Embolie Pulmonaire et Thrombose Veineuse Profonde

1
Embolie Pulmonaire et Thrombose Veineuse Profonde
B Tardy, Urgences et Réanimation médicales, CHU
St Etienne
2
Aspects diagnostiques
3
Diagnostic dEP et de TVP

• Classiquement
• Clinique ? peu spécifique
• Gold standard Angiographie et phlébocavographie
  
• ? Morbi-mortalité
• ? Disponibilité, Faisabilité
• ? CI à liode (allergie, grossesse, Ins
  rénale)

4
Outils diagnostiques  non invasifs 

• Biologique D-dimères
• Radiologique
• Echographie
• Scintigraphie
• Angio Scanner
• Angio IRM

Mbres inf
Cœur
5
Performances de ces outils
6
Diagnostic dEP et de TVP

• Constat n1
• Aucun test ne dispose dune sensibilité et dune
  spécificité suffisante
• Constat n2
• TVP et EP sont lexpression de la même maladie
• Constat n3
• TVP et EP ont le même traitement

7
Diagnostic dEP

• idée de combinaisons de tests
• algorithmes décisionnels

8
Diagnostic dEP

• Condition  universelle   
• chaque test doit s'interpréter
• en fonction de la probabilité a priori
• de lexistence de la maladie

9
Processus de validation dune stratégie
diagnostique

• 1) Intégration de la probabilité clinique
• 2)
• 3)
• 4)

10
Diagnostic EP

• Probabilité dune affection après un test
• dépend de
• la sensibilité et la spécificité du test
• la probabilité pré test de la maladie

11
Clinique EP

• Femme de 20 ans sans fdr avec douleur pleurale
  isolée
• prob clinique de 10
• Homme de 80 ans post op PTH avec douleur pleurale
  et dyspnée,
• prob clinique de 50

12
Prévalence de 10 probabilité post test ?
EP Pas dEP Proba post test
Scinti Faible 15 369 VPN VN/VNFN 369 / 384 96
Scinti Autres 85 531 VPP VP/VPFP 85 / 616 14
Total 100 900
Se 85/100 85 Sp 369/900 41
13
Prévalence de 50 probabilité post test ?
EP Pas dEP Proba post test
Scinti faible 75 205 VPN VN/VNFN 205 / 280 73
Scinti autres 425 295 VPP VP/VPFP 295 / 720 40
Total 500 500
Se 425/500 85 Sp 205/500 41
14
Clinique dEP

• Selon la Probabilité clinique dEP (ou
  prévalence), un même résultat dun examen conduit
  à une probabilité post test d EP différente avec
  des conséquences diagnostiques et thérapeutiques
  différentes.

15
Pioped (1990)
16
Probabilité clinique d EP

• Evaluation empirique
• Pioped Jama 1990 263 2753 - 9
• Perrier Lancet 1999 353 190 - 5
• Règles de prédiction (scores)
• Miniati Am J Resp Crit Care Med 1999 159 864 -
  71.
• Leveau Réanim Urgences 2000 9 101- 8.
• Wells Ann Intern Med 1998 129 98 - 107
• Perrier Am J Med 2004 116 291- 9

17
Probabilité clinique d EP
Ase
Wells
Miniati
Perrier
Pioped
Nb
249 1239 250 1034 887
Préval
37 17 41 28
28
Fréq EP
Faible 9 3 11 8
9
Inter 28
36 30
Forte 79 78 91 67
68
Etude comparative évaluation empirique/score
Sanson thromb Haemost 2000
18
Scores de prédiction

• Genève
• Atcd TVP EP 2
• Fc gt 100 1
• Xir recent 3
• Age 60-79 1
• Age gt79 2
• PaCO2 lt 36 2
• 36 lt PaCO2 lt 39 1
• PaO2 lt 49 4
• 49ltPaO2 lt 60 3
• 60ltPaO2 lt 71 2
• 71ltPaO2 lt 82 1
• Atelectasie 1
• Diaphr surelevé 1

