Pr

1
PLAIE PENETRANTE DU THORAX
Miquet Mattéo DESC réanimation médicale
2
Epidémiologie

• USA mortalité par armes à feu accidents de
  la route.
• USA 50 des décès des 5-34 ans.
• AVP, chutes, criminalité, suicides, guerre
• USA en 1995, 2/3 des meurtres par arme à feu
  et 1/2 des suicides
• 14 de survie après arrivée à lhôpital avec
  signes de vie.

3
Evaluation initiale

• Thoracotomie dans les 48-72 h 10 à 15
• Thoracotomie en urgence 5
• Lésions intra-abdominales associées 40

4
Evaluation initiale

• Identifier les lésions rapidement létales
• Lésion para sternale évoquer une lésion
  cardiaque
• Lésions abdominales associées (40)

5
Physiopathologie
? DENSITE et ELASTICITE
plus densité et élasticité plus le
transfert dénergie

• Organe très dense OS
• Organes à haute teneur en eau cœur, cerveau,
  abdomen, rein
• Organes à haute teneur en air poumon,
  estomac, vessie

6
Physiopathologie

Trajet rectiligne dune balle à travers le poumon
tunnel dattrition régulier
7
Physiopathologie
Trajet rectiligne dune balle à travers les
muscles tunnel dattrition moins régulier
8
Plaie cardiaque

• 2 tableaux cliniques hémorragie (AF) et
  tamponnade (AB)
• Examens complémentaires 50 patients stables à
  larrivée
• Radiographie thoracique
• Orientation diagnostique
• Hémothorax
• ETT de plus en plus utilisée
• Plummer échographie systématique
• temps entre admission et chirurgie 15 mn
  (survie 100) / 42mn (survie 57)

9
Plaie cardiaque

• ETO utilité non prouvée
• .ETT impossible
• .projectiles intramyocardiques
• .plaies multiples

10
Plaie cardiaque
Prise en charge Patient instable thoracotomie
Tamponnade sternotomie (stable), fenêtre
pleuropéricardique (instable) CEC rare
(coronaire, valve)
11
Lésion vasculaire
RXT anormale ? TDM spiralée reconstructions
(Se et Sp 100). ETO rupture de listhme,
Aortographie si hémomédiastin en contact d un
gros Vx sans signe datteinte Prise en charge -
instable ? chirurgie, thoracotomie de
sauvetagemortalité 100 - stable ?
attitude plus attentiste Complication
paraplégie
12
Rupture diaphragmatique
Diagnostic RXT élévation coupole, viscère,
SNG TDM sensibilité médiocre Thoracoscopie
Lésions associées rate et foie? laporotomie
13
(No Transcript)
14
Pneumothorax
Gravité compressif, bilatéral, bride,
hémothorax, plaie pulmonaire Diagnostic RXT ou
TDM CAT VS drainage si important VM drainage
?
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Hémothorax

• 10 à 60 des trauma thorax
• Lésions pulm associées
• RxT parfois difficile
• détectable gt 300ml, majeur gt 1500 ml,
• grisaille importante, déplacement du médiastin
• Echo plus sensible
• TDM non indispensable

18
Hémothorax
Conduite à tenir Drainage simple
Thoracotomie si - hémothorax persistant -
volume évacuégt 1000ml - débitgt 200ml/h
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
Rupture trachéo-bronchique
Rare, mortalité élevée si diagnostic
tardif Diagnostic fracture premières côtes,
strangulation, emphysème, pneumomédiastin
, bullage persistant RXT anormale 90 des
cas TDM se de 75 Bronchoscopie ex. de
référence (AG IOT)
22
Lésion oesophage

• Rare incidence mal connue
• Cervical (56) gt thoracique (30)
• Pneumo-médiastin, emphysème s/c cervical
• RP, TDM, Opacification, Endoscopie (si
  opacification lt0)
• Médiastinite, choc septique

23
Thoracoscopie
Indications Hémothorax résiduel Hémorragie
persistante Pneumothorax persistant Suspicion de
lésion diaphragmatique Empyème post-traumatique Co
ntre-Indications Instabilité hémodynamique Hémotho
rax massif Plaie cardiaque Lésions associées
24
Conditions de réalisation

• Impératifs
• Exclusion Pulmonaire
• Possibilité de Convertir

• Contre-Indications
• Poumon Unique
• Impossibilité dExclusion
• Instabilité Hémodynamique

25
Bibliographie

• SFAR Conférence dactualisation 1998
• Jancovici EMC 1997.
• 36 Huh J Am Surg 1997 
• Kiser Ann Thorac Surg 2001 
• Tcherveniakov Eur J Cardio-thorac Surg 2001 
• Mussi A Eur J Cardio-thorac Surg 2001 
• Cassada DC, Ann Thorac Surg 2000 
• Gabor S. Eur J Cardio-thorac Surg 2001 
• Ramzy AI. J Trauma 1988 
• Chen JD AJR 2001 
• Kunisch-Hoppe Eur Radiol 2000
• Vassiliu Am Surg 2001 
• Asensio J Trauma 2001 

26

• Weiman DS Ann Thorac Surg 1995 Ann Fr Anesth
  Réanim 1998 
• Han SY AJR 1985 
• Naude GP Injury 1998 
• White CS AJR 1993 
• Lee S, Crit Rev Diagn Imaging 1996 
• LeBlang SD. Radiol Clin North Am 1999
• Attar S Ann Thorac Surg 1990 
• Buecker A. Radiology 1997 
• Cohn HE Ann Thorac Surg 1989 
• Pass LJ, Ann Thorac Surg 1987 
• Srinivasan R Am J Gastroenterol 2000 
• Flowers JL J Trauma 1996 
• Chamberlain M, Eur J Cardiothorac Surg 2000 
• Butscher K, Chylothorax

27
INTRODUCTION

• Absence de parallélisme anatomo-clinique
• Risque détresse respiratoire
  hémorragie cataclysmique

URGENCE VITALE !
28
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Tableau clinique

• Stabilité hémodynamique ? État de choc
• Le tableau de Tamponnade
• 80 à 90 plaies par AB Moreno, Symbas
• 50 patients vivants pour Demetriades
• Plaie VD tamponnade dans 92,7 cas
• Plaie VG tamponnade dans 42,9 cas
• Moreno ? survie 73 vs 11

29
Prise en charge pré-hospitalière
Le transport médical

• rapide lt 30 minutes ?
• Gervin 74 AF / 63 AB
• Orientation vers le centre chirurgical
  spécialisé le plus proche
• Jancovici 30 à 40 si transfert II

30
Prise en charge initiale

• Réanimation du polytraumatisé
• Traitement des lésions létales
• Lésions associées diagnostic et traitement
• Mécanisme lésionnel