Diabetes Mellitus: Discuss

1
Diabetes Mellitus Discussão sobre Tratamento
de Casos
Dra. Cristina Rolim Neumann
2
DIABETES MELLITUS

• É a Sexta causa mais freqüente de internações.
• Está presente em 30-50 das internações.
• Ocorre em 30 dos pacientes em UTI coronariana.
• É a principal causa de amputação de Membros
  Inferiores e Cegueira adquirida.
• Está presente em 26 dos pacientes que entram em
  programa de diálise

3
Estudo Multicêntrico de Prevalência DM Tipo 2 no
Brasil
17,4
12,7
7,6
7,6
5,5
2,7
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
TOTAL ()
Grupos etários (anos)
MiS, Brasil 1986-1988
4
Prevalência do Diabetes Mellitus no Brasilna
população de 30 a 69 anos em nove capitais
brasileiras
MiS, Brasil 1986-1988
5
Aspectos Epidemiológicos do DM Tipo 2

• O DM Tipo 2 é

Sub-diagnosticado Inadequadamente tratado
6
ESTUDO DE PREVALÊNCIA DO DIABETES NO BRASIL
DISTRIBUIÇÃO DOS DIABÉTICOS, SEGUNDO O
CONHECIMENTO PRÉVIO DA DOENÇA
O DIABETES É SUB-DIAGNOSTICADO
53,5
46,5
Conhecidos
Desconhecidos
Fonte MiS, CNPq, SBE, SBD.
7
DISTRIBUIÇÃO DOS DIABÉTICOS, SEGUNDO O
CONHECIMENTO PRÉVIO DA DOENÇA NO RS, 1999-2000
O DIABETES É MENOS SUB-DIAGNOSTICADO NO RS
31,7
68,3
Conhecidos
Desconhecidos
Schaan BD et al, Rev Saúde Pública, 38(4)1-7,
2004
8
Prevenção e Retardo do Surgimento do diabete

• José é um homem de 40 anos, que vem ao PSF para
  exame clínico de rotina. Ele diz que deseja fazer
  exames para pesquisa de DM pois seus pais e dois
  irmãos foram diagnosticados com diabete quando
  adultos.
• No exame físico é notável o índice de massa de 30
  Kg/m2, circunferência abdominal de 105, e
  acantose nigricans.
• Os testes de laboratório mostram triglicerídeos
  de 200 mg/dl, LDL colesterol 135 mg/dl, HDL
  colesterol 35 mg/dl H e glicemia de jejum de 115

9
Qual é o diagnóstico?

• Síndrome metabólica associação de obesidade
  central (visceral), dislipidemia, hiperglicemia e
  hipertensão.
• Associada à doença cardiovascular
• Critérios diagnósticos variam

10
Prevalencia 19H e 26 M
32H e 26 M 19H e
17 M 41H e 35 M Risco de
Homens DCV fatal e não fatal Mulheres
em 10 anos
11
Prevenção e Retardo do Surgimento do diabete

• José é um homem de 40 anos, que vem ao PSF para
  exame clínico de rotina. Ele diz que deseja fazer
  exames para pesquisa de DM pois seus pais e dois
  irmãos foram diagnosticados com diabete quando
  adultos.
• No exame físico é notável o índice de massa de 30
  Kg/m2, circunferência abdominal de 105, e
  acantose nigricans.
• Os testes de laboratório mostram triglicerídeos
  de 200 mg/dl, LDL colesterol 135 mg/dl, HDL
  colesterol 35 mg/dl e glicemia de jejum de 115

12
Quem deve fazer screening para diabete?

• Não há ensaios clínicos que documentem o
  benefício resultante e a relação
  custo-efetividade. Fatores indicativos são (D)
• Todos com Idade maior que 45 anos principalmente
  os que tem sobrepeso (IMCgt25)
• Considerar medir antes se
• Sobrepeso (IMC gt25) e obesidade (IMCgt30) e
  fatores de risco adicionais
• Obesidade central (102 cm para homens e 88 cm
  para mulheres)
• Antecedente familiar (familiar de primeiro grau)
• HAS
• Col HDL lt35 mg/dl e/ou TGgt250
• Historia de macrossomia ou diabete gestacional
• História de ovários policísticos, acantose
  nigricans
• Doença vascular (DAC, cerebrovascular ou vascular
  periférica definida)
• IRC
• Intervalo 3 anos

