Cuidados com o rec

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Cuidados com o recém-nascido de mãe
diabéticaCare of the infant of the Diabetic
MotherWilliam W. Hay Jr. Curr Diab Resp
2012124-15
Neonatologia

• HMIB- HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE
  BRASÍLIA/SES/DF
• Apresentação Juliana Ferreira Gonçalves (R3 em
  Neonatologia)
• Coordenação Fabiana Márcia de AM Altivo
• Brasília, 16 de julho de 2014

www.paulomargotto.com.br
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Neonatologia

• INTRODUÇÃO
• Diabetes mellitus gestacional (DMG) é o tipo de
  diabetes mais comum na gravidez e sua incidência
  vem aumentando
• Pode-se destacar ainda a alta incidência de
  filhos de mãe diabética tipo 2, a qual também vem
  aumentando
• A maior parte dos avanços no cuidado de filhos de
  mãe diabética são decorrentes de um manejo melhor
  da mãe durante a gestação
• Esses bebês apresentam maior risco de parto
  prematuro e apresentam múltiplas complicações,
  tanto decorrentes à prematuridade, quanto ao
  diabetes

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Neonatologia

• A taxa de mortalidade e o risco de malformação
  congênita em filhos de mães com diabetes mellitus
  (DM) tipo 1, são respectivamente, 3 a 10 vezes e
  4 a 10 vezes maior do que em lactentes normais na
  mesma idade gestacional
• GIG (Grande para a idade gestacional)/
  MACROSSOMIA
• Esses bebês evoluem com uma condição de tamanho
  excessivo, sendo caracterizados como GIG ou
  macrossômicos, tanto na DM tipo 1 quanto na 2
• Apresentam índices antropométricos de peso,
  comprimento e perímetro cefálico (PC) acima do
  percentil 90, em especial quando houve
  instabilidade da glicemia materna durante a
  gestação

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Neonatologia

• O macrossômico geralmente é definido como peso de
  nascimento acima de 4 quilos, porém a definição
  exata ainda é discutível
• A maior parte do excesso de peso é devido ao
  acúmulo de gordura corporal
• A hiperglicemia materna leva a hiperglicemia
  fetal e consequente aumento da secreção de
  insulina levando a um aumento da produção de
  gordura a partir de glicose, glicerol, ácidos
  graxos e triglicerídeos
• O risco de ter um feto com macrossomia aumenta a
  medida que a glicemia materna excede 130mg/dl

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Neonatologia

• O maior risco de macrossomia ocorre quando há
  aumento episódico dos níveis glicêmicos o que
  leva a picos de hiperglicemia no feto e estímulo
  maior à secreção de insulina
• Há um aumento do conteúdo de glicogênio no
  fígado, rim, músculo esquelético e coração o que
  contribui para sua característica de
  organomegalia
• Apesar da hiperglicemia contribuir para
  macrossomia, a maior fonte da gordura fetal é
  através da transferência de lípides de mães com
  hiperlipidemia para o feto
• As concentrações de glicose foram responsáveis
  por menos de 25 da variabilidade do peso de
  nascimento enquanto os ácidos graxos livres e
  triglicerídeos foram melhores preditores de
  macrossomia

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Neonatologia

• No GIG ou no RN macrossômico, há grande risco de
  desproporção cefálico-pélvica, que pode levar à
  lesões na cabeça ou nervos de extremidade
  superior devido ao alongamento do pescoço no
  parto vaginal
• A distócia de ombro é a complicação mais comum
  dessas citadas, ocorrendo um aumento em 10 vezes
  na incidência de paralisia de Erb, de Klumpke, do
  nervo do diafragma e laríngeo recorrente
• As fraturas de úmero e clavícula também são
  comuns
• Pode ocorrer ainda hemorragia subaracnóide, em
  especial, quando utilizado fórceps

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Neonatologia

• ASFIXIA PERINATAL
• A asfixia perinatal pode ocorrer em até 25 dos
  filhos de mãe diabética e correlaciona-se com
  doença vascular aterosclerótica materna,
  hiperglicemia, nefropatia materna e parto
  prematuro
• Esses problemas são quase exclusivamente para o
  DM tipo 1
• A diabetes materna grave que evolui com
  cetoacidose, proporciona um aumento de
  catecolaminas maternas o que pode levar a uma
  redução do fluxo sanguíneo na placenta e
  consequente hipóxia fetal

