Sepsis et D

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Sepsis et Défaillance Mutliviscérale

• Ivan GOLDSTEIN
• Réanimation Chirurgicale Pierre Viars
• Certificat Urgence Réanimation
• C.H.U. Pitié-Salpétrière

2
Il sagit dune infection, laquelle ?
3
Il sagit dune infection, laquelle ?
4
Ce malade a une pyélonephrite et est anurique,
pourquoi ?
5
Réponses
défaillance rénale associée à un choc septique
Pyélonéphrite aigue
péritonite
6
SIRS Syndrome de réponse inflammatoire
systémique

• Présence dau moins 3 des 4 critères suivants 
• ü Température gt 38C
• ü Fréquence cardiaque gt 90 / min
• ü Fréquence respiratoire gt 20 / min ou
  ventilation mécanique pour détresse
  respiratoire
• ü GB gt 12000/ mm3 ou lt 4000 / mm3
• Réponse inflammatoire qui peut être déclenchée
  non seulement par une infection, mais aussi par
  des pathologies non infectieuses, telles quun
  traumatisme ou une pancréatite.

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Définitions

• Le terme  sepsis  qualifie la réponse
  systémique observée à la suite dune infection
  sévère.
• Sepsis SIRS infection documentée
• Le  choc septique  est défini comme une
  hypotension induite par un sepsis, persistant
  malgré un remplissage vasculaire adapté.
• Choc septique sepsis hypotension

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Définitions

•  Défaillance dorgane  cerveau, rein, foie,
  cœur, poumon, hématologie.
• Sepsis grave sepsis défaillance dorgane
• Le  syndrome de défaillance multiviscérale  est
  caractérisé par des défaillances associées de
  plusieurs organes.

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Résumé des définitions
10
Shema sirs
SIRS
11
Causes de sepsis
12
Incidence et pronostic
New England Journal of Medicine, Sept 2002
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Physiopathologie (1) Libération massive de
médiateurs de linflammation

• Constituants de la paroi bactériennes
• - peptidoglycane
• - Gram - lipolysaccharides ( LPS)
• - Gram acide lipoteïchoique
• 2. Cytokines (TNF, IL 6)
• 3. Autres
• - Sélectines et autres molécules d'adhésion
  cellulaire (telles ELAM-1, VCAM-1, ICAM-1...)
• - Monoxyde d'azote (NO) et de prostacycline
  (PGI2)

Réponse inflammatoire exagérée de lorganisme
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Physiopathologie (2) Action sur lendothelium
vasculaire

• Modification du tonus vasomoteur du vaisseau
  
• Vasoplégie
• Inadaptation aux conditions locales
• Perte de la réactivité aux catécholamines

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Activation de la coagulation formation de
microagregats
16
Activation de la coagulation formation de
microagregats
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Physiopathologie (3) troubles de
lhémodynamique générale
Hyperperméabilité capillaire oedeme
interstitiel

• Modification du tonus vasomoteur du vaisseau
  
• Vasoplégie
• Inadaptation aux conditions locales
• Perte de la réactivité aux catécholamines

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Physiopathologie (3) troubles de
lhémodynamique générale
DC
VD
VG
RVS
vO2
A-vO2
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Troubles de lhémodynamique générale Profil
hémodynamique du choc septique

DC
PAPO
OD
RVS
DaV N ou
SvO2 N ou
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Physiopathologie (3) troubles de
lhémodynamique générale
DC
VD
VG
RVS
vO2
A-vO2
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Hémodynamique générale régionaleDépendance
DO2-VO2
VO2
DO2
22
Physiopathologie (3) troubles de
lhémodynamique générale
23
Troubles de lhémodynamique générale Causes de
lhypotension

• Vasoplégie
• Hypovolémie (fuite capillaire)
• À corriger
• Défaillance myocardique
• Toxines
• Cytokines
• Circulation coronarienne

