TRATAMENTO DA INSUFICI

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TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA
Murilo Guérios Bittencourt 2010
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ESTÁGIOS DA IC CRÔNICA NO ADULTO ESTÁGIOS DA IC CRÔNICA NO ADULTO ESTÁGIOS DA IC CRÔNICA NO ADULTO
ESTÁGIOS DA IC DESCRIÇÃO FATORES ETIOLÓGICOS (EXEMPLOS)
A (Paciente de alto risco) Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presença de fatores de risco. Estes pacientes não apresentam nenhuma alteração funcional ou estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de IC Hipertensão arterial, coronariopatia, diabetes, abuso de álcool
B (Disfunção ventricular assintomática) C (IC sintomática) Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada à IC, mas que nunca exibiram sinais ou sintomas de IC. Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural subjacente Hipertrofia ventricular esquerda dilatação ventricular esquerda ou hipocontratilidade valvulopatia ou IAM Dispnéia ou fadiga por disfunção ventricular esquerda sistólica pacientes assintomáticos sob tratamento para prevenção de IC
D (IC Refratária) Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica máxima, e que requerem intervenções especializadas Pacientes hospitalizados por IC ou que não podem receber alta pacientes hospitalizados esperando transplante pacientes em casa sob tratamento de suporte IV ou sob circulação assistida.
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Intervenções que Modificam a Evolução da
Insuficiência Cardíaca
Fatores de risco
Agentes hipolipemiantes Anti-hipertensivos
Lesão Miocárdica
Angioplastia Trombolíticos Medicamentos
antiplaquetários
Fase aguda do IAM
Disfunção do VE
Betabloqueadores Inibidores da ECA
Betabloqueadores Inibidores da ECA Antagonistas
da Aldosterona Ressincronização
Insuficiência Cardíaca
Óbito
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Tratamento dos Pacientes Estágio A

• PREVENIR O REMODELAMENTO
• Controlar H.A.
• O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50
• Especial atenção aos pacientes diabéticos
• Corrigir os demais fatores de risco
• Abolição do fumo
• Controle do diabetes
• Correção de dislipidemais
• Manutenção do peso ideal (IMClt25)

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Tratamento dos Pacientes Estágios B,C e D

• Determinar a etiologia
• Afastar sempre isquemia (DAC)
• Corrigir a causa
• Nem sempre é possível

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Avaliação Inicial dos Pacientes com Insuficiência
Cardíaca

• Usar a classificação da NYH
• Determinar a presença de retenção hídrica
• Identificar hipotensão postural
• Determinar a fração de ejeção de VE
  (Ecocardiograma)?

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Classificação Funcional da Insuficiência Cardíaca
CLASSE I
Assintomático em atividades habituais.
CLASSE II
Assintomático em repouso. Sintomas
nas atividades habituais.
CLASSE III
Assintomático em repouso.
Sintomas nas atividades menores que
as habituais.
CLASSE IV
Sintomas em repouso exacerbados
pelas menores atividades.
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Tratamento da IC

• Identificar e, se possível, corrigir fatores
  precipitantes
• Falta de aderência do paciente
• Dieta
• Medicamentos
• H.A. não controlada
• Administração de medicamentos
• Antiinflamatórios não hormonais
• Arritmias cardíacas
• FA
• Infecção
• Pulmonar ?
• I.A.M.
• Hipertireoidismo
• Endocardite infecciosa
• Gestação

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Objetivos do Tratamento da IC Cardíaca Sistólica
Sintomática

• Controlar a retenção hídrica
• Controlar a ativação neuro-hormonal
• Para ? a morbidade e mortalidade
• Controlar os sintomas
• Para melhorar a qualidade de vida

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Tratamento dos Pacientes Estágios B, C ou D