13
Critérios diagnósticos
Classificação Glicemia de jejum Glicemia 2 hs pós 75 g
Normal lt110 lt140
Regulação glicêmica alterada Glicemia de jejum alterada Tolerância a glicose diminuída 110-125 140-199
Diabete gt126 gt200
14
Modificações do estilo de vida e risco de
desenvolver diabete
Metanálise Cochrane 17 estudos 8084 pacientes
com intolerância à glicose NNT 6,4
BMJ, doi10.1136/bmj.39063.689375.55 (published
19 January 2007)
15
Metanálise Cochrane 17 estudos 8084 pacientes
com intolerância à glicose Medicações NNT
10,8 NNT 5,4 NNT 4,0
BMJ, doi10.1136/bmj.39063.689375.55 (published
19 January 2007)
16
Mudanças no estilo de vida previnem DM Tipo 2 em
indivíduos de alto risco
522 indivíduos obesos e alteração de tolerância
a CHO Folow-up
3,2 anos
Dieta Atividade física
Controle
INCIDÊNCIA DE DM
23
11
REDUÇÃO DE RISCO
58
NTT 9
Tuimilehto, et al-N Engl j Med 344(18)1343,2001
17
População estudada Indivíduos com Intolerância à
glicose Intervenção Dieta Exercícios (30
min/dia) Desfechos avaliados Desenvolver DM
Intervenção
Controle
? Risco de DM de 58
Perda média 4 kg
N Engl J Med. 2001 344(18)1343-50. Tuomilehto J
et al
18
Diabetes Prevention Program

• 3234 pacientes
• Idade x 51 anos
• BMI x 34

Seguimento 2,8 anos
Dieta exercício
Placebo
Metformim
Incidência de diabete de 11/100 pac ano
Incidência de Diabete de 4,8 /100 pac ano
Incidência de Diabete de 7,8 /100 pac ano
NTT 16
-58
NTT 32
NEJ 346 393-403 2002
-31
19
STOP-NIDDM

• 1429 pacientes com DTC
• Intervenção acarbose ou placebo
• Folow-up 3,3 anos
• Desfecho curva glicêmica normal
• Resultado
• Redução de risco de DM 22 (NTT11 por 3 anos)
• 49 de redução dos risco relativo de doença
  cardiovascular (NTT 41 ao longo de 3 anos)
• 34 de desenvolver hipertensão (NTT 19 ao longo
  de 3 anos)

JAMA 2003 290486-94 Lancet 2002, 359 2072-7
20
Manejo do Paciente com diabete

• João, homem branco de 45 anos, com diabete tipo 2
  recentemente diagnosticado. Tem hipertensão
  estágio 1 com a PA de 145/95 mmHg, tem sobrepeso
  IMC 28 Kg/m2
• Testes de laboratório revelam glicose de jejum de
  200 mg/dL. Ele não tem atividade física mas está
  motivado a ter uma vida mais ativa pois tem muito
  medo de injeções de insulina. Ele pergunta sobre
  opções farmacológicas e não farmacológicas para
  controlar o açucar.
• Quer saber que exames deve fazer e com que
  frequencia.

21
educação
22
Quais são as metas de controle glicêmico para o
diabete tipo 2

• Hemoglobina glicosilada lt 7 (1 acima do normal)
• Repetir a cada 3-6 meses
• Reduzir a Hemoglobina glicosilada está associada
  a redução das lesões microvasculares e
  neurológicas (recomendação A) e possivelmente
  macrovasculares (recomendação B)
• Manter a hemoglobina glicosilada próxima do valor
  normal (recomendação E). Recentemente um estudo
  (ACCORD) foi interrompido por aumento de
  mortalidade em controle muito estrito (hb
  glicosilada menor que 6) em pacientes com
  microalbuminúria.
• Riscos hipoglicemia, aumento do peso, morte?
• Glicemia pós-prandial?

