DIABETES E GESTA

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DIABETES E GESTAÇÃO

• IMPORTÂNCIA
• INCIDÊNCIA
• CLASSIFICAÇÃO
• RISCOS MATERNOS E FETAIS

LEILA KATZ CAM-IMIP
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DIABETES E GESTAÇÃO
GRAVIDEZ
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DIABETES E GESTAÇÃO
DIABETES E GESTAÇÃO

• INCIDÊNCIA
• Endocrinopatia mais comum na gravidez
• 2 a 8 de todas as gestações
• Prevalência de DMgt ? em mulheres em idade
  reprodutiva
• Prevalência DMGgt ?
• Critérios diagnósticos
• Fatores de risco

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• INCIDÊNCIA
• Lawrence et al, 2008
• 175.249 mulheres (13-58 anos) 209.287 partos
  únicos gt20 semanas gt 1999 -2005 na California
• Prevalência DM prévio e DMG
• DM prévio ? 10 em 1999 para 21 em 2005,
  (ajustado para idade raça/etnia)
• DMG constante gt 7,5

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DIABETES E GESTAÇÃO

• INCIDÊNCIA
• Wahi et al, 2011(India) DMGgt 6,94
• Moses et al, 2011
• Austrália
• Após o IADPSG 9,6 gt 13,0
• Jiwani et al, 2011
• 173 países
• DMG gt prevalência estimada lt1 a 28

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DIABETES E GESTAÇÃO

• IMPORTÂNCIA
• Fatores de Risco

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DIABETES E GESTAÇÃO

• IMPORTÂNCIA
• Impacto do DM

GRAVIDEZ
DIABETES
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DIABETES E GESTAÇÃO

• IMPORTÂNCIA
• Impacto do DMG

DMG

• RESULTADOS MATERNOS
• Curto prazo
• Longo prazo

• RESULTADOS PERINATAIS
• Curto prazo
• Longo prazo

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• IMPORTÂNCIA
• Oportunidade única para o rastreamento do
  diabetes
• Chance de detecção de alterações da tolerância à
  glicose
• Chave da prevenção para o diabetes clínico no
  futurogt modificação de hábitos de vida

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• CLASSIFICAÇÃO

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• RISCOS gt DM prévio
• Persson et al, 2009
• Prospectivo, 5089 gestações únicas DM1 x 1,2
  milhões gestações da população geral
• Cesárea 46 x 12
• GIG 31 x 3,6
• Peso RN 4500g 12,6 x 3,9
• Peso RN 5000g 2,7 x 0,5
• Distocia de ombro 13,7 x 0,2
• Paralisia de Erb 2,1 x 0,2

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• RISCOS gt DM prévio
• Persson et al, 2009
• Malformações maiores 4,7 x 1,8
• Parto prematuro
• lt37 semanas 21 x5,1
• lt32 semanas 2,3 x0,7
• SDR 1 x 0,2
• Natimortos 1,5 versus 0,3
• Mortalidade perinatal 20/1000 x 4,8/1000
• Mortalidade neonatal 7/1000 x 2,2/1000

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• RISCOS FETAIS gt DM prévio
• Malformações
• MF congênitas maiores 6-7 (2x risco da
  população geral)
• Embriopatia dose dependente e relacionada a
  hiperglicemia (Reece et al, 1996 Fraser et al,
  2007)

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• RISCOS FETAIS gt DM prévio
• Malformações
• Mecanismos que levam a dismorfogênese
• Estresse oxidativogt inibe expressão de genes
  reguladores que controloam o desenvolvimento
• Hipoglicemia?