• Medidas gerais
• Correção dos fatores de risco
• Moderação no uso de álcool
• Manutenção do peso ideal (IMClt25)
• Evitar antiinflamatórios
• Fazem retenção de sódio
• Exercícios regulares
• Não limitar a atividade física
• Fazer exercícios moderados para prevenir o
  descondicionamento físico
• Controlar a retenção de sódio e água
• Restrição moderada de sal (?3 g./dia )
• Não adicionar sal aos alimentos
• Evitar comidas salgadas
• Controlar o peso diariamente

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3 g. de sal (NaCl)
1,2 g. de Sódio
50mEq Na
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Restrição de Sódio e Água

• Não adicionar sal aos alimentos
• Evitar
• Alimentos industrializados e conservas
• Caldo de carne (tipo Maggi, Knorr, etc...)
• Condimentos como Ketchup, Shoyo
• Picles, azeitonas
• Aditivos (glutamato monosódico)
• Restaurantes
• Escolher o tipo
• Evitar marinados, defumados, picles, teriyaki,
  ao sugo, brodo etc...
• Substitutos do sal
• Contém Cloreto de Potássio
• Restrição de água
• Somente em casos graves
• 1 a 1,5 l/dia

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Quantidade de Sódio nos Temperos(100g.)
Alimento Sódio (mg)
Caldo de carne em cubos 16.982
Ketchup 1.186
Extrato de tomate 640
Molho de soja 6.670
Molho de tomate 326
Molho de mostarda 1.252
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Quantidade de Sódio nos Enlatados(100g.)
Alimento Sódio (mg)
Aspargo em conserva 390
Atum em azeite 100
Azeitona verde 2.400
Champignon em conserva 425
Ervilha em conserva 425
Milho verde em conserva 323
Purê de tomate 280
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Tratamento da ICMedidas gerais

• Medidas recomendadas em pacientes selecionados
• Controle da frequência ventricular em FA.
• Anticoagulação
• Fibrilação atrial
• Episódio embólico prévio
• Pacientes de alto risco
• Revascularização coronária
• Pacientes com angina
• Pacientes com miocardio hibernante
• Miocárdio isquêmico, porém, viável
• Recomendações gerais
• Vacinas
• Gripe e Pneumonia
• Vigilância cuidadosa e frequente

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Mecanismos responsáveis pela IC
Hipoperfusão sistêmica
Disfunção de VE assintomática
IC Classe funcional I II
III IV
FALHA DE BOMBA
VASOCONSTRICÇÃO PERIFÉRICA
RETENÇÃO DE SÓDIO
ATIVAÇÃO NEURO-HORMONAL
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Estratégia terapêutica naIC
Hipoperfusão sistêmica
Disfunção de VE assintomática
IC Classe funcional I II
III IV
SUPORTE HEMODINÂMICO E MECÂNICO
RESSINCRONIZAÇÃO
DIGITAL
DIURÉTICOS
ANTAG. ALDOSTERONA
BETABLOQUEADORES
INIBIDORES DA ECA
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Tratamento da ICMedicamentos que antagonizam os
mecanismos neuro-hormonais

• Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
  (Inibidores da ECA)
• Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA)
• Antagonistas da aldosterona
• Espironolactona
• Eplerenona
• Betabloqueadores

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Tratamento da ICInibidores da ECA

• Na IC há ativação do sistema renina-angiotensina-a
  ldosterona
• O grau de ativação está relacionado ao
  prognóstico
• Além de aumentar a pré e pós-carga, a
  angiotensina II tem efeitos mitogênicos diretos
  nos miócitos e células endoteliais, levando ao
  remodelamento ventricular adverso
• Os I ECA diminuem a mortalidade em IC em 23

Yusuf GR JAMA. 19952731450-6
20
Ação dos Inibidores da ECA
SISTEMA DA BRADICININA
SISTEMA DA ANGIOTENSINA
Fator XII Ativado
Angiotensinogênio (?2-globulina, de origem
hepática)
Cininogênio
Pré-calicreína ? calicreína --?
--?
Renina
Angiotensina I (decapéptide)
Endotélio
Bradicinina
Prosraglandinas Óxido nítrico
Enzima conversora
Angiotensina II
Péptide inativo
VASODILATAÇÃO
VASOCONSTRIÇÃO
Potencialização da atividade simpática
Aumento da liberação de aldosterona

• Adaptada de Angiotensin-Converting Enzyme
  Inhibitors. Scientific Basis for Clinical Use, 2o
  edição, Wiley-Liss/AuthorsPublishing House, New
  York.