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Troubles de lhémodynamique générale Profil
hémodynamique en cas d atteinte myocardique
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Physiopathologie (4) défaillances d organes
Au niveau des organes - Hypoxie tissulaire
(microcirculation) - Œdème tissulaire
(fuite capillaire) - Cytotoxicité directe des
médiateurs ( mitochondrie ) ( endotoxines,
TNF, NO) - Apoptose - Immunodépression (poumon
) et surinfection bactérienne
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Syndrome de Défaillance Multiviscérale
1 - Hémodynamique - choc vasoplégique (
choc septique ) - défaillance myocardique 2 -
Poumon - SDRA 3 - Rein - insuffisance rénale
aigue 4 - Foie - ictère cytolyse autres
atteintes digestives ... 5 - Hématologie -
Thrombopénie, CIVD 6 - Systéme Nerveux Central -
Encéphalopathie, coma
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Présentation clinique du Sepsis
1 - les signes de SIRS Fièvre (ou
hypothermie) Frissons Tachycardie, Tachypnée 2 -
la recherche du foyer et de la porte dentrée
Poumon ( auscultation) Signes urinaires
(brulures, lombalgies) Signes abdominaux
(défense, contracture, murphy) Signes de
méningite Peau, parties molles Corps étrangers,
cathéters
28
Présentation clinique du Sepsis
3 - Anamnèse et terrain - Chronologie - Prise
dantibiotiques - Communautaire - nosocomial -
Terrain à risque - Immunodépression VIH,
traitement immunodépresseur, Hémopathies et
cancers, traitement hématotoxique toxique,
Spénéctomie, drépanocytose.
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Bilan paraclinique
1 - Bilan infectieux avant toute antibiothérapie
( sauf purpura fulminans et pneumopathie
communautaire). - Hémocultures ( 40-60 des
cas ) - ECBU - PL - Prélèvement site infectieux 2
- NFSplaq hyperleucocytose ou leucopénie 3 -
Exploration hémodynamique ( en cas de choc) -
echocardiaque - cathéterisme cardiaque droit 4 -
Bilan des défaillances ...
30
SDMV (1) Hémodynamique
1 - Choc vasoplégique hypotension,
différentielle élargie extrémités
chaudes marbrures possibles 2 - Dépression
myocardique Signes de bas débit, extrémités
froides OAP 3 - Examens paracliniques Lactates
artériels Echocardiaque, cathéterisme cardiaque
droit
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SDMV (2) Défaillance Pulmonaire
1 - Clinique polypnée, cyanose, balancement
thoraco-abdominal 2 - Biologie hypoxie,
hypocapnie, effet shunt 3 - Radio de thorax
atteinte alvéoalire diffuse ou focalisée 4 -
cathéterisme cardiaque droit Oedeme lésionnel,
oedeme cardiogénique (défaillance VG) 5 -
Recherche de foyer infectieux pulmonaire
infection primaire ou surinfection
32
SDMV (2) Défaillance Pulmonaire
Critères de SDRA Pa02/fiO2 lt 200 mmHg Opacités
alvéolaires bilatérales Pcap lt 18 mmHg
33
SDMV (3) Défaillance Hépatique
34
SDMV (3) Autres atteintes digestives
35
SDMV (4) Insuffisance Rénale Aigue

• Zone sensible les tubules proximaux et distaux
• Atteinte de le fonction de concentration des
  urines
• Insuffisance rénale aigue à diurèse conservée ou
  oligoanurique
• Souvent multifactorielle médiateurs, ischémie
  régionale, médicaments néphrotoxiques, produits
  iodés, myoglobinurie hémoglobinurie.
• Toujours éliminer une note fonctionelle
• - hypovolémie
• - hypotension, hypoperfusion
• - bas débit cardiaque

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SDMV (4) IRA Organique/Fonctionelle
37
SDMV (4) complications de lInsuffisance
Rénale Aigue

• Toxicité digestive
• Troubles de lagrégation plaquettaire
• Encéphalopathie
• Surcharge volémique
• Hyperkaliémie
• Acidose métabolique
• Anémie

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SDMV (5) Défaillance Hématologique
2 tableaux clinico - biologiques 1-
Thrombopénie isolée Consommation, Autoimmune,
Centrale (activation macrophagique) 2 -
Coagulation Intravasculaire Disséminée
(CIVD) Consommation de tous les facteurs de
coagulation Microthrombii Signes
hémorragiques Activation de la fibrinolyse AT
III et Protéine C Protéine S Déficit en AT III et
Protéine C Protéine S
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SDMV (5) C.I.V.D.

