées si clearance créatinine lt 30

Surveillance de la numération plaquettaire Surveil
lance TCA
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TVP traitement héparinique

• Arixtra (fondaparinux)
• 1 inj/j SC
• Pas de surveillance de la numération plaquettaire
• CI si clearance lt 30

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TVP et Contention-Compression
élastique Indispensable Contention
diurne Comment bandes élastiques, bas , collant
ou chaussette de contention de classe II voire
III adaptée à la taille du patient NB les bas
anti-thromboses ( de prévention) n'ont aucune
efficacité en cas de TVP
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TVP TTT contention

• Prévient lextension (limite la stase)
• Evite dilatation du réseau veineux de suppléance
• Améliore reperméabilisation
• Lutte contre lœdème
• Soulage

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TVP autres traitements

• Thrombolyse
• Chirurgie
• De désobstruction
• Les interruptions cave inférieures

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TVP Complications

• Complications proches
• Embolie pulmonaire
• Embolie paradoxale (rare)
• Extension de la thrombose veineuse
• Complications lointaines
• Récidives de TVP
• Maladie post phlébitique
• Complications du traitement

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TVP Prévention

• Chez qui ?
• Patients à risque ATCD, âge, cancer,
  varices, ins. Cardiaque, etc
• Circonstances à risque alitement, chirurgie,
  etc..
• Comment ?
• Méthodes physiques contention, nursing,
  chasse active et passive
• Médicaments ATI, (AVK)

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TVP Prévention

• Lovenox
• Risque modéré 2000 u/j
• Risque élevé et prophylaxie en milieu médical 40
  mg soit 4000 u/j
• Fraxiparine
• Risque modéré 2850 U/j (0.3 ml)
• Risque élevé 38 u/kg/j J0 à J4,
• puis 57 u/kg/j

58
TVP Prévention

• Arixtra
• 2.5 mg/j
• 1.5 mg/j si clearance entre 20 et 50 ml/mn

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Prévention de la maladie post phlébitique

• Contention
• TTT précoce

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Problèmes spécifiques aux TVP des membres
supérieurs

• Pas de contention dans la très grande majorité
  des cas
• Thromboses insolites
• Responsabilité fréquente des cathéters centraux
  et chambres dinjection (PORT A CATH)
• Complications emboliques possibles