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Vantagens dos IECA

• Inibem o remodelamento pós-IAM
• Modificam a progressão da ICC crônica
• ? sobrevida
• ? hospitalizações
• Melhoram a qualidade de vida
• Em contraste com outros vasodilatadores não
  produzem ativação neuro-hormonal ou taquicardia
  reflexa
• Não ocorre tolerância aos seus efeitos

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Tratamento da ICInibidores da ECA

• Medicamentos de primeira linha, considerados
  obrigatórios (exceto contra-inidicações) para os
  pacientes com IC sistólica
• Geralmente associados aos diuréticos
• Recomendados também para pacientes com disfunção
  ventricular, sem sintomas de IC
• Iniciar dose baixa, aumentando-a lentamente
• Objetivo (dose dos grandes estudos)
• Captopril 50 mg 3 x dia
• Enalapril 10 a 20 mg 2 x dia
• Todos os inibidores da ECA tem ação benéfica e
  similar na IC

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Inibidores da ECA
I ECA NOME COMERCIAL APRESENTAÇÃO DOSE MÁXIMA
Captopril Capoten 12,5 25 50mg. 50MG 3XDIA
Enalapril Renitec 5 10 20mg 20MG 2XDIA
Lisinopril Zestril ,Prinivil 5 10 e 20 mg 35MG 1XDIA
Ramipril Triatec, Naprix 2,5 5 e 10 mg 5MG 2X DIA
Quinapril Accupril 10 e 20mg 40MG 2X DIA
Fosinopril Monopril 10 e 20mg. 20MG 1 X DIA
Trandolapril Gopten 0,5 e 2mg. 2MG 1 X DIA
Benazepril Lotensin 5 e 10 mg. 10MG/DIA
Perindopril Coversyl 4mg. 8MG/DIA
24
Tratamento da ICInibidores da ECA

• Hipotensão arterial pode ocorrer no início do
  tratamento, mas geralmente não impede sua
  manutenção
• A melhora dos sintomas pode demorar semanas ou
  mêses
• Reduzem o risco de progressão da doença mesmo se
  os sintomas não melhorarem com o tratamento
• Podem fazer hiperpotassemia
• Podem causa angioedema
• Tosse seca em 10 a 20

25
Bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldostero
na
ANGIOTENSINOGÊNIO (fígado)
INIBIDOR DA RENINA
QUIMASE
ANGIOTENSINA I
BRADICININA
INIBIDOR DA ECA
ANGIOTENSINA II
PEPTÍDEOS
BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1
AT1
AT2
VASODILATAÇÃO
VASOCONTRICÇÃO
AÇÃO PROLIFERATIVA
AÇÃO ANTI-PROLIFERATIVA
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Tratamento da ICBloqueadores dos receptores da
angiotensina II (BRA)

• Não há evidência que sejam melhores que os
  inibidores da ECA.
• Apresentam a mesma incidência de
• hipotensão
• insuficiência renal
• hiperpotassemia
• Alternativa para os inibidores da ECA quando
  ocorrer
• tosse intratável
• angioedema

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Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II
FÁRMACO NOME COMERCIAL APRESENTAÇÃO DOSE ALVO
Losartan Cozaar Aradois 12,5 50 e 100 MG 50 a 100 MG/DIA
Valsartan Diovan Tareg 80 160 MG 80 a 160 MG/DIA
Irbersatan Aprovel Ávapro 8 16 MG 150 A 300 MG/DIA
Candesartan Atacand Blopress 8 16 MG 80 A 16 MG/DIA
Telmisartan Micardis Pritor 40 80 MG 20 a 160 MG/DIA
Olmesartan BenicarOlmetec 20 40 MG 20 a 40 MG/DIA
Eprosartan 600 a 800 MG/DIA
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Tratamento da IC? bloqueadores