• Wells
• Atcd TVP EP 1.5
• Fc gt 100 1.5
• Xir recent ou immo 1.5
• Signes TVP 3
• Diag alternatif 3
• Hemoptysis 1
• Cancer 1

Probabilité haute ? 7, faible lt 2
Probabilé haute ? 9, faible lt 5
19
Scores de prédiction

• Nouveau score de Genève (Le Gal, Ann Intern Med
  2006)

FDR Symptômes Signes
Age gt 65 1 Douleur dun mbre inf 3 FC 75 à 94 FC gt 95 3 5
Atcd TVP/EP 3 Hémotypsie 2 Dl palpation mbre inf et oedeme 4
Xir ou fracture 2
Kc actif 2
Clinique faible 0-3 Clinique inter
4-10 Clinique forte ? 11
20
Processus de validation dune stratégie
diagnostique

• 1) Intégration de la probabilité clinique
• 2) Comparaison des tests avec la technique de
  référence
• 3)
• 4)

21
Performance des méthodes de dosage des D-dimères

(Freyburger Thromb Heamost1998)
22
Performance du Scanner Spiralé
Sensibilité
Spécificité
nb patients/EP
Remy
42 / 18
100
96
20 / 11
63
89
Goodman
Remy
72 / 39
91
78
77 / 39
95
97
Rossum
28 / 21
Sostman
73
97
96
139 / 46
87
Mayo
Druker
47 / 15
60
81
23
Scanner Spiralé Perrier (Ann Intern Med 2001
13588-97.)

• 299 patients suspects d EP avec DD gt 500
• Algorithme
• Prob clin, Echo Veineuse, scinti, Angio pulm
• CT scan 3 radiologues, lecture à 3 mois

24
Scanner spiralé

• EP 118 (39)
• CT scan non interprétable
• 12 patients (
  4)
• Sensibilité 70 (IC 95 , 62 à 78 )
• Spécificité 91 (IC 95 , 86 à 95 )

25
Scanner spiralé

• CT Scan echo Veineuse
• ? sensibilité 79
• ( soit 21 de FN versus 30)
• Echo lt 0 , Scinti Inter, CT scan
• ? sensibilité 95
• ( soit 5 de FN versus 30)

26
Processus de validation dune stratégie
diagnostique

• 1) Intégration de la probabilité clinique
• 2) Comparaison des tests avec la technique de
  référence
• 3) Etudes pragmatiques (outcomes studies)
• 4)

27
Algorithme incluant la probabilité clinique
lt 500 EP -
Proba Clinique D-di Vidas
Echo V EP
Scinti V/P
Hte Prob
Négative
EP -
EP
Inter
Clin faible EP -
Clin inter ou Hte Angio
28
Perrier Lancet 1999 (1)

• Sur 444 suspects d EP
• DD négatifs ou Echo V positive autorisent
• une attitude thérapeutique chez 207 patients
  soit 47 de la population totale
• Sur les 237 restant, la Scinti (haute ou très
  faible) permet un diagnostic chez 80 patients
  soit 18 de la population totale
• Reste 1 / 3 de la pop initiale (n 157)
• sans diagnostic

29
Perrier Lancet 1999 (2)

• Sur les 157 patients restants
• Probabilité clinique faible n 107 Diagnostic
  d EP non retenue
• Probabilité clinique inter ou haute n 50
  impose une angio
• Soit nécessité dune angio dans 11 de la
  population totale

30
Perrier Lancet 1999 (3)

• Suivi à 3 mois
•  Récidive  n 3 (2 TVP, 1 EP)
• soit Risque à 3 mois 0.9 (0.2-2.7)
• 2 TVP chez patients avec DD, Echo lt0, Scinti
  faible et clinique faible
• 1 EP chez 1 patient avec DD, Echo lt0, Scinti
  intermédiaire, clinique non faible et angio lt0