23
Controle Glicêmico
Estrito Tradicional
X

• Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)

• United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

DM 1
DM 2
DCCT Study Group, 1993, NEJMed
UKPDS Study Group, 1998 Lancet
24
Hiperglicemia Efeito do controle Intensivo
DCCT Tipo 1
UKPDS Tipo 2
NEJM , 329 977, 1993
BMJ , 321 405, 2000
25
Prevenção de Complicações DCCT/EDIC 2005
17 anos de seguimento HbA1c média 8,0 após o
término DCCT Características basais, 1993 e
2004 usuários estatinas, IECA, TRH, AAS
? 42 Incidência cumulativa eventos (p0.016) ?
57 IAM não fatal, AVC e Morte DCV (p 0.018)
ADA 65th Scientific Sessions, junho 2005
26
Estudo EDIC seguimento após o DCCT
Writing Team for the Diabetes Control and
Complications Trial/Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications Research Group,
JAMA 20032902159-2167.
27
Prevalência e incidência cumulativa de
microalbuminúria
Writing Team for the Diabetes Control and
Complications Trial/Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications Research Group,
JAMA 20032902159-2167.
28
Prevenção de Hipertensão DCCT/EDIC 2005
JAMA. 2003 Oct 22290(16)2159-67. DCCT/EDIC
Research Group.
29
Fluxograma de Controle metabólico
Hemoglobina glicosilada de 7 corresponde a uma
média de glicemia capilar de 170 mg
Caderno de Atenção Básica 16 ADA 2007
30
Medidas não farmacológicas

• Exercício físico
• Recomendação 150 minutos por semana exercícios
  moderados, e 90 minutos de exercícios intensos.
  Não passar mais que 2 dias sem exercícios.
  Período mínimo 10 minutos.
• Exercícios de resistência reduzem a glicemia na
  mesma proporção que exercícios aeróbicos
• Reduz hemoglobina glicosilada independente da
  redução do peso, reduz risco cardiovascular e
  melhora o bem estar.

31
Prevenção e Manejo das Complicações Crônicas

• Raul é um homem de 60 anos com uma história de 10
  anos de diabete tipo 2 e hipertensão consulta
  pela primeira vez no PSF. Ele relata dormência e
  choques nos pés nos últimos 2 anos. Além disto
  foi informado que estava perdendo proteínas na
  urina. Nego dor torácica, dispnéia aos esforços.
  Nega história de IAM ou AVC. Refere que
  familiares com diabete apresentaram complicações
  crônicas e pergunta se pode fazer alguma coisa
  para evitá-las.
• A PA é150/98 mmHg e ao exame físico apresenta
  ausência de sensação nos pés quando testado com
  monofilamento de 10 gramas. O teste de urina
  revela proteinúria e o ECG apresenta ritmo
  sinusal FC 80 bpm e sem anormalidades

32
Causas de Morte em Indivíduos com Diabetes
Percent of deaths
All other
Malignant neoplasms
Diabetes
Other heart disease
Pneumonia/ influenza
Cerebrovascular disease
Ischemic heart disease
Geiss LS, et al. In Diabetes in America.
National Institutes of Health1995.
33
Impacto do Diabetes na Mortalidade
Cardiovascular MRFIT
Mortality per 10,000 person years
Nondiabetic (n342,815)
Diabetic (n5,163)
Number of risk factors
MRFITMultiple Risk Factor Intervention
Trial Fatores de risco analisados fumo,
hipercolesterolemia, HAS
Stamler J, et al. Diabetes Care. 199316434-444.
34
Quais são as recomendações para o controle da PA
no diabete tipo 2

• Manter níveis inferiores à 130/80 (A)
• Geralmente é necessário 2 ou mais drogas (em mais
  de 80 dos pacientes)
• Utilizar preferentemente drogas que reduzem
  eventos cardiovasculares em pacientes com
  diabete
• diuréticos,
• inibidores da ECA e bloquedores da angiotensina,
• beta-bloqueadores,
• bloqueadores dos canais de cálcio
• Nos pacientes com nefropatia os inibidores da eca
  e bloqueadores da angiotensina retardam a
  evolução da doença renal.