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ANOMALIAS CONGÊNITAS EM CONCEPTOS DE MÃES DIABÉTICAS ANOMALIAS CONGÊNITAS EM CONCEPTOS DE MÃES DIABÉTICAS
Esqueléticas e do tubo neural Síndrome de regressão caudal Defeitos do tubo neural Anencefalia Microcefalia Anomalias renais Hidronefrose Agenesia renal Duplicação ureteral
Cardíacas Transposição dos grandes vasos, com ou sem defeito septal Defeitos do septo ventricular Coarctação da aorta Cardiomegalia Gastrointestinais Atresia duodenal Atresia anorretal Síndrome do cólon esquerdo pequeno
Outras Artéria umbilical única Outras Artéria umbilical única
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• RISCOS FETAIS gt DM prévio
• Abortamentos espontâneos
• ? da frequencia em mulheres diabéticas mal
  controladas
• Hiperglicemia
• Doença vascular materna
• Insuficiência útero-placentária
• Fatores imunológicos
• Alterações do desenvolvimento fetal

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• RISCOS FETAIS gt DM prévio e DMG
• Macrossomia
• Peso gt 4 ou 4,5kg ou gt percentil 90 para IG
• ? risco de distocia de ombrogt paralisia do plexo
  braquial
• ? risco cesárea
• Proporção corporal (McFarland et al, 1998)
• ?circunferência dos ombros
• ? razão cabeça/ombro
• ? dobras cutâneas

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• RISCOS FETAIS gt DM prévio e DMG
• Macrossomia
• Seidman et al, 1998 causados pelo ?
  transferência materno/fetal de nutrientesgt
  hiperinsulinemaigt estoques de gorduras

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DIABETES E GESTAÇÃO

• RISCOS FETAIS gt DM prévio e DMG
• Hipoglicemia
• Glicemia fetal 70 80 da materna
• Hiperglicemia materna gthiperglicemia fetal gt
  Hiperplasia pancreática fetal gt hiperinsulinismo
  fetal (Pedersen et al., 1954)
• Parto gt interrupção do aporte de glicose

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• RISCOS FETAIS gt DM prévio e DMG
• Polidrâmnio
• ? LA
• Mais frequente em gestações de mulheres
  diabéticas com controle inadequado e fetos GIG
  (Idris et al, 2010)
• Fisiopatologia pouco compreendida
• Desconforto materno
• ? parto prematuro e morte fetal

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• RISCOS FETAIS gt DM prévio e DMG
• Parto prematuro
•  ? taxas de partos prematuros iatrogênicos (22 x
  3 OR8,1 IC95 6,0-10,9) e espontâneos(16 x
  11 OR1,6 IC95 1,2-2,2) comparadas com
  controles normais (Sibai et al, 2000)
• Razões não definidas para os espontâneos

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• RISCOS FETAIS gt DM prévio e DMG
• Parto prematuro
•  Iatrogênicos
• Pré-eclâmpsia
• Agravamento de nefropatia
• Macrossomia
• Controle glicêmico precáriogt aumento do risco de
  morte fetal tardia
• Prematuridade
• ? risco de membrana hialinagt controle glicêmico
  precário

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• RISCOS NEONATAIS
• Morbidade associada a prematuridade
• Macrossomiagttocotraumatismos (lesão de plexo
  braquial)
• CIUR (vasculopatia doença vascular/renal)
• Policitemia
• Hiperbilirrubinemia
• Cardiomiopatia
• Hipoglicemia e outras anormalidades metabólicas
• Problemas respiratórios
• Anormalidades congênitas
• Doenças do adulto com raízes na vida intra-uterina

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• RISCOS MATERNOSgt DM prévio
• Retinopatia
• Pouco provável o surgimento em mulheres que não
  tem
• Piora em algumas mulheres que já apresentam
• Retinopatia
• Duração
• Controle glicêmico
• Controle glicêmico rigorosogt piora da retinopatia

Wang et al, 1993 Chew et al, 1995 Star e
Coustan, 1998 Diabetes Control and Complications
Trial Research Group, 2000
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DIABETES E GESTAÇÃO

• RISCOS MATERNOSgt DM prévio
• Retinopatia
• FATORES RELACIONADOS À PROGRESSÃO
• (Jovanovic, 2000)
• Evidência de retinopatia de base
• Hb glicosilada elevada na concepção
• Rápida normalização da glicemia
• DM gt 6 anos
• Proteinúria

