Choc Anaphylactique dme de Quincke

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Choc Anaphylactiquedème de Quincke

• Dr Antonini François
• Dr Leone Marc

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Cas clinique

• Monsieur M âgé de 34 ans
• Piqûre de guêpe (vendanges)
• Malaise avec perte de conscience
• Pouls imprenable

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Évolution

• SAMU 45 minutes
• Massage cardiaque externe
• Intubation, voie veineuse périphérique
• Adrénaline, récupération dune activité
  circulatoire
• État végétatif persistant

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Question N1

• Le choc anaphylactique est une maladie grave avec
  une mortalité élevée ?

FAUX
Taux de mortalité 1
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Définition

• Atopie
• Tendance constitutionnelle dun sujet à présenter
  des réactions dhypersensibilité immédiate à des
  allergènes
• Allergie
• Réactivité anormale dun sujet vis-à-vis dun
  antigène
• Anaphylaxie
• Réaction allergique sévère qui a un début brutal
  et peut causer la mort. difficultés respiratoires
  et/ou hypotension
• Choc anaphylactique
• Etat de choc secondaire à une réaction allergique

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Épidémiologie

• 1,2 à 15 de la population générale
• 0,02 des hospitalisations
• Taux de mortalité 1
• EU décès sur 280 millions dhabitants
• 800 antibiotiques (bêtalactamines)
• 150 origine alimentaire
• 50 venins dhyménoptères

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Principales causes

• Médicaments
• Antibiotiques (bêtalactamines)
• AINS, aspirine
• Immunothérapie spécifique
• Produits anesthésiques (curares)
• Produits de contraste iodés
• Aliments
• arachide, fruits de mer, ufs
• Latex (gants, ballons)
• Venins dhyménoptères
• Urticaires physiques
• Froid, effort

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Question N2

• Les piqûres dinsecte sont les causes les plus
  fréquentes ?

FAUX
Médicaments (iatrogénie) Alimentaire Venins
dhyménoptères
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Stress

• Cause iatrogène ? médecin
• Rapidité dinstallation des symptômes
• Gravité (détresse vitale)
• Mortalité faible
• Objectif absence de séquelle
• Stress majeur pour le médecin !
• Nécessité dune réactionrapide et adaptée

Connaissance desprotocoles durgence
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Physiopathologie

• Hypersensibilité immédiate
• Type I classification Gell et Combs
• Réaction en 2 temps
• Contact préparant avec lallergène
• Asymptomatique
• Synthèse dIgE (mastocytes et basophiles)
• Contact déclenchant
• Dégranulation des mastocytes et des basophiles

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Contact préparant
Synthèse dIgE
12
Contact déclenchant
Dégranulation
13
Mastocytes
Histamine
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Variations

• Allergie croisée choc inaugurale
• Sensibilisation passée inaperçue
• Dégranulation non spécifique
• Réaction anaphylactoïde

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Réaction anaphylactoïde

• Activation du complément
• C3a et C5a
• Histamino-libération
• Métabolisme de lacide arachidonique
• AINS, aspirine ? voie cyclooxygénase

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Histamine

• Récepteurs H1, H2, H3
• Signes cardiovasculaires
• Signes respiratoires
• Autres digestifs, cutanés
• Sévérité corrélée au taux
• 1 ng/ml prodromes
• 50 ng/ml mortalité

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Autres médiateurs

• Tryptase
• Dosage plasmatique
• Acide arachidonique
• Leucotriènes réaction biphasique
• Prostaglandines
• Système du complément, coagulation

Majoration des effets de lhistamine
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Question N3

• Le dosage de lhistaminémie permet de confirmer
  le diagnostic?

FAUX
Histamine rapidement dégradéeDosage de la
tryptase dans les 2 heures
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Signes cliniques
20
3 Fonctions vitales durgence
Trépied
21
Signes hémodynamiques
Vasodilatation diffuse? perméabilité capillaire
? retour veineux et débit cardiaqueMécanismes
compensateurs
Choc avec hypoxie et lésions ischémiques
(cérébrales, cardiaques, rénales)

• Bêtabloquants, antihypertenseurs

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Question N8

• Certains traitement anti-hypertenseurs peuvent
  aggraver le pronostic?

VRAI
Bêtabloquants Inhibiteurs calciques, IEC
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Détresse hémodynamique

• Tension artérielle
• PAS lt 90 mmHg
• ? de 40 mmHg ou de 30 de la valeur de base
• Rythme cardiaque
• Anomalie de fréquence
• Tachycardie, bradycardie

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Signes respiratoires

• Rhinorrhée, Obstruction nasale
• Gêne respiratoire
• Dysphonie, stridor
• Bronchospasme
• Sibilants, wheezing
• Silence auscultatoire

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Détresse respiratoire

• Anomalie de fréquence
• Polypnée, bradypnée
• Tirage
• Sus sternal, intercostaux
• Battement des ailes du nez
• Balancement thoraco-abdominal

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Cyanose ?