35
Benefícios da drogas antihipertensivas

• Diuréticos Estudo ALLHAT comparou a ocorrencia
  de eventos cardiovasculares em 3 modalidades de
  tratamento com objetivo de manter TA lt 140/90
• Clortalidaona
• Amlodipina
• Lisinopril
• Sem diferença em desfecho cardiovascular apesar
  de pequeno aumento glicemico no grupo da
  clortalidona

36
Benefícios da drogas antihipertensivas

• Inibidores da ECA geralmente insuficientes em
  monoterapia, mas não interferem no metabolismo
  (podem melhorar a secreção de insulina), diminuem
  a progressão na nefropatia e reduzem a incidência
  de eventos cardiovasculares em pacientes de alto
  risco cardiovascular col gt200, HDL-col baixo,
  HAS, microalbuminúria e tabagismo (estudo HOPE)

37
Benefícios da drogas antihipertensivas

• Bloqueadores da Angiotensina II
• Dois estudos mostraram redução da progressão da
  doença renal (IDNT- Ibesartam e RENAAL- losartan)
  sem redução da mortalidade cardiovascular.
• Um estudo comparando losartam com atenolol em
  9193 pacientes dos quais 1105 eram diabéticos
  mostrou maior edução de desfechos compostos
• No UKPDS captopril e atenolol se mostraram
  semelhantes

38
Benefícios da drogas antihipertensivas

• Bloqueadores do Cálcio
• São drogas sem repercução no metabolismo. Mas não
  se sabe o efeito a longo prazo sobre a progressão
  da doença renal.
• Dois estudos mostraram menores benefícios quando
  comparado anlodipina com fosinopril com IECA. Mas
  isto não foi demonstrado em outros estudos.

39
Benefícios da drogas antihipertensivas

• Betabloqueadores
• No UKPSD não houve diferença entre o uso de
  atenolol e captopril, mas no estudo LIFE o
  losartam mostrou maior proteção cardiovascular
  quando comparado a atenolol

40
Infarto do Miocárdio Morte súbita AVC, D.
Vascular periférica, insuficiência renal
UKPDS 38. BMJ 317703713, 1998
41
Quais são as recomendações para controle de
lipidios e uso de estatina em DM 2

• Avaliação anual
• Medidas não farmacológicas (exercício físico e
  dieta) (recomendação A)
• Pacientes com doença cardiovascular usar
  estatina independente do nível de lipídios
• Usar estatina em pacientes com mais de 40 anos e
  pelo menos 1 fator de risco além do diabete
  independente do nível de lipídeos, ou risco
  cardiovascular acima de 20.
• Estudo HPS redução de mortalidade 25
  (sinvastatina)
• Estudo Cards redução semelhante (atorvastatina)

42
Incidência de IAM Fatal e Não Fatal
45
Incidence rate ()
20
19
4
Sem IAM prévio
Sem IAM prévio
IAM prévio
IAM prévio
Não diabéticos
Diabéticos
(n1,059)
(n1,373)
Basal
Haffner SM, et al. N Eng J Med. 1998339229-234.
43
Quais são as indicações de anti-plaquetários no
diabete tipo 2

• Prevenção secundária (AAS) benefício evidente
• Prevenção primária (AAS) benefíco 7
• Pacientes acima de 40 anos com 1 fator de risco
  além do diabete (tabagismo, historia familiar de
  dac, has, dislipidemia, albuminúria) (A)
• Pacientes entre 30-40 anos com outros fatores de
  risco (E)
• Não recomendar abaixo de 30 anos
• Clopidogrel é alternativa à aspirina

44
Controle de complicações crônicas

• Selmira, 47 anos, vem à consulta com queixa de
  perda parcial da visão do olho esquerdo de início
  súbito, há um dia, acompanhada de dor ocular.
  Refere notar manchas no campo visual
  principalmente quando oclui o olho D. Nega perda
  visual prévia exceto dificuldade visual para
  leitura. Refere poliúria, polidipsia e noctúria 3
  episódios por noite. Refere que há cerca de 7-8
  anos fez um teste de glicose que foi considerado
  anormal, mas não lembra o valor. Não fez
  investigação na época mas diminuiu os doces por
  recomendação do médico. Tem hiperestesia na
  planta do pé, sensação de queimação e diminuição
  da sensibilidade
• No exame físico peso 89 kg, altura 154, TA
  180/100. circunferência abdominal 102 cm
  Levemente hirsuta. Glicemia de 230 mg/dl,
  colesterol 232, HDL 33, triglicerídeos 354,
  creatinina 1,4 microalbuminúria na amostra 80
  mg/l
• Muito preocupada quer saber se ficará cega. O que
  o médico da atenção primária pode fazer por esta
  paciente?