• A ativação do sistema nervoso simpático
• Inicialmente é um mecanismo de compensação
  cardíaco
• A ativação cronicamente é deletéria
• ? o consumo de oxigênio pelo miocárdio
• ? a pré e pós-carga
• ? a retenção renal de sódio
• As catecolaminas são diretamente cardiotóxicas
  estimulando a necrose e apoptose dos miócitos
• Em pacientes com IC os ? bloqueadores induzem
  remodelamento reverso
• ? os volumes sistólico e diastólico
• ? a fração de ejeção

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Tratamento da IC? bloqueadores

• Indicados para todos os pacientes com IC devida a
  disfunção sistólica de VE
• Geralmente são associados aos diuréticos e
  inibidores da ECA
• Lembrar
• Os efeitos colaterais iniciais geralmente
  desaparecem com o tempo
• A melhora dos sintomas pode demorar 2 a 3 mêses
• Mesmo sem a melhora dos sintomas os
  ? bloqueadores diminuem o risco de
  progressão da doença
• Emprego cuidadoso em
• Pacientes instáveis, classe IV ou na UTI

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Tratamento da IC? bloqueadores

• Carvedilol
• Bloqueador ? não seletivo e bloqueador ?1
• Dose inicial 3,125mg 2 x dia
• Dose ideal 25mg 2 x dia
• Cardilol (L. Libbs)
• Coreg (L. Roche)
• Divelol (L. Baldacci)
• Metroprolol
• Bloqueador ? seletivo
• Dose inicial 12,5 25 / dia
• Dose ideal 200mg / dia
• Tartarato de Metroprolol
• Seloken (L. Astra Zeneca) compr de 100mg.
• 1 compr 2x ao dia
• Succinato de Metroprolol
• Selozok (L. Astra Zeneca) (Toprol XL) 200mg. 1X /
  d
• (compr de 25, 50 e 100mg.)

31
Tratamento da ICDiuréticos

• Indicados para todos os pacientes com IC e
  retenção hídrica. Geralmente devem ser associados
  com inibidores da ECA e ? bloqueadores
• Objetivos eliminar sintomas e sinais de retenção
  hidrica.
• Vigiar
• Hipotensão arterial
• Insuficiência renal (? Creatinina)
• O controle diário do peso é o melhor método de
  ajuste da dose

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Efeitos dos Diuréticos

• Diminuem o volume e a pré-carga
• Melhoram os sintomas de congestão
• Não tem ação direta no DC, porém, a redução
  excessiva da pré-carga pode diminuir o DC
• Não melhoram a sobrevida
• Exceção Espironolactona

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Diuréticos
Tiazidas Inibem a troca ativa de Cl-Na no
segmento proximal do túbulo contornado distal
Cortex
Poupadores de K Inibem a reabsorção de Na nos
túbulos contornados distais e coletores
Diuréticos de Alça Inibem a troca de Cl-Na-K
no segmento espesso do ramo ascendente da Alça
de Henle
Medula
Alça de Henle
Túbulo Coletor
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Diuréticos Tiazídicos
DIURÉTICO
NOME
APRESENTAÇÃO
DOSE (mg)
COMERCIAL
Hidroclorotiazida
Hidroclorotiazida
25 a 100
Comp. de 25 e 50 mg.
Drenol
Clorana
Clortalidona
Higroton
Comp. de
12,5 a 50
12,5 25 50 mg.
Natrilix Natrilix SR
Drág. de 2,5 mg Comp de 1,5 mg.
2,5 a 5
Indapamida
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Diuréticos de Alça
NOME
DIURÉTICO
APRESENTAÇÃO
DOSE (MG)
COMERCIAL
Furosemida
Lasix
Comp.de 40 mg.
20 a 160
Furosemida
Amp. de 20 mg.
Bumetamida
Burinax
Comp. de 1 mg.
0,5 a 2
Amp. de 0,5 mg.
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Efeitos adversos dos Tiazídicos e D. de alça

