Zygomycoses et h

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Zygomycoses et hématologie
Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH
Tourcoing CHRU Lille

• Mucor Sp.,
• Rhizopus Sp.,
• Rhizomucor Sp.,
• Absidia Sp.,
• et al.

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Généralités

• Champignons filamenteux
• Moisissures ubiquitaires
• Sol et matières végétales en décomposition
• Plusieurs espèces pathogènes chez lhomme
• Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia ..

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Facteurs de risque

• Diabète
• Insuffisance rénale chronique
• Facteur favorisant deferoxamine
• Transplantation dorgane
• Hémopathie maligne
• Greffe de moelle
• Effraction cutanée
• Ulcère peptique
• Dénutrition majeure

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Formes cliniques

• Rhino-cérébrale
• La plus fréquente (gt 1/3 des cas rapportés)
• Diabète 80 à 90 des cas
• Infections sinusiennes / Traumatisme crânien
• Toxicomanie IV
• Cutanée
• Effraction cutanée même minime (40 à 80 )
• 50 chez immunocompétent
• Brûlés, Diabète
• Digestive
• Ulcère, dénutrition
• Pulmonaire
• Diabète (gt1/3)
• Hémopathies malignes (1/3, en augmentation)
• Transplantation (10)
• Disséminée

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Diagnostic

• Imagerie mycologie
• Chez limmunodéprimé critères EORTC/MSG
• Ascioglu et al, CID 02347-14
• id aspergillose
• Zygomycose
• Prouvée
• Terrain imagerie histo
• Probable
• Terrain imagerie myco
• Possible
• Terrain (imagerie ou myco)

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Pulmonaire

• Signes cliniques peu spécifiques
• Fièvre, toux, douleur thoracique, hémoptysie
• Signes radiologiques peu différents de
  aspergillose
• 32 patients de diagnostic biopsie ou autopsie
• Radio (n29)
• Infiltrat uni (52), ou multi lobaire (21)
• Excavation (45) ou masse intracavitaire (14)
• Epanchement pleural uni (21) ou bilatéral (10)
• Scanner thoracique
• Images en halo
• 26 de lésions pulmonaires non observées sur la Rx

Mac Adams HP Am J Roentgenol 971681541-8
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Zygomycoses et Hématologie

• Rare dans les années 90
• Italie 18 centres dhématologie sur 15 ans
• 59 cas 1 cas/centre/5 ans
• Pagano Haematologica 04 89207-14.
• Texas
• 89 à 98 24 cas dont 10 (0,25) de 4000 greffes
  médullaire
• 1,9 de 624 autopsies
• comparaison aspergillose 19,6 de 484 1990-1998
• Kontoyiannis CID 00 30851-6.
• Seattle
• 86 à 99 29 cas prouvés ou probables

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Moisissures (hors Aspergillus) après alloBMT
1985-1999
Fusarium sp
Zygomycètes
Scedosporium sp
Marr CID 0234909-17
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Zygomycoses et21ème siècle

• Ailleurs
• Iowa 4 cas
• Seattle 6 cas
• Boston 4 cas
• Haifa 2 cas 03. Oren CID 0540770-771 LAM/LNH
• Tokyo 1 cas Kobayashi Haematologica 0489ECR42
  LAM
• Hannovre 1 cas Mattner SJID 0436312-4. Greffe
  poumon
• Ici
• St Louis 2004 (Pavie SJID 0436767-9)
• AlloBMT poumon/nasal AmB/Chir - guéri
• Nantes 4 cas

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Fréquence actuelle

• Marty NEJM 04 350950-952
• Boston.
• lt juin 02 370 greffes, 2 cas (0,5)
• Juin 02 à Sept 03
• 124 alloBMT sous prophylaxie par vorico (36j)
• 4 cas (3,2)
• Imhof CID 00 39743-6.
• Seattle
• Sept 98 à sept 03
• 6 cas / 139 (4,3) alloBMT sous vorico au long
  cours

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Fréquence actuelle

• Siwek CID 04 39584-7
• Iowa
• Mai 03 à fev 04
• 4 cas / 45 (8,9) alloBMT
• Aspergillose
• Avant mai 03 12
• Après mai 03 6,6
• Vigouroux CID 05 40 e35-7
• Nantes
• 4 cas / 93 (4,3) patients sous vorico. (LAM,
  LNH, alloBMT...)
• Aucun cas avant utilisation de vorico

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Diagnostic différentiel

• Kontoyiannis JID 05 1911350-9.
• Cas témoins de 27 zygomycoses comparés à
• Aspergillose
• Patients à risque, mais sans infection fungique
• Multivariée
• Zygomycose vs aspergillose
• Prophylaxie voriconazole OR 20.30 3.85-108.15
  P.0001
• Sinusite OR 76.72 6.48-908.15 P.001
• Zygomycose vs haut risque non encore infecté
• Prophylaxie voriconazole OR 10.37, 2.76-38.97
  P.001),
• Diabète OR 8.39 2.04-34.35 P.003
• Malnutrition OR 3.70 1.03-13.27 P.045

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Traitement

• Chirurgie
• Exérèse large de la nécrose, parfois délabrante
• Corrections des Fdr
• Réduction immunodépression
• Equilibrage diabète
• Antifongique

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Antifongiques

• Amphotéricine B
• AMB déoxicholate Traitement de référence
• 1-1.5 mg/kg/j
• Formes lipidiques
• Abelcet (Herbrecht EJCMID 0120460-6)
• Ambisome
• Durée au moins de 8 à 10 semaines
• Azolés
• Pas defficacité de fluconazole, kétoconazole,
  voriconazole
• Itraconazole activité variable selon les espèces
• Intérêt du posaconazole
• Echinocandines
• Les zygomycetes ne possedent pas la cible de ces
  produits !

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Pronostic

• Cérébrale 100
• Pulmonaire 80
• Neutropénie 92
• Transplantation médullaire 77
• Traitement médico-chirurgical 11-27
• Rhino-cérébrale et digestive 75
• Cutanée 15

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Conclusion

• Infection rare mais dont lincidence augmente
• Immunodeprésion plus longue et profonde
• Meilleure survie
• Pression de selection des traitements azolés
  longs ?
• Impact futur des echinocandines ?
• Traitement médico-chirurgical impératif
• Seul lamphotéricine B est active
• Interet en probabiliste