THROMBOSES VEINEUSES DES MEMBRES INFERIEURS

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THROMBOSES VEINEUSES DES MEMBRES INFERIEURS

• Dr CRETTET-POUSSET

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Deux types de thromboses veineuses des membres
inférieurs

• - thrombose veineuse superficielle atteignant le
  réseau veineux saphénien et ses collatérales,
  ainsi que les veines perforantes
• - thrombose veineuse profonde atteignant le
  réseau veineux profond comprenant à l'étage sural
  (sous-poplité thrombose veineuse distale), les
  veines tibiales postérieures, les veines tibiales
  antérieures, les veines péronières, les veines
  jumelles internes et externes ou
  (gastrocnémiennes internes ou externes) et les
  veines solaires 

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TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES DES
MI

• Objectif
• - amélioration des symptômes
• - éviter l'extension et les récidives
• Le traitement peut être commencé dès la
  suspicion de la TVP s'il n'existe pas de risque
  hémorragique ou de contre indication au
  traitement, en attendant la confirmation ou
  l'exclusion du diagnostique

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Les différentes solutions thérapeutiques

• Le traitement anticoagulant
• - par héparine non fractionnée ou HBPM avec
  relai par AVK
• - les nouveaux anti-thrombotiques
• La contention veineuse
• La mise en place d'un filtre cave,
• Le traitement thrombolytique,
• Le traitement chirurgical

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HEPARINE NON FRACTIONNEE ou héparine standard

• - par voie veineuse 400 à 500/kg/24 H en
  perfusion continue au PSE, adapter en fonction du
  TCA contrôlé entre la 4 et la 6ème heure après la
  mise en route du PSE, avec un objectif avec une
  valeur entre 1.5 à 2.5 fois le témoin. Le dosage
  de l'héparinémie devant se situer entre 0.2 et
  0.4. La surveillance des plaquettes est
  recommandée à raison de deux fois par semaine
  durant la durée du traitement pour éviter une
  éventuelle thrombocytopénie induite par
  l'héparine.

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HEPARINE NON FRACTIONNEE ou héparine standard

• - par voie sous cutanée 
• . deux ou trois injections par 24 H
• . 250 unités/kg/12 H avec adaptation de la dose
  en fonction du TCA ou de l'héparinémie.

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HEPARINE NON FRACTIONNEE ou héparine standard

• Les indications de l'héparine non fractionnée
  sont actuellement réduites
• - la thrombose veineuse avec risque hémorragique
  potentiel chez le sujet âgé en cas de mauvaise
  fonction rénale (les HBTM sont contre indiqués si
  la clairance de la créatinine est lt à 30 ml/min)
• - en cas de suspicion forte d'embolie
  pulmonaire.

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LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE

• - demi vie plus longue avec meilleure
  biodisponibilité
• - meilleur effet antithrombotique (risque
  hémorragique moins important)

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LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE

• Le dépistage d'une thrombopénie voire d'une chute
  rapide des plaquettes doit être systématique quel
  que soit le type d'héparine et la posologie
  utilisée. La numération plaquettaire doit être
  réalisée avant le début du traitement puis à
  partir du 5ème jour deux fois par semaine
  jusqu'au 21ème jour. Si ce traitement doit être
  prolongé au-delà de ces trois semaines la
  surveillance ultérieure des plaquettes est
  réalisée une fois par semaine.

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LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE

• Avec les HBPM il est préférable de disposer d'une
  mesure de la clairance de la créatinine avant
  traitement, afin d'apprécier les risques
  d'accumulation surtout si un traitement prolongé
  est envisagé. Cette mesure est importante surtout
  chez le sujet âgé, ce d'autant qu'il présente un
  faible poids corporel en état de déshydratation
  ou un risque hémorragique important.

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LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE

• La posologie est la suivante
• HBPM à deux injections sous cutanée par 24 H
• DALTEPARINE (FRAGMINE) 100 unités/kg/12H
• NADROPARINE (FRAXIPARINE) 85unités/kg/12 H
• ENOXAPARINE (LOVENOX) 100 UI/kg/12 H
• HBPM en injection sous cutané par 24 H
• NADROPARINE (FRAXODI) 171 UI/kg/24H
• TINZAPARINE (INOHEPT) 175 UI/kg/24H

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LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE

• La surveillance de l'activité anti-Xa n'est
  justifiée qu'en cas de risque hémorragique
•         - chez le sujet âgé
•         - en cas d'insuffisance rénale
•         - chez le sujet très dénutri
•         - en cas de surcharge pondérale.
• Cette activité anti-Xa est mesurée 4 heures après
  la deuxième injection, et doit être entre 0.5 et
  1 unité/ml .