• 5 gr dhémoglobine désaturés
• dans 100 ml de sang
• Polyglobulie 17 gr/dl cyanose (70 SaO2)
• Anémie à 8 gr/dl pas de cyanose
• Hypoxémie mortelle !

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Question N6

• Loxygénothérapie na pas dindication dans ces
  deux pathologies ?

FAUX
Lhypoxémie est mortelle
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Signes neurologiques

• Angoisse, obnubilation, confusion
• Coma
• Score de Glasgow
• Réponse oculaire
• Réponse verbale
• Réponse motrice
• Convulsions

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Autres signes

• Cutanéo-muqueux
• Urticaire
• dème de Quincke (urticaire profonde)
• Concomitant du collapsus cardiovasculaire
• Digestifs
• Crampes abdominales
• Vomissements, nausées, diarrhée

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Gravité 4 stades

• Stade 1
• Prodromes inconstants
• Mise en route du traitement à ce stade
• Prurit, flush, urticaire, angio-dème
• Angoisse
• Apparition rapide après exposition
• Moins de 2 heures après ingestion

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Stade 2

• Manifestations respiratoires
• Rhinorhée, dysphonie, dyspnée
• Manifestations cardiovasculaires
• Tachycardie, trouble du rythme
• Manifestations digestives
• Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs
  abdominales.

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Stade 3

• Stridor, wheezing
• Hypotension
• Confusion, obnubilation

Recours aux services spécialisées (réanimation)
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Stade 4

• Détresse respiratoire
• Collapsus cardiovasculaire
• Perte de connaissance
• État de mal convulsif
• Arrêt respiratoire
• Arrêt cardiaque

Mort
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Évolution

• Mortelle 1
• Résolutive (traitement, spontanément)
• Évolution biphasique
• 5 à 20 des cas
• Amélioration transitoire
• Réinstallation du choc

Surveillance 12 heures en secteur hospitalier
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Question N9

• Après résolution des signes, le patient peut
  rentrer chez lui?

FAUX
Évolution biphasique 5 à 20 Surveillance
clinique de 12 heures
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Diagnostic

• Critères cliniques
• Début brutal
• Au moins 2 signes évocateurs
• Hémodynamiques, respiratoires, cutanés,
  digestifs
• Chute de la pression artérielle
• PAS lt 90 mmHg
• ? 40 mmHg ou de 30 de la valeur de base

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Biologie

• Dosage de la tryptase
• Pic en 60 à 90 minutes
• Élevée pendant 6 heures
• Tube sec EDTA
• Dosage à lentrée et à la sortie
• Dosage IgE spécifiques à distance lors de
  lévaluation allergologique

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Diagnostic différentiel

• Choc distributif
• Choc septique
• Choc anaphylactique
• Choc cardiogénique
• Choc hémorragique
• Choc obstructif
• Tamponnade
• Embolie pulmonaire

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Choc anaphylactique
40
Choc cardiogénique
41
Choc obstructif
42
Embolie gazeuse
43
Autres diagnostics

• Malaise vagal
• Flushs
• Mastocytoses
• Angio-dème laryngé (déficit en C1 inhibiteur)
• Certains médicaments
• Attaque de panique, dysfonctionnement des cordes
  vocales

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Prise en charge

• Arrêter ladministration du produit
• Adrénaline par voie IM
• 0,01 mg / kg
• Action en 3 à 5 minutes
• Réinjections 5 à 15 minutes
• Anahelp
• Voie intraveineuse cas grave (arrêt cardiaque)

Bêtabloquants, antihypertenseurs
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Anahelp

• 1 mg/ml
• Face antéro-latéral de la cuisse
• Ailettes avec paliers de 0,25 mg
• Conservation 2 à 8 à labri de la lumière
• Quelques semaines à température ambiante
• Coloration
• Absence deffets toxique en cas de dégradation

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Question N7

• Ladrénaline peut être injectée par voie
  intra-musculaire ?

VRAI
0,01 mg / kg action en 5 minutes
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Prise en charge (2)

• Allongé, jambes surélevées
• Oxygénothérapie
• Masque haute concentration 10 à 15 l/min
• Voie veineuse périphérique
• Remplissage vasculaire
• Cristalloïdes / colloïdes
• Coma, nausées, vomissements
• Liberté des voies aériennes
• Position latérale de sécurité

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Autres traitements2 intention

• Corticoïdes
• Pas daction démontrée
• Délai daction long
• Prévention des récidives ?
• 1 à 2 mg/kg prednisolone (ou per os)
• Antihistaminiques
• Prurit et urticaire

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Question N4

• La corticothérapie est le traitement de première
  intention du choc anaphylactique ?