31
Musset Lancet 2002
Proba Clin Echo CT scan
douteux
CT et Echo -
CT ou Echo
CT douteux et Echo- CT - et Echo douteuse
Sous segm et echo -
Clinique haute
Clinique non haute
Scinti ou angio
Scinti ou angio
Scinti ou angio
EP
Stop
32
Musset Lancet 2002

• 1041 patients suspects dEP (in et out patients)
• prévalence d EP de 35
• Sur les 601 (57.7 ) avec CT et Echo négatifs
• ? 525 avec clin non haute
• à 3 mois 19 récidives (5 dcd, 10 pdv)
• soit 3.7 ( 2.3 - 5.8)

33
Perrier Am J Med 2004

• Stratégie D-di, écho, CT scan sur 965 patients
• Prévalence 23
• Sur les 458 (47.5 ) avec écho et CT scan
  négatifs ( D-di ) ,
• ? 450 avec probabilité clinique non haute
• ? à 3 mois récidive 1 ( 0.5 - 2.1)

34
Scanner mono ou multi barrettes
Nb suspects Essep 1902 Perrier 1290 Perrier 1014
CI scan 12 24 6
Préval EP 34.6 23.7 26
CT non conclusifs 9 1 2.5
MVTE CT lt 0 9 17
Suivi 3 mois non traités 1.78 1.72 1.7
1
35
Clinique et diagnostic de TVP

• Score de Wells (Lancet 1995)

Cancer actif 1
Probabilité Clinique Haute ? 3 Inter 1 ou
2 Faible 0
Plâtre ou Paralysie dun mbre 1
Immobli gt 3 j ou Xir majeure lt 4S 1
? localisée ballonnement 1
Œdème cuisse et molle 1
Œdème mollet gt 3 cm 1
Œdème discret du membre 1
Circ Coll Veineuse 1
Diagnostic alternatif -2
36
Clinique et diagnostic de TVP

• Prévalence des TVP en fonction de la
• probabilité clinique

Fréquence TVP IC 95
Proba haute 75 63-84
Proba inter 17 12-23
Proba Faible 10 2-6
37
Probabilité clinique Echo et TVP

• 577 patients ( Wells, Lancet 1997)

VPN de lEcho chez patients faible proba 96.6
VPN de lEcho chez patients haute proba 82.
Necessité phlébo ou echo répétées 33.5
38
Proba clinique Echo D-dimères et TVP

• 811 patients (Tick, Am J Med 2002)
• D-dimères chez patients avec probabilité non
  faible et Echo normal n 231

D-di normaux 148 pts ? ? pas de TTT? récidive à
3 mois 0
Nécessité echo répétées 10
39
Processus de validation dune stratégie
diagnostique

• 1) Intégration de la probabilité clinique
• 2) Comparaison des tests avec la technique de
  référence
• 3) Etudes pragmatiques (outcomes studies)
• 4) Analyse coût efficacité

40
Extrapolation des algorithmes à la pratique
clinique ?

• Type de population (out, in.)
• Disponibilité et expertises locales CT scan, de
  D-d, de Scinti, déchographie.
•  Effet  protocole...
• Sur traitement ?

41
Traitement curatif de la M.T.E.V.
Postulat pour le diagnostic TVP et / ou EP même
maladie Et pour le pronostic ? Douketis JAMA
1998 279 458-62

• type de récidive en fonction du tableau initial
  
• 80 des récidives après TVP sont des TVP
• 80 des récidives après EP sont des EP
• risque d EP fatale en fonction du tableau
  initial
• TVP proximale EP
• à 3 mois 0,3 1,4 plt0,001
• à 12 mois 0,4 1,7 p0,04

42
Traitement curatif de la M.T.E.V.

• HBPM versus HNF pour les TVP proximales

n 3 674 malades
Gould et al. Ann Int Med 99
43
Traitement curatif de la M.T.E.V.

