Endocardite Infectieuse

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Endocardite Infectieuse
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Le cas dun patient

• Mr A. , 53 ans , hospitalisé dans le service de
  Médecine Interne pour AEG, vomissements,
  diarrhées.
• ATCD Hépatopathie alcoolique , EBO.
• Ex clinique OMI , Turgescence jugulaire ,
  crépitants de la base droite.
• Paraclinique Lécho-doppler élimine une
  thrombophlébite des MI.
• Evolution dégradation de létat général avec
  détresse respiratoire et coma (Glasgow 5)

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A larrivée dans le service

• Hyperthermie (386) , marbrures ,
  encombrement laryngé
• oligurie , ascite
• TA 14/4
• ETT -volumineuse végétation aortique de 2cm
• -fermeture prématurée de la valve
  mitrale
• -fluttering de la valve aortique
• -FE à 40
• -épanchements pericardique et
  pleuraux.
• Bilan dextension TDM cérébral lacune
  infracentimetrique
• Echo abdo
  négative
• Signes
  cliniques dischémie du MI droit
• PEC Sédation , IOT , ATB probabiliste ,
  indication chirurgicale

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Prise en charge chirurgicale

• Remplacement Valvulaire aortique par bioprothèse
  mécanique (type St Jude)
• Découverte dune ischémie sub-aigue de la jambe
  droite pas dindication opératoire (Fonzylane)
• Evacuation des épanchements péricardique
  pleuraux

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(No Transcript)
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Evolution dans le service

• Clinique -pneumothorax iatrogène drainé
• -lésion ischémique
  persistante du gros orteil droit.
• -anurie ? dialyse
• -encombrement bronchique ?
  arrêt cardiaque hypoxique ? MCE Adré
• Paraclinique - Bacterio négative
• -FOGD absence de VO
  
  

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Endocardite Infectieuse

• Infection microbienne de lendothélium cardiaque
  ( valves )
• Différencier lendocardite sur valve native et
  sur prothèse valvulaire

Germes Terrain Strepto Staph Autres Hémoc -
Valve Native 60 25 5 10
Prothèse 30 45 15 10
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Facteurs de risque

• TOXICOMANIE IV () atteinte préférentielle du
  cœur droit.
• RAA ( à lépoque)
• CARDIOPATHIES on distingue 2 groupes

Groupe A (Cardiopathie à haut risque) Groupe B (Cardiopathie à risque moins élevé)
Prothèses valvulaires Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées ATCD dEndocardite -Valvulopathies (IAogtIMgtRAo) -PVM avec IM -Cardiopathies congénitales non cyanogènes -CHO
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Porte dentrée
Strepto HACEK Strepto. bovis Entero Staph BGN
Dentaire ORL Digestif Digestif Urinaire Cutanée Génitale Cutanée
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Physiopathologie

• Lésion élémentaire dépôts fibrinoplaquettaires
• ?
• endocarde lésé
• ?
• colonisation par la bactériéme
• ?
• développement de végétations infectées
• destruction valvulaire (ulcération/perforation)

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Physiopathologie (2)
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Clinique

• Endocardite sub-aigue
• (Endocardite dOsler)
• Endocardite aigue

Syndrome infectieux Fièvre , AEG , Splénomégalie Signes cardiaques Souffle (apparition ou modification) Poussée dInsuffisance cardiaque Signes extracardiaques Cutané(),Respi,Rhumato,Neuro,Rénal
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Paraclinique

• Hémocultures positives dans 90 des cas
• ETT montre une végétation , un abcès , ou une
  désinsertion de prothèse
• ETO sensibilité meilleure que lETT
• adaptée aux EI sur prothèses
• Bilan des complications ECG , Rx Thorax
• 
  Bilan bio complet

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(No Transcript)
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Critères diagnostiques(selon la Duke University)
Endocardite certaine Endocardite possible Endocardite exclue
-Critères histo microorganisme démontré par la culture dune végétation -Critères cliniques 2 majeurs ou 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs Signes cliniques évocateurs dEI mais ne remplissant ni les critères dEI certaine ni ceux dEI exclue -?ic différentiel expliquant les signes dendocardite -Disparition des signes avec moins de 4 jours dATB -Absence de lésions histo à lintervention
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Critères diagnostiques(selon la Duke University)
Critères majeurs Critères mineurs
-Hémocultures positives (microorganisme typique dune EI) -Echocardiographie (masse intracardiaque oscillante / abcès / désinsertion prothétique ) - Nouveau souffle de régurgitation valvulaire -Prédisposition -Fièvre gt38 -Phénomènes vasculaires -Phénomènes immuno -Arguments microbio -Echo en faveur mais ne répondant pas aux critères ci-contre
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Signes de gravité