• Durético tiazídicos
• Hipopotassemia
• Hiperuricemia
• Hipomagnesemia
• Hiperglicemia
• Hipertrigliceridemia
• Diuréticos de alça
• Hipopotassemia
• Hipomagnesemia
• Surdez e nefrotoxicidade
• Especialmente se associados
• com aminoglicosídeos

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Diuréticos Poupadores de Potássio
DIURÉTICO
NOME
APRESENTAÇÃO
DOSE (mg)
COMERCIAL
Comp. de 25 e 100 mg.
25 a 200
Espironolactona
Aldactone
Amilorida
5 a 20
Somente associações
100 a 300
Somente associações
Triantereno
38
Tratamento da ICDiuréticos

• Podem alterar a eficácia e toxicidade de quase
  todos os outros medicamentos
• Manejo da resistência aos diuréticos
• Administração endovenosa
• Associação de diuréticos
• D. de alça e tiazídicos
• D. de alça e espironolactona
• Usar dopamina ou dobutamina
• Evitar antiinflamatórios
• A espironolactona reduz a mortalidade dos
  pacientes em classe III e IV
• 
  Randomized Aldactone Evaluation Study
  (RALES) N Engl J Med 2001
  3441651-1658

39
Tratamento da ICAntagonistas da Aldosterona

• Os níveis de Aldosterona estão aumentados na IC (
  até 20X)
• Estimulação suprarenal pela angiotensina
• Diminuição da degradação da aldosterona pela
  hipoperfusão hepática
• Produção de Aldosterona pelo coração e vasos

40

Inibidores da Aldosterona
Espironolactona Eplerenona
ALDOSTERONA
Antagonistas competitivos do receptor da
Aldosterona (miocárdio, parede arterial, rim)
Retenção de Na Retenção de H2O Excreção de
K Excreção de Mg2
Deposição de colágeno Fibrose -
miocárdio - vasos
Edema
Arritmias
41
Indicações de Espironololactona

• Pelo efeito diurético
• Em ICC severa
• Geralmente associada a d. de alça
• Pelos efeitos eletrolíticos
• ? K, ? Mg
• Melhor que suplementação de K
• Pelos efeitos neuro-hormonais
• Diminuiu a mortalidade em 29, na dose de
  (25mg/dia) em pacientes com ICC severa

Rales Study N EnglJ Med 1999341709
42
Tratamento da IC Associação Hidralazina-Nitratos

• Não deve ser empregada em pacientes que toleram
  os inibidodres da ECA
• São uma alternativa válida para quem não tolera
  os inibidores da ECA especialmente devido a
• Hipotensão
• Insuficiência renal
• Não há evidência que o emprego de Hidralazina ou
  Nitratos isolado seja benéfico

43
Tratamento da Insuficiência Cardíaca Digital

• Empregada para aliviar os sintomas e melhorar a
  qualidade de vida

44
DIGOXINA
Na-K ATPase
Troca Na-Ca
Na
K
Na
Ca
Ca
Miofilamentos
K
Na
CONTRATILIDADE
45
DigoxinaEfeitos Hemodinâmicos

• ? Débito cardíaco
• ? Fração de ejeção de VE
• ? Pressão capilar pulmonar
• ? Tolerância ao exercício
• ? Natriurese
• ? a reabsorção tubular de sódio
• ? Ativação neuro-hormonal

46
DigoxinaEfeitos Neurohormonais

• ? Noradrenalina plasmática
• ? Atividade do sistema nervoso periférico
• ? Atividade do sistema Renina- Angiotensina-Aldost
  erona
• ? Tonus vagal
• Normaliza baroreceptores arteriais