FAUX
2 intention Intérêt discuté
50
Bronchospasme

• Salbutamol ventoline atrovent
• A renouveler
• Oxygénothérapie
• Corticoïdes 1 mg / kg
• Action retardée

51
Surveillance

• 12 heures en milieu hospitalier
• Identifier lagent
• Informer le patient rapport
• Éviter lagent responsable
• Adrénaline auto-injectable
• Bilan allergologique à distance
• 4 à 6 semaines

52
Bilan allergologique

• Dosage des IgE spécifiques
• Tests cutanés
• Aucune certitude
• Sensibilité et spécificité médiocres

30 des cas absence de cause retrouvée Risque de
récidive majeur
53
Question N10

• Lévaluation allergologique est inutile à
  distance ?

FAUX
Identifier lallergène Éviter une récidive
54
dème de Quincke
Urticaire profonde dème des tissus dermiqueet
hypodermique
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
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Physiopathologies

• IgE Histamine, tryptase, leucotriènes
• Autres substances (IEC, AINS)
• Déficit inhibiteur C1 estérase (C1 inh)
• Autoactivation du système du complément
• Angio-dème héréditaire 1/100000
• Transmission autosomique dominante
• Forme acquise (paranéoplasie)
• Concentré en C1 inh

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Prise en charge

• Adrénaline 0,01 mg / kg en IM
• Choc anaphylactique
• dème laryngé
• Corticoïdes, antihistaminiques
• 2 intention ou dème sans gravité

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Prise en charge (2)

• Surveillance fonction de la gravité
• Identifier lagent
• Informer le patient rapport
• Éviter lagent responsable
• Adrénaline auto-injectable
• Bilan allergologique à distance
• 4 à 6 semaines

60
Question N5

• La corticothérapie est le traitement de première
  intention de ldème de Quincke ?

FAUX
2 intention Action retardée
61
Arrêt cardiaque
62
Conscience ?
Respiration ?
Pouls ?
Appel centre 15
63
Libération des voies aériennes supérieures
Subluxation maxillaire inférieure
Bascule prudentede le tête en arrière
64
Massage cardiaque externe

• 100 compressions thoraciques par minutes de 4 à 5
  cm
• Sur un plan dur !

65
Moitiédu sternum
66
Epaules à la verticale du thorax Bras
tendus Poids du corps sur les mains Rapport
relaxation/compression 1/1
67
Coma
L.V.A.
Ventilation Pouls carotidien
Alerte surveillance
OUI
NON
MCE VA (30/2)
Priorité au MCE !
68

• Sans perte de temps
• Intubation
• Voie veineuse périphérique
• Voie intra-osseuse

1 mg adrénaline
CEE ?
MCE (2 minutes)
Rythmeprésent
Rythmeabsent
Vérification tracé ECG
Pouls?
69
Cas pratique

• Une jeune femme de 28 ans est piquée par un
  insecte à son domicile le lundi 3 mars 2008 à
  13H07.
• Rapidement, elle décrit un état de malaise
  général, avec picotements palmo-plantaires et
  péri-buccaux, céphalées et vertige.

70
Question 1

• Quel est votre diagnostic ?

71
Question 1

• Quel est votre diagnostic ?
• Réaction anaphylactique
• NB le diagnostic de choc ne sera affirmé quaprès
  mise en évidence de lhypotension artérielle.

72
Question 2

• Quels sont les autres signes cliniques que vous
  pouvez observer ?

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Question 2

• Signes hémodynamiques
• Hypotension
• tachycardie
• Signes respiratoires
• bronchospasme
• dyspnée laryngée
• dème (face, langue, glotte)
• Signes neurologiques
• Troubles de conscience
• Convulsions, coma
• Signes cutanés et muqueux
• téguments chauds, rouges
• Prurit, Urticaire
• dème, dont Oedème de Quincke
• Signes digestifs
• Diarrhées
• Vomissements, douleurs abdominales

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Question 3

• Vous êtes le premier secouriste sur le site.
  Décrire votre attitude thérapeutique ?

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Question 3

• Prévenir les secours 15, 112
• Assurer la liberté des voies aériennes
• Surélever les jambes
• Réanimation cardio-respiratoire en cas darrêt
  cardio-respiratoire

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Question 4

• Que vont faire les secours une fois sur place ?

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Question 5

• Assurer la liberté des voies aériennes
• Intubation si nécessaire
• Adrénaline
• 1 mg en injection IM
• Ou par voie inhalée
• Ou par voie IV, quand patient perfusé
• Perfusion
• Remplissage vasculaire
• Injection IV 80 mg de solumédrol
• Surveillance cardio-tensionnel
• Transfert en réanimation

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Question 6

• Que faut-il faire à la sortie du patient de
  lhôpital ?

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Question 6

• Expliquer au patient la maladie
• Eviter le contact avec lallergène
• Prescription dun kit dadrénaline injectable
• 1 mg en injection sous-cutanée
• Toujours avoir le kit sur soi
• Tests allergologiques
• Proposer une désensibilisation ?
• Conseiller le port dune carte ou dun bracelet
  signalant la maladie

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Conclusion

• Pas dimprovisation dans lurgence
• Application des protocoles
• Adrénaline 0,01 mg /kg IM
• Éviter la récidive
• Information du patient (anahelp)
• Identifier lagent