• TVP et / ou EP effet identique des HBPM ?

44
Traitement curatif de la M.T.E.V.

• posologies des HBPM

posologie
Fragmine
2 sc/jour
100 UI kg / sc
Fraxiparine
2 sc/jour
0.1 ml/kg / sc
Lovenox
2 sc/jour
1 mg/kg / sc
Fraxodi
1 sc/jour
0.1 ml/kg / sc
Innohep
1 sc/jour
0.1 ml/kg / sc
45
Traitement curatif de la M.T.E.V.
? surveillance biologique des HBPM
. élimination rénale pure contre-indication
si insuffisance rénale Clairance créatinine
Cockroft lt 30 ml/mn
. surveillance de lactivité antiXa NON mais
... - insuffisance rénale et / ou sujet âgé ...
. surveillance plaquettaire

• en pratique courante NP x 2 /sem
  créatininémie

46
Traitement curatif de la M.T.E.V.
Durée du traitement dépend
? 1 er épisode ou non ? FDR temporaire ou
permanent ? idiopathique ou non
.
47
Traitement curatif de la M.T.E.V.

• Durée de traitement après 1ère TVP proximale
  et/ou EP

1er épisode ? au moins 3 mois de traitement
48
Traitement curatif de la M.T.E.V.

• Durée de traitement après 1ère TVP proximale
  et/ou EP

Schulman N Engl J Med 1995
1.5 mois versus 6 mois 8.6 4.8 à 2
ans 24.2 12.1 à 2 ans
FDR temporaire FDR permanent
49
Traitement curatif de la M.T.E.V.

• durée de traitement après TVP prox. idiopathique
  et/ou EP

• durée de traitement après un 2ème épisode ou plus

50
Thrombolyse et EP
51
Thrombolyse et EP
52
RtPA et embolie pulmonaire
Angio
Echo C


In hospital or
16
31




17.4
31
30 days








53
Tardy 2004
54
Filtre Cave et MVTE

• Indications historiques et consensuelles
• Contre indication aux anticoagulants et TVP
  proximale récente
• Récidive EP malgré ttt anticoagulant bien conduit
  

55
Filtre Cave et MVTE

• Indications discutées
• Thrombose très proximale et EP
• Post embolectomie
• TVP dans contexte de cœur pulmo chronique
• Prophylaxie de Xir à ht risque chez patient à
  haut risque

56
Etude PREPIC

• UFH AVK pendant au moins 3 mois dans TVP
  proximale
• 5 de récidive dEP
• 5 de décès

• Y a til une place pour les filtres cave
  notamment chez patients à haut risque dEP ?

(PREPIC N Engl J Med 1998)
57
Etude PREPIC

• - Age (yr) 72.4 11.2
• Initial PE 49
• iliac or caval DVT 40
• Previous thromboembolism 35
• Heart and/or respiratory failure 21
• Malignant disease 14
• Recent surgery 11

58
Filtre Cave et MVTE
Récidive EP à J10
Filter No Filter n200
n200 symptomatic PE 2 5 asymptomatic PE
0 4 all PE 2 1.1 9 4.8
Odds Ratio 0.22 (0.05-0.9) p 0.035
59
Filtre Cave et MVTE
2
years
p 0.16
60
Filtre Cave et MVTE
Filter (36 R. DVT)
NF (21 R. DVT)
Cumulative Probability
2 years p 0.024
61
Filtre Cave et MVTE

Au total PREPIC 1 Filtre cave prévient le
risque  immédiat  dEP (sans modifier la
mortalité) au prix dun risque de récidive
thrombotique à long terme Filtre temporaire ?
? PREPIC 2
62
MVTE et Bilan étiologique aux Urgences

• Bilan biologique ?
• Sauf ACC
• Sauf si thrombophilie connue
• ou fortement suspecte

• Recherche clinique dun Cancer