47
Tratamento da ICDigital

• Recomendada para melhorar a classe funcional de
  todos os pacientes sintomáticos com IC por
  disfunção de VE
• Deve ser associada com diuréticos, Inibidores da
  ECA e ? bloqueadores
• Indicada para controlar a freqüência ventricular
  em pacientes com FA
• Não há evidência que a dose deva ser calculada
  após determinação do nível plasmático da digital

48
Digital

• Hoje não se emprega mais uma dose de
  digitalização
• A dose é de 0,25 mg/dia de digoxina para a
  maioria dos pacientes
• Menor em idosos e na insuf. renal
• A dose terapêutica é próxima da dose tóxica
• A intoxicação digitálica pode ser letal

49
Tratamento da Insuficiência Cardíaca

• Avaliar antes de iniciar digital
• O paciente já toma digital?
• Há insuficiência renal?
• Quais os medicamentos associados?
• Quinidina ?
• Verapamil ?
• Amiodarona ?
• Espironolactona ?
• Há fatores que predispõem à intoxicação
  digitálica?

50
Intoxicação digitálica

• Manifestações cardíacas
• Arritmias
• Ventriculares
• Extrassitoles ? Bigeminismo
• Taquicardia ventricular
• Fibrilação ventricular
• Bloqueios
• Vários graus até B A/V total
• Exacerbação dos sintomas de ICC
• Manifestações extra-cardíacas
• Gastrointestinais
• Naúsea, vômitos, diarréia
• Neurológicas
• Visão borrada, escotomas
• Mudanças na percepção das cores
• Desorientação e confusão

51
Tratamento da Intoxicação Digitálica

• Diagnóstico precoce
• Avaliar a gravidade do quadro
• Suspender a digital
• Corrigir hipopotassemia
• Se presente, predispõe a arritmias graves
• Tratar as arrimias ventriculares
• Bigeminismo ventricular
• Monitorizar bloqueios cardíacos
• B A/V total ?marca passo
• Anticorpos específicos

52
Tratamento da ICRessincronização

• 30 dos pacientes com IC grave tem retardo na
  ativação ventricular (BRE) e assincronia da
  contração
• QRS largo no ECG
• Confirmar a assincronia com eco doppler tecidual
• Com isto o rendimento cardíaco é comprometido
• A estimulação biventicular com 2 eletrodos
  ligados a um marca passo apresenta melhora dos
  sintomas e ? da mortalidade
• Reservada apenas para pacientes graves (FE lt35)
  que permanecem sintomáticos a despeito da
  terapêutica medicamentosa plena
• Procedimento de alto custo

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Estratégia terapêutica naIC
Hipoperfusão sistêmica
Disfunção de VE assintomática
IC Classe funcional I II
III IV
SUPORTE HEMODINÂMICO E MECÂNICO
RESSINCRONIZAÇÃO
DIGITAL
DIURÉTICOS
ANTAG. ALDOSTERONA
BETABLOQUEADORES
INIBIDORES DA ECA
54
Terapêutica Atual da Insuficiência Cardíaca

• Bibliografia
• Packer, M. et al Consensus Recommendations for
  the Mangement of Chronic Heart Failure Am J
  Cardiol 1999 83 (2A)1A-38A
• Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira
  de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento
  da Insuficiência Cardíaca 2002 - Arq Bras
  Cardiol 2002 79, (supl IV)?
• Andrew T.Y. et al Pharmacotherapy for Chronic
  Heart Failure Evidence from Recent Trials Ann
  Intern Med142132-135
• Mann DL Mechanisms and Models in Heart Failure
  Circulation. 1999100999-1008
• Jessup M Brozena S Heart Failure N Engl J Med
  May 15,2003 3482007-18
• Cecil Textbook od Medicine 22th ed. Saunders,
  2004
• Yan AT et al. Narrative Review Pharmacotheraphy
  for Chronic Heart Failure. Ann Intern Med. 2005
  142132-45
• ACC/AHA 2009 Focused Update diagnosis and
  Treatment of Heart Failure
• Circulation. April 14 2009 1978-2013.