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LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE

• 1 LES HEMORRAGIES
• Complication la fréquente du traitement par
  Héparine, risque hémorragique nettement accru en
  cas de pathologie associée de l'hémostase et
  d'association avec certains médicaments
  (ASPIRINE, AINS), la prévention du risque
  hémorragique impose le respect rigoureux des
  contre indications

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LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE

• Les contre indications absolues sont
• - hémorragie active
• - antécédents de thrombopénie à l'héparine
• - HTA maligne

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LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE

• Les contre indications relatives sont
• intervention chirurgicale récente
• traumatisme majeur récent
• accident vasculaire cérébral de moins d'un mois
• endocardite bactérienne
• HTA mal contrôlée

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LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE

• L'antidote de l'Héparine utilisé en France est le
  PROTAMINE sous forme de sulfate ou de
  Chlorhydrate, qui présente le problème de
  toxicité propre à l'origine de bradycardie et
  d'une hypotension, ainsi il faut éviter
  l'administration de sulfate de protamine et la
  réserver au surdosage grave lorsque l'hémorragie
  met en jeu le pronostic vital du patient.

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LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE

• 2 THROMBOPENIE INDUITE PAR HEPARINE
• - Les thrombopénies précoces modérées dites
  bénignes car elles sont réversibles malgré la
  poursuite du traitement et souvent
  asymptomatique, il s'agit de thrombopénie de type
  I.
• - Les thrombopénies plus tardives entre 5 à 15
  jours après la mise en route du traitement,
  sévère car persistante et ne se corrigeant qu'à
  l'arrêt de l'héparine, appelée thrombopénie de
  type II ou TIH.

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LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE

• 2 THROMBOPENIE INDUITE PAR HEPARINE
• Elle s'accompagne de manifestations
  thrombotiques, le fréquemment veineuses mais
  également artérielles.
• Le diagnostic biologique repose sur la mise en
  évidence d'une thrombopénie lt à 100 giga/l ou la
  diminution importante du taux de plaquettes (gt à
  30 ) entre 5ème et le 15ème jour après la mise
  en route de l'héparinothérapie. On peut
  confirmer ce diagnostic par des tests
  immunologiques qui identifient les anticorps
  appliqués dans ce mécanisme, pour toute suspicion
  de TIH impose l'arrêt de l'héparinothérapie et le
  relais par des anti-thrombotiques de type
  DANAPAROIDE SODIQUE (ORGARAN),ou REFLUDAN.

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LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE

• 2 THROMBOPENIE INDUITE PAR HEPARINE
• ORGARAN 
• Bolus de 2500 U puis PS 400 U/h ou SC 20 000 U
  /12h avec surveillance des plaquettes et de
  lactivité anti-Xa. Risque dallergie croisée.
• REFLUDAN 
• Bolus de 0.4 mg/kg puis perfusion de 0.15 mg/kg/h

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LES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT PAR HEPARINE

• 3 Les autres effets indésirables
• - réactions cutanées sous forme d'hématome au
  point d'injection,
• - réaction urticarienne locale
• - rarement mais bcp sévère des nécroses
  cutanées
• - risque d'ostéoporose en cas de traitement au
  long court à plus de six mois.

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LES ANTIVITAMINES K

• Le relais par les AVK doit être précoce afin de
  réduire la période d'hospitalisation et surtout
  de diminuer le risque de thrombopénie induite par
  l'héparine et les débuter si possible dès le
  premier jour de la mise en route du traitement
  par Héparine.

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LES ANTIVITAMINES KLes contre-indications
absolues

• - allergie connue au médicament
• - HTA sévère non stabilisée
• - insuffisance rénale grave (clairance créatinine
  lt à 20 ml/min)
• - chirurgies intra-crâniennes ou traumatisme
  crânien récent
• - AVC récent
• - ulcère gastro-duodénal évolutif ou carcinome
  digestif
• - cirrhose hépatique décompensée
• - 1er et 3ème trimestre de la grossesse
• - en cas d'intolérance au gluten, PREVISCAN,
  PINDIONE, APEGMONE sont contre-indiqués car ils
  contiennent de l'amidon de blé

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LES ANTIVITAMINES KLes contre-indications
relatives

• - interventions chirurgicales récentes
• - sujet âgé
• - insuffisance rénale et hépatique modérée

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LES ANTIVITAMINES K

• Avantages
• - faible coût
• - absence de risque de thrombopénie
• - prise per os.