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Neonatologia

• ASFIXIA PERINATAL
• A hemoglobina glicosilada, alta no diabetes
  descompensado de longa data, aumenta a afinidade
  da hemoglobina materna pelo oxigênio
• Essa maior afinidade pelo oxigênio diminuirá a
  PO2 venosa uterina e o potencial de transferência
  de oxigênio para o feto
• CARACTERISTICAS METABÓLICAS
• Os filhos de mãe diabética possuem grande
  quantidade de tecido adiposo e glicogênio porém
  são menos capazes de mobilizar esses substratos

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Neonatologia

• CARACTERISTICAS METABÓLICAS
• O recém-nascido (RN) normal mobiliza rapidamente
  esse glicogênio para manter uma concentração
  adequada de glicose no sangue
• A insulina em altas concentrações inibe a
  glicogenólise bloqueando a atividade da enzima
  glicogênio fosforilase, além disso, inibe a
  ativação de uma enzima que modula a
  gliconeogênese pelo glucagon e cortisol
• Dessa forma, a hiperisulinemia seja em mãe
  diabética 1 ou 2, pode levar ao aumento da
  utilização de glicose, diminuição da produção de
  glicose e diminuição da disponibilidade de
  substratos alternativos

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Neonatologia

• As concentrações de glicose no sangue devem ser
  testadas através de dispositivo de monitorização
  de glicose nas primeiras 2 horas de vida
• Medidas realizadas antes de 2 horas de vida
  frequentemente mostram valores mais baixos de
  glicose
• A vantagem de aguardar 2 horas é garantir que a
  criança tenha regulado sua produção de glicose e
  consequentemente normalizando seus níveis no
  sangue
• Os RN obeso de não diabética não apresentam a
  mesma frequência ou grau de hipoglicemia em
  relação aos RN de diabéticas obesos
• A glcemia inicial e subsequente dos RN com peso
  ao nascer gt4kg ou com características de RN de
  diabética devem ser monitorada.

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Neonatologia

• Tratamento
• Hipoglicemia nas primeiras horas após nascimento
  é comum em todas as crianças, porém em filhos de
  mães diabéticas, essa hipoglicemia ocorre mais
  cedo e com maior frequência
• A hipoglicemia é mais frequente quando a mãe tem
  evidências de concentrações de glicose mais altas
  no final da gestação ou durante o trabalho de
  parto
• A hipoglicemia deve ser corrigida com dieta ou
  glicose EV, de preferência de forma lenta, para
  evitar estímulo de secreção excessiva de
  insulina

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• Correção da hipoglicemia
• 30 -45 mg/dL (25-40 no sangue) moderadamente
  baixa
• -gt Alimentação precoce se possível, seja RN
  filho de mãe diabética ou não
• lt 30 mg/dL (no sangue) associada a sinais
  significativos de baixa concentração de glicose
• -gt Administração imediata de glicose EV a menos
  que o lactente prontamente leve uma boa
  alimentação
• Hipoglicemia persistente (mais de 30-60 minutos)
• -gt Administração de glicose EV em especial se o
  RN não e alimenta ou apresenta vômitos

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• Hipoglicemia leve ou moderadamente sintomática
  (tremores, hipotonia, incapacidade de sucção)
• -gt Administração imediata de glicose EV iniciando
  a infusão com 4 6 mg/kg/min.
• lt 10 20mg/dL prolongada, recorrente ou sinais
  de hipoglicemia grave (hipotonia acentuada,
  diminuição da atenção, hipotermia, convulsões ou
  coma)
• -gt Glicose EV em bolus 200mg/kg (2 ml/kg de
  SG10) ao longo de 2-4 minutos
• -gt Infusão continua de glicose 6mg/kg/min

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Neonatologia

• Essa taxa de infusão de glicose deve ser ajustada
  e reduzida assim que possível para evitar mais
  hiperglicemia e secreção de insulina
• Assim que possível deve-se iniciar dieta, pois o
  leite estabiliza a concentração sanguínea de
  glicose sem estímulo da produção de insulina
  devido a presença da lactose (50 galactose)
• Deve ser feito o monitoramento contínuo da
  glicose para determinar relações entre a
  concentração baixa de glicose e evidências de
  lesões neurológicas a curto e longo prazo
• É importante destacar que os RN com hipoglicemia
  assintomática muitas vezes não são documentados

