Physiopathologie du choc septique

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Filière de prise en charge des patients
septiques
Dr Bertrand Pôle Anesthésie Urgences et
Réanimation CH Montauban
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Epidémiologie
Études en France population de réanimation
15 des patients de réanimation

• 70 dès ladmission
• 36 transférés des urgences
• Mortalité globale 40, DMS (surv.) 16j

France 30 de sepsis sévère
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Epidémiologie
Sepsis sévère et choc septique aux urgences
Sepsis sévère gt 0,7 des entrées DMP 4,7 H
(20,4 gt 6H) Patients septiques DMP plus long
0,8 des entrées 5,8 des hospitalisations
médicales 22 de patients  médicalisés 
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Thérapeutique
Thérapeutiques efficaces  temps dépendant 
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Filière de prise en charge
Standardized order sets for the treatment of
severe sepsis and sepsis shock Rivers E.P, Coba
V., Rudis M. Expert Rev of Anti infect Ther.2009
Nov
Agressive standardized diagnostic and therapeutic
approaches to acute diseases such as acute
myocardial infarction, trauma and stroke have led
to improved patient survival. A standardized
order set for severe sepsis and sepsis shock
represents a similar approach.
Acute
Condition              Mortality Rate ()
(60)s                                
Sepsis                             28.0
50.0                                 
AMI                                02.7 09.6 
(25-30)                                
 28-day mortality. 30-day in-hospital
mortality rates indicated by literature review of
clinical trial data..
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Filière de prise en charge
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Filière de prise en charge
Infarctus DT / ECG thrombolyse /
angio AVC Signe neuro / imagerie
thrombolyse SG / CS
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État des lieux et problématiques
Place du SAMU et du SMUR
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Prise en charge pré-hospitalière
Très peu détudes évaluant limpact dune prise
en charge pré-hospitalière des patients septiques
Patient en sepsis sévère ou choc septique en
pré-hospitalier prise en charge et pronostic à
moyen terme B. Vallé, V. Bounes, F. Concina et
al. Ann. Fr. Med Urgence (2010)

• étude monocentrique prospective sur 1 an - PAM
  55 12 à 78 13 mmHg
• 59 patients
  - Mortalité à J28 40

Evaluation de la mise de la mise en place dune
POS concernant la prise en charge du choc
septique en pré-hospitalier. Valance A., Lenoble
C., Giraud I. et al. JEUR (2005)

• étude multicentrique prospective sur 1 an
  - Mortalité J30-J60 53
• 51 patients