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Relais Héparine - AVK

• L'INR est vérifié avant la mise en route du
  traitement, puis toutes les 48 heures pendant 4 à
  6 jours, héparinothérapie à doses efficaces
  jusqu'à l'obtention d'un INR stabilisé dans la
  fourchette thérapeutique (entre 2 et 3) pendant
  deux jours consécutifs. Il faut privilégier en
  raison de leur meilleure stabilité biologique un
  AVK de demi-vie longue   
• AVK à demi-vie courte  SINTROM (8-9h) PINDIONE
  (5-10h)
• AVK à demi-vie longue  PREVISCAN ( 31h)
  COUMADINE (36-42h) APEGMONE (24h)

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Relais Héparine - AVK

• Ces deux jours de stabilité permettent de
  confirmer la qualité du relais.
• Le contrôle de l'INR est ensuite réalisé trois
  fois par semaine la première semaine puis 2 fois
  par semaine à S2 et S3 puis 1 fois par semaine à
  S4, S5 et S6 puis espacé toutes les trois
  semaines, si une bonne stabilité est obtenue.
• Toute modification de la posologie entraîne un
  contrôle supplémentaire plus tard, la dose
  initiale correspond en général à un comprimé
  d'AVK sauf pour la COUMADINE pour laquelle la
  dose initiale est comprise entre 5 et 10 mg en
  prise unique par jour.

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Les accidents de traitement par AVK

• a) Les hémorragies  ORL dans 35 des cas puis
  digestive, urinaire
• Les facteurs augmentant le risque hémorragique
  sont INR supérieur à 4
• -   variabilité de lhypocoagulabilité
• -   durée du traitement
• -  interactions médicamenteuses et alimentaires
• - risque lié au patient ( observance, âge..)

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Que faire en cas d'hémorragies sous AVK

• - vérifier lINR, le bilan de coagulation et les
  plaquettes
• - rechercher une interaction ou une erreur de
  posologie
• - CAT en fonction de la gravité
• . arrêt des AVK ou/et réadaptation posologique
• . Vitamine K 1 à 3 mg per os sans arrêt des AVK
• . Vitamine K 5 à 10 mg
• . PPSB KASKADIL 20UI/kg de facteur IX
• . Plasma frais congelé

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Les accidents de traitement par AVK

• b) Les nécroses cutanées 
• - apparaissent entre le 3ème et 7ème jour de
  traitement, elles sont dues à un état d'hyper
  coagulabilité provoquée par la diminution plus
  rapide des taux de protéines C et S.

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Durée du traitement

• La durée dépend de nombreux facteurs
• - le délai de constitution de la thrombose
• - sa localisation (distale ou proximale)
• - son étiologie (primaire ou secondaire avec
  facteur de risque transitoire ou au contraire
  facteur de risque permanent)
• - la notion d'épisode thrombotique antérieur
• - l'existence de stase clinique ou hémodynamique

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On peut recommander en fonction du risque
thrombotique la durée suivante

• - existence d'un FR temporaire et TVP distale
  isolée  six semaines de traitement
• - existence dun FR temporaire et TVP proximale 
  3 mois de traitement
• - embolie pulmonaire symptomatique six mois de
  traitement
• - facteur de risque permanent (contexte
  néoplasique, syndrome des anti-phospholipides) ou
  maladie thromboembolique récidivante  traitement
  au long court.

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On peut recommander en fonction du risque
thrombotique la durée suivante

• - TVP ou EP idiopathique (bilan étiologique
  négatif)  traitement de six mois au minimum, que
  la thrombose soit distale ou proximale.
• - Thrombophilie avec association de mutation de
  Leiden, déficit en AT III, déficit en protéïne C
  ou S, facteur V homozygote  traitement
  anticoagulant oral prolongé dès le deuxième
  accident thrombotique.

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LES NOUVELLES MOLECULES

• FONDAPARINUX ou ARIXTRA molécule de synthèse,
  pentasaccharide caractérisé par une action
  anti-Xa exclusive présentant une élimination
  rénale prédominante et restant dépendante de la
  clairance de la créatinine.
• Le pentasaccharide ne prolonge pas le temps de
  quick, le TCA ou le temps de saignement. Le
  risque hémorragique reste identique à celui de
  l'HPBM.
• Actuellement en cours des études de phase III en
  traitement curatif de la maladie thromboembolique
  veineuse et à la phase aiguë de l'infarctus du
  myocarde.