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• RISCOS MATERNOSgt DM prévio
• Nefropatia
• Quando ausentes nefropatia/diálisegt gestação não
  ? risco
• Proteinúria de basegt pode se elevar
  dramaticamentecom o progredir da gravidez
  geralmente diminui após o parto (Kitzmiller et
  al, 1981 Reece et al, 1988)
• Microalbuminúria/nefropatiagt aumentam o risco de
  parto prematuro, principalmente por PE (Ekbom et
  al, 2001 Khoury et al, 2002)

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• RISCOS MATERNOSgt DM prévio
• Nefropatia
• A gestação não se associa a piora da função renal
  na ausência de hipertensão descontrolada ou Cr
  basal gt 1,5
• O risco de perda renal permanente se correlacioa
  com a creatinina antes da gestação

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DIABETES E GESTAÇÃO

• RISCOS MATERNOSgt DM prévio
• Hipertensão/ Pré-eclâmpsia
• Prevalência ?
• Relaciona-se com hipertensão crônica e doença
  vascular
• PE DM com doença vascular 17 x DM sem doença
  vascular 8 (Acker et al, 1995)

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• RISCOS MATERNOSgt DM prévio
• Hipertensão/ Pré-eclâmpsia
• Sibai et al, 2000
• 462 diabetes clínica
• PEgt 11(B), 22(C), 21(D), e 36(F/R) ,
  respectively
• Resistência a insulina ? risco de PE mesmo na
  ausência de DM (Innes et al, 2001 Joffe et al,
  1998)
• Pobre controle metabólico ? risco de PE
  (Hiilesmaa et al, 2001 Temple et al, 2006
  Leguizamón et al, 2006)

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• RISCOS MATERNOSgt DM prévio
• Doença cardiovascular
• ? demanda cardíaca
• Cardiopatas tem maior mortalidade
• Doença da Tiróide
• Risco de desenvolver disfunção tiroidiana gt 5 a
  10 anualmente em mulheres com DM1
• Neuropatia
• Provavelmente não afeta o curso da neuropatia
• Gastroparesiagt hiperêmese

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• RISCOS MATERNOSgt DMG
• Desenvolvimento DM 2
• OSullivan e Mahan, 1964
• Varia com o tempo de observação
• Golden et al, 2009
• Revisão sistemática
• 11 estudos gt o risco de DM 2 em mulheres com
  história de DMG
• CONCLUSÕES apesar da qualidade limitada de 6
  desses estudos, a presença de DG, assim como a
  hiperglicemia de jejum no TOTG parecem ser fortes
  e consistentes preditores do subseqüente
  desenvolvimento de DM 2

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• RISCOS gt DMG
• Desenvolvimento DM 2
• Engeland et al, 2011 (Noruega)
• 5 anos gt 19 e 2 das mulheres com DMG e PE
  respectivamente recebiam medicação para diabetes
  x 0,5 dos controles
• Risco de ter prescrito drogas para tratar
  diabetes no 1 ano após a gestação foi 41 x e 3,0
  x maior em mulheres com DMG e PE

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• RISCOS MATERNOS E FETAIS

RISCOS DO DIABETES GESTACIONAL RISCOS DO DIABETES GESTACIONAL RISCOS DO DIABETES GESTACIONAL RISCOS DO DIABETES GESTACIONAL
MÃE FETO NEONATO CRIANÇA/ADULTO
Tocotraumatismo Hiperinsulinemia Grande para a idade gestacional Macrossomia Síndrome do desconforto respiratório Obesidade
Aumento na frequência de cesariana Cardiomiopatia Hypoglycemia DM II
Pré-eclâmpsia/ hipertensão gestacional Tocotraumatismo Distocia de ombro Fraturas Lesão de plexobraquial Hypocalcemia Síndrome metabólica
DM II Natimorto Hypomagnesemia
Síndrome metabólica Polycythemia Hyperviscosity Hyperbilirubinemia Cardiomyopathy
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(No Transcript)