45
Fatos sobre a Retinopatia Diabética

• Estima-se que 9000 pacientes nos EUA e 40000 em
  todo o mundo, tornam-se cegos a cada ano em
  conseqüência da RD
• Um estudo realizado em Wisconsin, com seguimento
  de 10 anos, concluiu que entre 5,8 milhões de
  pacientes com DM estudados na América, 15,8
  apresentava RD, sendo 5,5 de alto risco
• Manejo intensivo da diabete, com o objetivo de
  aproximar-se da normoglicemia, tem conseguido, em
  grandes estudos randomizados, prevenir ou
  retardar o início da RD
• Outros fatores podem aumentar o risco de RD, tais
  como a presença de nefropatia, níveis tensionais
  elevados, e gestação
• A hipertensão é associada a edema macular e a
  presença de retinopatia proliferativa (RDP)
• O controle da pressão pode reduzir a progressão
  da retinopatia

46
Condutas com esta paciente na Atenção Primária

• Controle estrito da pressão
• Controle do diabete
• Uso de inibidores da eca/bloqueador da
  angiotensina para reduzir a progressão da doença
  renal
• Encaminhar ao oftalmologista para controle e
  tratamento com fotocoagulação ou cirurgia
• Orientação sobre a chance de recuperação, suporte
  emocional, educação para o tratamento do diabete
  e adaptação à redução da acuidade visual

47
Razões para rastrear a Retinopatia Diabética

• O estudo WESDR
• pan-fotocoagulação pode reduzir a perda visual na
  RDP
• PFC em um dos olhos e o outro era avaliado como
  controle.
• Perda visual grave 15,9 dos olhos não tratados
  e 6,4 dos olhos tratados.
• alto risco (principalmente neo-vascularização da
  mácula, hemorragia vítrea ou neovascularização
  retiniana). 26 progrediram sem PFC e 11 com
  PFC.
• O estudo ETDRS
• laser focal em olhos com edema macular,
• após 2 anos, 20 tem redução de metade da
  acuidade visual comparados com 8 dos olhos
  tratados.
• Quando a RD é mais grave PFC com laser deve ser
  considerada e executada prontamente se os olhos
  estão em um estágio de alto risco. Nos pacientes
  com grave RD não proliferativa de início tardio
  ou RDP sem sinais de alto risco, o risco de perda
  visual grave e vitrectomia é reduzido em 50 com
  FC focal nos estágios iniciais da retinopatia.

48
Formas de rastreamento

• oftalmoscopia direta, indireta, angiografia
  fluoresceínica, fotografia estereoscópica
  colorida digital ou com filme, e fotografia
  (digital ou não) com ou sem midríase colorida ou
  monocromática de um único campo.
• Fotos sem midríase e avaliação à distância
• A Liverpool 358 indivíduos,
• a sensibilidade da fotografia foi 89 (IC
  80-98) e da retinoscopia direta foi de 65 (IC
  51-79),
• especificidade para detectar a necessidade de
  tratamento foi de 86 (IC 82-90) para a
  fotografia e de 97 (IC 95-99) para a
  oftalmoscopia direta.

49
Recomendação para rastreamento

• Avaliação anual, iniciando com 5 anos de DM para
  o tipo 1 e no diagnóstico para o tipo2
• Em São Paulo a primeira avaliação oftalmológica
  dos diabéticos ocorreu em
• 7-19,5 anos (média de 13,3 5,1 anos) para
  pacientes com diabete tipo 1
• 3 meses a 18 anos (média de 5,2 4,81anos) para
  diabete tipo 2

50
Recomendações para Nefropatia

• Para reduzir o risco e lentificar a progressão da
  nefropatia, melhore o controle glicêmico (A) e o
  controle da pressão (A)