Peu dimpact sur la mortalité
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Prise en charge pré-hospitalière
Prise en charge à un stade tardif Thérapeutique
probablement pas assez agressive ( Sujets âgés
) Orientation peut-être non optimale
État de choc septique orientation
pré-hospitalière des patients et implication dans
la prise en charge hospitalière. S.Soubrier,
H.Hubert, M.Bourfissi et al. G1 (n111) G2
(n18) G3 (n34) orientation hospitalière
(urgence / réanimation) p 0,114
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Prise en charge pré-hospitalière
Patients en sepsis sévère aux urgences Prise en
charge type EGDT Remplissage pré-hospitalier vs
transport simple
Critère de jugement principal
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État des lieux et problématiques
Place du SAU Détection précoce
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Détection des états septiques
- présentation clinique hétérogène - définition
empirique et discutée - sensibilité , faible
spécificité
  looked septique 
Validé pour des patients de réanimation
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Détection des patients à risque de SSG
Score RISSC
Score PIRO
Alberti C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005
Rubulotta F. et al. Crit Care Med 2009
Non validé pour les urgences
Pas de validation aux urgences
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Détection des patients en SG / CS
Sous-estimation des Sepsis Graves
P 0.2
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Détection des patients en SG / CS
Connaissance des critères de Sepsis Grave ?
- Étude interventionnelle implémentation des
recommandations - des patients avec SSG
diagnostiqués aux urgences
Cohorte Historique Interventionnelle p
Thiel (2009) 16 31 lt0.01
Girardis (2009) 12,5 30 -
Castella-Ortega (2010) 19,8 32,8 0.007
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État des lieux et problématique
Place du SAU Thérapeutique
18
État des lieux et problématiques
90 mn
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Thérapeutique au SAU
Avant implémentation des recommandations Populat
ion Sepsis grave / choc septique
Année de publication 2007 2008 2009 2010
Lieu (n patients) CHU (29) CHU/CHG (156) CHU (45) CHU (57)
Hémoculture () 65 94 80 84
Lactates () 34 - 94 -
Délai ATB mn 52 - 70 167 - gt 120 (54) - 165
Remplissage (ml) 836 lt 2000 (40) 2300 -
DMP (mn) - 268 320 350
20
État des lieux et problématique
orientation
21
Orientation des patients
Transfert en SC / Réanimation 26 à 46 Délai
de passage moyen 320 à 360 mn
Un Constat
lt 0.01
0.02
0.28
0.35
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Axes d'amélioration
Détection
Médecine générale / Régulation Protocole IAO /
IDE SAUV Score clinico-biologique Implémentation
des guidelines
Amélioration
Thérapeutique
Orientation
Implémentation des guidelines
Interface réanimation/urgence Place de l'UHCD
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Améliorer la détection
- formation des généralistes - sensibilisation
de la régulation - protocole de détection des
SSG à l'accueil (IAO) C. Cleophax et al.
Evaluation d'un outil d'identification et
d'orientation des états septiques par
l'infirmière organisatrice de l'accueil dans un
service d'urgence. JEUR 2009 prospective ,
multicentrique Algorythme de dépistage des états
septiques et de tri par niveau de
gravité Sensibilité de 75 (IC 95 64-85) pour
le tri adapté des SSG
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Améliorer la détection
Exemple de Protocole de prise en charge
infirmier PUR 82
Patients gt 18 ans T lt 36,5 ou gt 38,3
- SpO2 lt 90 - FC gt 120 - TAS lt 90 mmHg (ou 40
mmHg / TA de base) - G 14 - oligurie lt 0,5
ml/kg/h - extrémités froides , marbrures
IAO
Sepsis Grave
Médecin sénior
SAUV
IDE SAUV 30 mn

- VVP x 2 (16G min) - groupage prélevé non
envoyé - Vecteur NaCl 500 cc - prélévement
de toute porte d'entrée visible - - Bilan prélévé
et envoyé - ECG Iono, NFS, plq, CRP,
hémostase, BH, gazométrie -
Diurèse Lactates artériels, hémoculture x 2 (lt
1H) , ECBU - Radiographie
thoracique
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Améliorer la thérapeutique
Implementation des  Sepsis Bundles  - ensemble
d'objectifs qui , réalisé en totalité ,
améliorent le pronostic - 6H Resuscitation
Bundle 24H Management Bundle - EPP facilité

• Méthode  multimodale 
• - Staff de formation multidisciplinaire, mise en
  place de référent sepsis
• - Protocoles, check-list
• - Poster, fiche individuelle, messagerie internet
  
• - Suivi de l'implémentation,
• - Mise en place d'indicateur ( taux de mortalité,
  délai , coût....)

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Implémentation des guidelines
Ann Fr Anesth Réa 2010
Suivi des recommandations
Cohorte Historique Interventionnelle p
Médiane 4 6 0.01
Totalité 0.5 4 0.02
lt 6H 2,6 10,7 0.001
recommandations applicables suivies en totalité
suivi des objectifs des  6H 
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Implémentation des guidelines
- collaboration forte URG / REA, staff EPP
(médecins / soignants ) - protocoles
médico-soignants validés et acceptés par
l'ensemble de l'équipe - suivi de
l'implémentation et diffusion résultats à
l'ensemble de l'équipe

Cohorte Historique Interventionnelle p
Avril/nov 2008 N31 Juin/Déc 2009 N34
Hémoculture () 80 97 NS
Lactate () 55 91 0.0008
Délai ATB (mn) med 147 (120) 99 (57) lt 0.02
Remplissage () 65 80 NS
Volume de Rempl. (ml) 2475 3588 NS
Délai HypoTA/Rempl. (mn) 20 10 NS
DMP (SAU/Réa) 318 289 NS
EPP Sepsis grave / Choc septique PUR 82
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Améliorer l'orientation
Place de l'UHCD alternative au service
conventionnel
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Conclusions
La détection est une priorité Score
clinico-biologique Synergie Urgentiste /
réanimateur Ininterruption de la chaîne de soin