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LES NOUVELLES MOLECULES

• XIMELAGATRAN ou EXANTA pro médicament du
  mélagatran, inhibiteur spécifique de la thrombine
  (anti IIa) actif par voie orale en 2 prises
  quotidiennes. Actuellement en cours dévaluation

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LA CONTENTION VEINEUSE

• La lutte contre la stase par la contention et la
  mobilisation est un élément important du
  traitement TVP, afin de réduire de façon
  significative le risque de syndrome post
  thrombotique.
• La contention doit être précoce, adaptée (classe
  II ou III) et d'une durée au minimum de deux ans.
  
• La seule contre-indication est lartériopathie
  des membres inférieurs avec une pression
  systolique de cheville inférieure à 50 mmHg.

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LA CONTENTION VEINEUSE

• La position allongée, jambe surélevée est
  souhaitable s'il existe une stase veineuse
  prononcée en phase aiguë (œdème ou cyanose) ou
  une douleur importante.
• Cependant la mobilisation avec contention
  élastique et le lever précoce doit être envisagé
  dès l'obtention d'un traitement anticoagulant
  efficace afin d'éviter l'extension de la
  thrombose, il s'agit en général d'une contention
  par bande durant la période de l'alitement avec
  un relais par bas ou collant de contention de
  classe II ou III.

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INTERRUPTION PARTIELLE DE LA VEINE CAVE
INFERIEURE

• Objectif empêcher la migration des embols vers
  les artères pulmonaires.
• Il existe deux types de filtre cave, définitif
  avec mise en place par abord chirurgical ou par
  voie percutanée

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INTERRUPTION PARTIELLE DE LA VEINE CAVE
INFERIEURE

• Les indications admises sont actuellement 
• la coexistence d'une TVP proximale ou/et embolie
  pulmonaire à une contre-indication formelle au
  traitement anticoagulant.
• Lorsque la thrombose est distale le problème peut
  être résolu par la surveillance régulière par
  échographie pendant les sept à dix premiers
  jours, dans le but de rechercher l'extension de
  la TVP à la veine poplité qui dans ce cas
  imposerait la mise en place de l'interruption
  cave.

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INTERRUPTION PARTIELLE DE LA VEINE CAVE
INFERIEURE

• - les récidives thromboemboliques sous traitement
  bien adapté
• - Le CPC post embolique car toute récidive expose
  à un risque très élevé de décès.

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INTERRUPTION PARTIELLE DE LA VEINE CAVE
INFERIEURE

• Les risques du filtre cave sont 
• -    La thrombose du filtre
• -   La migration dembols possible par les veines
  lombaires ascendantes
• - La transfixion ou migration du filtre
• Le filtre cave temporaire est utilisable en cas
  de contre-indication temporaire à un traitement
  anticoagulant (intervention chirurgicale) à la
  phase aiguë de la maladie thromboembolique
  veineuse. Les indications ne doivent pas dépasser
  7 à 15 jours en raison du risque infectieux

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LA THROMBOLYSE VEINEUSE

• L'objectif du traitement est de prévenir le
  syndrome post thrombotique en permettant une
  recanalisation précoce qui préserve la fonction
  des valvules, cependant il n'existe actuellement
  pas de preuve évidente de la supériorité de ce
  type de traitement sur l'héparine standard.

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LA THROMBOLYSE VEINEUSE

• En raison d'un risque hémorragique grave élevé
  et d'une efficacité clinique dans la prévention
  des récidives et du syndrome post traumatique non
  démontré les fibrinolytiques ne doivent être
  réservés que pour les indications rares des TVP
  - sujet jeune, ayant une espérance de vie de
  plus de cinq ans, présentant une TVP proximale
  récente (délai clinique lt à 7 ans)
• - PHLEGMATIA, CAERULEA DOLENS ou Phlébite bleue
  en l'absence de contre-indication.

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LA THROMBOLYSE VEINEUSE

• La thrombolyse peut être réalisée
• - bolus par voie veineuse ou in situ
• Dans ce dernier cas, elle permet d'utiliser les
  doses plus faibles et de diminuer le risque
  hémorragique, associé à un traitement par
  héparine. Les produits utilisés sont la
  STREPTOKINASE ou UROKINASE ou rtPA.