• Signes cliniques de la CIVD
• Manifestations ischémiques
• nécrose des doigts ...
• Manifestations hémorragiques
• - saignements aux points de ponctions
• - placards echymotiques
• - saignements en nappe

• Signes cliniques de la CIVD
• Manifestations ischémiques
• nécrose des doigts ...
• Manifestations hémorragiques
• - saignements aux points de ponctions
• - placards echymotiques
• - saignements en nappe

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SDMV (5) Défaillance neurologique
Syndrome confusionnel Etat dagitation Troubles
de conscience Coma
Troubles des fonctions supérieures en réanimation
???
Sepsis ???
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Principes du traitement d un sepsis
42
Traitement spécifique contrôle de linfection

• Prélèvements bactério
• Antibiothérapie par voie intraveineuse, large
  spectre, adapté au foyer infectieux et à
  lécologie (communautaire, nosocomial),
  bithérapie. Adapatation secondaire à
  lantibiogramme
• Traitement chirurgical de la porte dentrée ou
  du foyer profond. Abblation du corps étranger
  (cathéter )

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Objectif thérapeutique maintenir l oxygénation
tissulaire

• Réduction de la demande en O2
• Ventilation mécanique
• Sédation
• Augmentation de la DaO2 ?
• Normaliser le débit cardiaque
• En situation de bas débit cardiaque

44
Objectif thérapeutique maintenir l oxygénation
tissulaire

• Normaliser le débit cardiaque
• En situation de bas débit cardiaque
• Par lutilisation de drogues inotropes DOBUTAMINE
  ou ADRENALINE
• Ou par le Remplissage Vasculaire
• Lutte contre lhypovolémie
• 2. Maintenir lhémoglobine à 10 g
• 3. Lutter contre lhypoxémie

45
Objectif thérapeutique maintenir l oxygénation
tissulaire

• Maintenir la PAM pour eviter lhypoperfusion
  tissulaire ?
• Lutter contre la vasoplégie par lutilisation de
  drogues vasopressives type Noradrénaline
• Améliorer la circulation régionale ?

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Traitement symptomatique des défaillances
dorgane

• Poumon Cf ARDS
• Rein
• Correction hypovolémie
• Epuration extrarénale si
• Troule métabolique (Hyperkaliémie)
• Urée gt 30 mmol/l
• Hypervolémie
• Maintien dune diurèse sous diurétiques
  (Lasilix), sans effet sur la fonction rénale

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Traitement symptomatique des défaillances
dorgane

• Foie
• Correction hypoglycémie
• Apports de facteurs de coagulation plasma
  frais congelés
• Traitement chirurgical dune Cholecystite Aigue
  Alithiasique
• Hématologie
• Transfusion plaquetaire si syndrome hémorragique
  et/ou plaquetteslt 20000
• Transfusion de Plasma frais Congelé et
  Fibrinogène si syndrome hémorragique
• Transfusion dAT III ?

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Traitement spécifique améliorer la circulation
régionale

• Ladministration intraveineuse de faibles doses
  dhydrocortisone (200 mg/j) pendant 7 jours
  permet de réduire la mortalité du choc septique
• Ladministration de protéine C activée pendant
  4 jours a une efficacité démontrée au cours du
  choc septique.

49

• Efficacité et tolérance de la protéine C activée
  lors du sepsis grave

NEJM, 344699-709, 2001
50
FIN
51
Objectifs hémodynamiques