• Aigue
• Valve aortique
• Prothèse valvulaire ( mortalité x2)
• Staphylococcus aureus
• Terrain diabète , immunodéprimé , insuffisant
  cardiaque

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Traitement médical curatif

• Valve native

Strepto sensible Strepto sensibilité ? Strepto déficients Entéro
Amoxicilline (100 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) Gentamicine (3 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) Gentamicine (3 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) Gentamicine (3 mg/kg/j)
4 semaines 2 semaines bi 2 semaines mono 4 semaines bi 2 semaines mono 4 semaines
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Traitement médical curatif

• Valve native

Staph méti-S Staph méti-R
Oxacilline (150 mg/kg/j) Gentamicine (3 mg/kg/j) Vancomycine (30 mg/kg/j) Gentamicine (3 mg/kg/j)
4-6 semaines (5 j. dassociation) 4-6 semaines (5 j. dassociation)
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Traitement médical curatif

• Prothèses valvulaires

Strepto sensible Strepto de sensibilité ?
Amoxicilline (100 mg/kg/j) Gentamicine (3 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) Gentamicine (3 mg/kg/j)
2 semaines bi 2 semaines mono 2 semaines bi 4 semaines mono
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Traitement médical curatif

• Prothèses valvulaires

Staph méti-S Staph méti-R genta-S Staph méti-R genta-R
Oxacilline (150mg/kg) Gentamicine (3mg/kg) Vancomycine (30 mg/kg) Gentamicine (3mg/kg) Rifampicine(30 mg/kg) Vancomycine (30mg/kg) Rifampicine (30 mg/kg) Autre antistaph selon ATBg
6 semaines max. (amino lt 15j.) 4-6 semaines dassociation (amino lt 15j.) 4-6 semaines dassociation triple
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Traitement chirurgical

• Indications - Insuffisance cardiaque classe III
• ou IV non regressif en
  24/48h.
• - Début brutal avec IAo
  sévère.
• En urgence
• Technique Remplacement valvulaire totale par
  prothèses mécanique ou biologique

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Cas particulier des Endocardites à hémocultures
négatives
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Etiologie des EIHN

• ATB probabiliste préalable
• Bactéries à croissance lente et difficile
• Etiologies fongiques
• EI du cœur droit
• EI murales

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ATB probabiliste

• 65 des patients ayant une EI à hémocultures
  négatives ont reçu une antibiothérapie
  probabiliste
• contre
• 35-50 des patients ayant une EI à hémocultures
  positives

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Bactéries à croissance lente et difficile

• Coxiella Burnetti (FIEVRE Q) 5 des EI
• Terrain valvulopathe
• immunodeprimé
• contact avec animaux
  domestiques(ovins , bovins)
• Diagnostic sérologie par IF indirecte
• PCR spécifique
• Traitement Doxycycline FQ
• Bartonella 3 des EI
• Terrain SDF , alcoolique(B.quintana)
• Valvulopathe , contact avec
  chats(B.Henselae)
• Diagnostic sérologie par IF indirecte
• PCR spécifique

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Bactéries à croissance lente et difficile(2)

• Bactéries du groupe HACEK 3 des EI
• Localisation Flore commensale oropharyngée
• Terrain jeune adulte , ATCD récents de soins
  dentaires
• Diagnostic hémocultures (jusquà 30 jours sur
  milieux enrichis)
• Traitement Amoxicilline ou C3G
• Streptocoques déficients 4-6 des EI à strepto
• Localisation Flore bucco-intestinale
• Terrain mauvais état bucco-dentaire ,
  valvulopathe
• Autres Brucella , Listeria , Neisseria ,
  Nocardia
• Mycoplama pneumoniae , Trophyrema whippeli ,
• Chlamydiae

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Endocardites fongiques

• Candida / Aspergillus
• Terrain - Toxicomane IV
• - ATCD de chirurgie récente
• - Prothèse valvulaire
• - Antibiothérapie prolongée
• - Cathéter intravasculaire

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Endocardites du cœur droit

• Germes Staph / Candida
• Terrain Immunodeprimé
• Toxicomane IV
• Physiopathologie les microorganismes sont
  retenus au niveau du tissu pulmonaire et
  natteignent pas la grande circulation

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Endocardites murales

• Terrain stimulateur cardiaque
• infection sur thrombose IDM
• Physiopathologie foyer infectieux demeure sous
  endocardique ? pas de contact avec le courant
  sanguin

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FIN