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LA THROMBOLYSE VEINEUSE

• Les contres-indications absolues
• - Hémorragie cérébrale/ Hémorragie active
• - Affection intra-crânienne
• Les contres-indications relatives
• - HTA sévère non contrôlée
• - Anomalie de la coagulation et plaquettaire
• - Chirurgie récente de moins de 10 jours
• - AVC de moins de 1 an
• - Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique de
  moins de 1 mois

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LA THROMBECTOMIE VEINEUSE

• Associée de façon systématique et temporaire à
  une fistule artério-veineuse entre la veine
  saphène et l'artère fémorale superficielle, afin
  d'augmenter le débit veineux et le taux de
  perméabilité. Cette fistule est supprimée six
  semaines après et une contention élastique est
  placée pendant six mois.
• Une anticoagulation est systématique.

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LA THROMBECTOMIE VEINEUSE

• Les indications sont une thrombose extensive
  ilio-fémorale ou ilio-cave uni ou bilatérale avec
  un thrombus récent(lt à sept jours)
• Les contre indications tumeur
  abdomino-pelvienne, infection abdominale, trouble
  de la coagulation connu, thrombose récidivante)
  deviennent une indication opératoire.

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Cas particulier de la TVP et grossesse

• HNF ne passent pas la barrière placentaire, même
  règles dadministration que dans la population
  générale
• HBPM ne passent pas la barrière placentaire mais
  pas dessai contrôlé chez la femme enceinte.
• AVK sont contre-indiqués au 1er trimestre et non
  indiqué au 3ème trimestre  contre-indication
  durant lallaitement sauf WARFARINE avec
  supplémentation en vitamine K1 pour le nourrisson

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• Le traitement de la TVP à domicile doit être
  envisagé en tenant compte de plusieurs paramètres
  
• - l'état du patient (l'état général, contexte et
  psychologie)
• - le risque thrombotique, il ne doit pas s'agir
  de récidive ni d'embolie pulmonaire à expression
  clinique
• - les risques hémorragiques
• - l'absence d'hospitalisation pour une autre
  pathologie ou pour un bilan étiologique de
  thrombose
• - la possibilité de prise en charge à domicile
  (compliance du patient, adhésion du médecin,
  possibilité de surveillance clinique et
  biologique)

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TRAITEMENT DE LA THROMBOPHLEBITE SUPERFICIELLE
DES MI

• 1 - La contention élastique réalisée par bande de
  contention ou par bas ou collant de classe II,
  qui soulage rapidement le patient, prévient
  l'extension de la thrombose et accélère la
  résorption de l'inflammation. Cette contention
  doit être portée du lever au coucher. Pas de
  consensus sur la durée de la contention ( environ
  3 mois).
• 2 - La mobilisation est essentielle, et il
  n'existe aucune indication à l'alitement, car
  celui-ci favorise l'extension de la thrombose. Le
  patient peut poursuivre son activité mais doit
  éviter les positions debout ou assise prolongées.
  La jambe doit être surélevée au repos.

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TRAITEMENT DE LA THROMBOPHLEBITE SUPERFICIELLE
DES MI

• 3 - La thrombectomie ambulatoire, permet
  d'obtenir un soulagement instantané.
• 4 - La crossectomie, en urgence est indiquée
  lorsqu'une thrombophlébite de la partie haute de
  la grande saphène, s'étend d'un problème
  d'escarre menaçant d'envahir le réseau profond,
  il en va de même pour la petite saphène.
• 5 - La prise d'anti-inflammatoire de stéroïdien
  présente une action antalgique et une action sur
  l'inflammation péri-veineuse la durée du
  traitement est de10 à 15 jours

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TRAITEMENT DE LA THROMBOPHLEBITE SUPERFICIELLE
DES MI

• 6 - L'application d'anti-inflammatoires locaux
• 7 - Les HBPM à titre préventif sont recommandées
  pendant 5 à 10 jours.
• 8 - L'anti-coagulation n'est indiquée que lors
  d'une extension de la thrombophlébite
  superficielle à la crosse de la grande ou de la
  petite saphène ou sur les veines perforantes.
• 9 - La thrombophlébite superficielle septique est
  exceptionnelle sans traitement chirurgical avec
  réalisation d'un drainage associé à une
  antibiothérapie.