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Neonatologia

• HIPOCALCEMIA
• Os filhos de mães diabéticas possuem um pequeno
  aumento da paratireóide que resulta em um
  hipoparatireoidismo temporário
• O hipoparatireoidismo associado a hipomagnesemia
  materna e fetal leva a hipocalcemia neonatal
• A hipocalcemia é definida com cálcio menor que
  7mg/dL que pode levar a agitação, irritabilidade
  e diminuição da contratilidade miocárdica

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Neonatologia

• HIPOCALCEMIA
• O tratamento é raramente necessário, mas quando
  indicado
• 1 a 2 ml/kg de gluconato de cálcio à 10 - via
  endovenosa
• 50-60mg/kg/dia para manutenção - via oral
• A hipomagnesemia (lt1,5mg/dL) também pode
  ocorrer,mas raramente tem importância clínica.
• HIPERBILIRRUBINEMIA
• A hiperbilirrubinemia também é um índice de
  imaturidade e ocorre em 20 a 30 dos filhos de
  mães diabéticas

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• HIPERBILIRRUBINEMIA
• Fatores contribuintes
• Policitemia produz precursores imaturos das
  células vermelhas que se decompõe mais
  facilmente
• Imaturidade hepática redução da conjugação e
  excreção de bilirrubina conjugada
• Hematomas principalmente em RN macrossômicos
  nascidos de parto vaginal difícil

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• POLICITEMIA
• O aumento da afinidade da hemoglobina pelo O2
  reduz o gradiente transplacentário de oxigênio e,
  associado a aumento do consumo de oxigênio pela
  placenta, acarreta redução do transporte de O2
  para o feto
• A hiperglicemia e hiperisulinemia aumentam o
  consumo de oxigênio pelo feto
• Essas condições podem levar a hipoxia fetal e
  aumento dos níveis de eritropoietina fetal

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Neonatologia

• POLICITEMIA
• A policitemia com hiperviscosidade podem ser
  tratadas pela transfusão parcial de soro
  fisiológico para diminuir o hematócrito para
  níveis menores que 55
• (hemoglobina glicosilada, alta no diabetes
  descompensado de longa data, aumenta a afinidade
  da hemoglobina materna pelo oxigênio)
• As indicações incluem dificuldade respiratória
  com sinais de congestão vascular ao raio X e
  insuficiência cardíaca
• Os riscos da hiperviscosidade aumentam
  exponencialmente com hematócrito acima de 60
• A hidratação EV é muitas vezes recomendada
  porém, há poucas evidências de que reduzem as
  complicações da hiperviscosidade

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Neonatologia

• TROMBOSE
• Os filhos de mãe diabética possuem maior risco
  para o desenvolvimento de trombose profunda, em
  especial trombose de veia renal
• A hematúria muitas vezes é o principal
  apresentação clínica
• Essa complicação é mais comum em filhos de mãe
  diabética tipo 1
• A patogênese esta relacionada a hiperviscosidade
  ou diminuição do débito cardíaco secundário a
  cardiopatia e baixa produção de proteínas
  anticoagulantes

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Neonatologia

• TROMBOSE
• O tratamento é de suporte e inclui heparina de
  baixo peso molecular quando tromboses
  significativas de vasos profundos são
  documentados por ecoDoppler
• DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS
• Os RN filhos de mãe diabéticas têm pior
  desconforto respiratório para idade gestacional
  comparados aos filhos de não diabéticas
• O risco da deficiência de surfactante levando a
  doença da membrana hialina (DMH) é 6 vezes maior
  que o de crianças normais com até 38 sem de idade
  gestacional

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• DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS
• Os prematuros tardios (34-36sem6d sem) filhos de
  mãe diabéticas comumente evoluem com DMH apesar
  da idade gestacional avançada
• A hiperglicemia e hiperinsulinemia foram
  associados a imaturidade pulmonar e redução da
  síntese e secreção de fosfolípides e proteínas
  surfactantes por pneumócitos tipo II
• Além disso, a hiperinsulinemia leva a alteração
  do endotélio vascular pulmonar podendo levar a
  uma redução da função vascular e angiogênese

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Neonatologia

• DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS
• O parto cesariana na ausência de trabalho de
  parto é um risco significativo para taquipnéia
  transitória devido a depuração lenta de líquidos
  nos pulmões
• A hiperviscosidade ainda pode levar a hipertensão
  pulmonar persistente no recém nascido.