51
Recomendações para o tratamento da nefropatia

• Pacientes DM tipo 1 com qualquer grau de
  albuminúria (mesmo sem HAS), inibidores da ECA
  retardam a progressão da nefropatia (A)
• Pacientes DM tipo 2 com HAS e microalabuminúria
  ACE e ARB retardam a evolução para
  macroalbuminúria (A)
• Pacientes DM tipo 2 com HAS e macroalabuminúria e
  IRC (creatinina gt 1,5) ARB retardam a evolução da
  nefropatia (A)
• Redução da ingesta protéica para 0,8 gr/kg pode
  melhorara a FR (B)
• Nos pacientes que não toleram inibidores da
  ECA/ARB e usar Bloqueadores do calcio,
  betabloqueadores e diuréticos (E)

52
Avaliação do pé diabético

• Pesquisa da sensibilidade protetora com o
  monofilamento
• Palpação de pulsos
• Avaliação de deformidades e ulceras
• Fundamental é avaliação rápida das situações de
  risco
• Periodicidade conforme o risco

53
Manejo da dor da neuropatia
54
As complicações crônicas são resultado de vários
insultos que ocorrem simultâneamente

• A implementação de medidas farmacológicas e não
  farmacológicas que visam controlar a
  hiperglicemia, hipertensão, dislipidemia e
  microalbuminúria é eficaz na redução de várias
  complicações no diabete tipo 2

55
Multifactorial Intervention and Cardiovascular
Disease in Patients with Type 2 Diabetes
Gaede, P. et al. N Engl J Med 2003348383-393
56
Percentual de pacientes de cada grupo com
parâmetros de controle dentro dos alvos do
tratamento intensivo
Gaede, P. et al. N Engl J Med 2003348383-393
57
Estimativa de risco de microangiopatia
Gaede, P. et al. N Engl J Med 2003348383-393
58
Periodo observacional após a intervenção Seguiment
o 13,3 anos Desfecho morte por qualquer causa
n engl j med 3586 www.nejm.582 org february 7,
2008
59
No diabete tipo dois intervenções intensivas
múltiplas tem um efeito benéfico sustentado
sustentado com respeito a taxas de mortes por
qualquer causa e doença cardiovascular
60
Prevalência de pacientes que apresentam controle
metabólico e pressórico dentro dos parâmetros
preconizados pela SBD no Complexo Hospitalar
Santa Casa de PoA (n518 pacientes)
Schmid, H Neumann, C, Arq. Bras. Endocr. 45 (5S)
2001 495
61
ESTUDO DE PREVALÊNCIA DO DM NO BRASIL
Inadequação do tratamento
HIPOGLICEMIANTE ORAL
APENAS DIETA
29,1
40,7
NENHUM
INSULINA
22,3
7,9
62
Diabéticos X Bom Controle

• 50 dos pacientes atingem as metas no UK
• 40 atingem as metas na Suécia
• O conhecimento das metas não é homogêneo entre os
  médicos
• Intevenções que visam ensinar a equipe de saúde,
  melhoram o controle do diabete

63
Por quê é tão difícil atingir as metas?

• Para atingi-las é preciso
• saber que tem diabete
• ser avaliado e receber orientação adequada
• compreender e aceitar o tratamento
• ter condições de acesso a estes tratamentos

64
Ultimo caso

• Ana, 55 anos, com diabete tipo 2, obesidade e
  hipertensão em tto no PSF há dois anos. Sem
  complicações crônicas e sem história de eventos
  CVC está sob seus cuidados médicos há 2 anos.
• No passado, ela obteve uma considerável perda
  ponderal (variando de 5 a 12 kg) com várias
  dietas, mas ela termina recuperando o peso
  perdido. Ela tenta caminhar 30 minutos por dia.
  Monitora sua glicemia de jejum 3 vezes por semana
  com um glicosímetro, e ela tem variado entre 110
  e 140 mg/dl. Recebe metformim 1000 mg bid e
  glibenclamida 10 mg bid.
• Sua hipertensão é tratada com hidroclortiazida 25
  mg/dia, e captopril 50 mg tid. Recebe AAS 100
  mg/dia e sinvastatina 20 mg/dia. Apresenta boa
  aderência à medicação e TA de 128/85
• A hemoglobina glicosilada é 8,1, creatinina 0,9
  mg/dl, sem microalbuminúria. Participou de um
  curso para pacientes diabéticos recentemente.
• Opções de manejo?

65
(No Transcript)