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Neonatologia

• CARDIOPATIAS
• São comuns em filhos de mães diabéticas porém,
  dentro desse grupo são quase exclusivas de filhos
  diabéticas tipo 1 descompensadas
• 30 dos RN filhos de mães diabéticas tanto
  gestacional quanto pré-existente apresentam
  malformações cardíacas
• Aproximadamente metade dos defeitos
  cardiovasculares são anomalias que incluem
  transposição de grandes artérias, persistência do
  tronco arterioso, heterotaxia visceral e
  ventrículo único

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Neonatologia

• CARDIOPATIAS
• Outras malformações cardíacas frequentes incluem
  defeitos do septo ventricular e miocárdio
  espessado
• A hipertrofia septal ocorre em 25-75 dos filhos
  de diabéticas (elevada variabilidade)
• Na cardiomiopatia há hipertrofia miocárdica com
  hipertrofia septal e obstrução da via de saída ou
  insuficiência cardíaca congestiva
• Essas crianças devem ser acompanhadas por um
  cardiologista pediátrico

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Neonatologia

• CARDIOPATIAS
• A morte súbita de fetos filhos de mãe diabética
  na fase tardia da gestação ou natimortos, podem
  ser atribuídas as malformações citadas
  anteriormente embora arritmias inexplicáveis
  também podem ser consideradas
• OUTRAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
• São frequentes em filhos de mães diabéticas, em
  especial se glicemia descontrolada próximo ou
  durante o parto
• A incidência é de 2 a 3 vezes maior do que na
  população em geral

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Neonatologia

• OUTRAS MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
• Malformações comuns
• Renais hidronefrose, agenesia renal, duplicação
  ureteral
• Gatrintestinais atresia duodenal e anomalia
  anorretal
• A maioria das principais malformações congênitas
  ocorrem muito cedo não podendo ser atribuída a
  hiperinsulinemia fetal e sim a hiperglicemia
  durante períodos críticos da organogênese
• ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
• As alterações do sistema nervoso central ocorrem
  como resultado de asfixia perinatal, distúrbios
  de glicose e eletrolíticos, policitemia, acidente
  vascular e traumas

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Neonatologia

• ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
• Sintomas cerebrais podem incluir convulsões
  nervosismo, letargia, mudanças de tom e
  distúrbios de movimentos
• O RN macrossômico é mais vulnerável à asfixia ao
  nascimento pois há o risco de distócia de ombro
  durante o parto, condição de hipóxia fetal
  durante a gestação, cardiomiopatia e deficiência
  de ferro
• Os fatores acima citados podem reduzir a
  tolerância ao estresse no parto e pode limitar a
  resposta a reanimação
• O tratamento inicial inclui correção dos
  distúrbios metabólicos ou hematológicos e uso de
  anticonvulsivantes se necessário

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• ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
• As malformações do sistema nervoso central são 16
  vezes mais frequentes em RN de mães diabéticas
• O risco de anencefalia, espinha bífida e
  displasia caudal é 13, 20 e 600 vezes,
  respectivamente, mais frequente nesses RN
• A policitemia promove redistribuição do ferro
  para medula e fígado podendo levar a deficiência
  de ferro no cérebro e consequente limitação ao
  desenvolvimento cognitivo
• Por esses motivos, os bebes de mães diabéticas
  tem maior risco de déficit neurológico e
  alterações neurocomportamentais

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Neonatologia

• SÍNDROME DO CÓLON ESQUERDO CURTO
• É a causa mais comum de obstrução intestinal em
  filhos de mães diabéticas
• A diabetes materna tem sido relatada em 40-50
  dos casos de crianças com síndrome do cólon
  esquerdo curto.
• CIUR (Crescimento intrauterino restrito)
• O CIUR pode ocorrer caso o diabetes materno
  esteja associado a doença vascular grave
  particularmente quando a mãe é hipertensa.

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Neonatologia

• PREDISPOSIÇÃO PARA PATOLOGIAS FUTURAS
• Os filhos de mães diabéticas possuem peso normal
  já no início da infância porém, tendem a
  recuperar sua obesidade no final da infância e
  adolescência
• Essa tendência tem implicações para o
  desenvolvimento de obesidade, resistência à
  insulina e desenvolvimento de diabetes tipo 2
• O hiperinsulinismo fetal e hiperglicemia, bem
  como hiperlipidemia contribuem para um aumento da
  síndrome metabólica no adulto e suas possíveis
  complicações.

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• OBRIGADA!