SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE

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SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE

• Pr C. Guérin, Pr G. Fournier

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SAVOIR DE QUOI LON PARLE
Définitions fixées par consensus
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SIRS Syndrome de réponse inflammatoire
systémique

• Au moins 3 des 4 conditions suivantes
• Température gt 38C ou lt à 36C.
• Fréquence cardiaque gt 90 par minute
• Fréquence respiratoire gt à 20 ou PaCO2 lt 32 mmhg.
• Globules blancs gt 12 ou lt 4.Giga/l.

ACCP-SCCM Consensus Conference Crit Care Med
199220864-74
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Sepsis SIRS infection documentée
ACCP-SCCM Consensus Conference Crit Care Med
199220864-74
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• Sepsis grave
• Sepsis anomalies de perfusion tissulaire
• (défaillances d organes)
• lactategt2 mmol/l.,
• diurèse lt 30 ml/heure
• hypoxémie
• CIVD
• signes d'encéphalopathie septique.

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• Choc septique
• sepsis grave hypotension persistante
• malgré un remplissage adéquat
• ou sans hypotension mais avec support inotrope

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Les défaillances d organes Leur nombre a une
valeur pronostique
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Défaillance respiratoire
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Défaillance cardio-vasculaire
Au moins un des critères suivants (en l'absence
d'hypovolémie)

• Pression artérielle systolique lt 90 mmHg
• signes d'hypoperfusion périphérique
• Catécholamines nécessaires pour le
• maintien d une TA gt 90 mmHg

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Défaillance rénale aigue

• Insuffisance rénale chronique exclue
• Au moins un des critères suivants

• Créatininémie gt 300 mmol/l
• Diurèse lt 500 ml/24h ou lt 180 ml/8h
• ou épuration extra-rénale nécessaire

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Défaillance neurologique
Au moins un des critères suivants

• Score de Glasgow lt 6 en l'absence de
  sédation.
• Apparition brutale d'un syndrome
  contusionnel

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Défaillance hépatique
Au moins un des critères suivants

• Bilirubine gt 100mmol/l
• Phosphatase alcaline gt x 3

Défaillance hématologique (CIVD)
Au moins un des critères suivants

• Hématocrite lt 20
• Leucocytes lt 2 000 / mm 3
• Plaquettes lt 40 000 / mm3 (CIVD)

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Sepsis sévère et choc septiqueEpidémiologie

• Incidence 215000 morts par an aux USA en 1995
• soient 3 cas pour 1000 habitants / an
• (Angus Crit Care Med 2001)
• mortalité

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Choc septique physiopathologie

• HYPOVOLÉMIE
• fuite capillaire
• pertes hydrosodées
• hémorragies
• vasoplégie effondrement des résistances
  artérielles
• DÉPRESSION MYOCARDIQUE
• constante, précoce
• VG, VD
• fonctions systolique et diastolique
• CHOC DISTRIBUTIF
• Altération périphérique oxygène
• Hypoxie tissulaire

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Sepsis grave pathogénie (1) Un orage de
cytokines pro-inflammatoiresconception de
Thomas (1972)

• Repose sur des modèles animaux administration
  de LPS
• Infirmée par l échec chez l homme des essais
  cliniques avec agents anti-inflammatoires
• Vision trop simpliste

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Interaction avec la coagulation et la
fibrinolyse microthrombus disséminés
la coagulation
Toxines des agents infectieux
F T
Cytokines proinflammatoires (IL6, TNF, IL1b)
Cascade de la coagulation
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Sepsis grave pathogénie (2) Une faillite du
système immunitaire

• Production de cytokines pro puis
  anti-inflammatoires (IL- 4 et 10)
• Immunosuppression présente demblée au cours du
  sepsis
• (Mundorf AJRCCM 2001)
• Anergie des Lymphocytes T
• Apoptose des lymphocytes induit par sepsis
• (Docke Nat Med 1997)

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Pathogénie (2)
INFECTION
TOXINES
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Facteurs génétiques de lhôte

• On commence à démontrer des variations génétiques
  favorisant le sepsis et sa gravité
• Polymorphismes des allèles, identifiés pour
  récepteurs au TNFa, récepteurs à IL1, récepteurs
  Fcg et TLR
• Influencent réponse cytokinique pro ou
  anti-inflammatoire
• Risque de décès au cours du sepsis lié au
  polymorphisme pour TNF (Freeman CCM 2000)

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Dysfonction d organes et décès
Par quels mécanismes?

• Les autopsies au décours du sepsis ne permettent
  pas de les comprendre
• lésions microscopiques cellulaire (rein, foie,
  cœur, poumon) sont mineures et expliquent pas les
  défaillances d organes et le décès
• Hibernation cellulaire comme dans ischémie
  myocardique ?

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TRAITEMENT
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Traitements anti-inflammatoires testés
Molécules bases rationelles

• AC antiendotoxines
• Antioxydants
• anticoagulants
• protéine augmentant perméabilité bactérie
• AC anti-TNF
• TNF rs
• IL1 ra
• AC anti-IL1
• antagonistes BDK r
• inhibiteurs cyclox
• antagonistes TBX
• antagonistes PAF
• inhibiteurs molécules adhésion leucocytaire
• antagonistes NO

• Neutraliser endotoxine
• neutraliser oxydants
• inhibe microthrombi
• détruit bactérie
• bloque TNF
• bloque TNF
• inhibe IL1 récepteur
• inhibe fixation IL1
• prévient VD due à BDK
• bloque PG
• inhibe VC et agrégation plaquettes
• bloque activation plaquettes
• prévient interaction leucocytes-endothélium
• restaure vasorégulation

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QUELQUES AVANCEES THERAPEUTIQUES RECENTES

• Proteine C activée (étude Prowess)
• Bernard NEJM 2001
• Insuline intensive
• Van Den Berghe NEJM 2001
• Early-goal directed therapy
• Rivers NEJM 2001
• Corticoides minéralocorticoides
• Annane JAMA 2002

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Insuline intensive

• Maintenir par un apport dinsuline adéquat la
• glycémie entre
• 4,4 - 6,1 mmol/l vs 10 - 11,1 mmol/l
• Chez des malades en Soins intensifs cardiologiques

Van den Berghe et al. NEJM 2001
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Insuline intensive

• Prospective de fév 2000 à jan 2001.
• Randomisée.
• Double aveugle.
• Monocentrique.
• Contrôlée.

• 1548 Adultes
• USI chirurgical (cardiaque)
• Stratification par
• Pathologie
• Gravité
• APACHE II
• TISS 28

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corticoïdes

• Les fortes doses (30 mg/kg/j methylprednisolone)
  sont dangereuses. Celà est bien démontré
• Les faibles doses d hémisuccinate
  d OH-cortisone
• 100 mg / 8heures x 5 jours chez patients traités
  depuis 48 heures par catécholamines
• réduisent plus rapidement le choc en restaurant
  laction des catécholamines
• réduction non significative de mortalité
• (Bollaert CCM 1998)

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corticoïdes

• Coût très faible
• Opinion dexperts (Bernard Critical care 2002,
  Hotchkiss NEJM 2003)
• pas encore assez de preuve pour recommander
  lusage des corticoïdes dans le choc septique)
• Étude européenne Corticus (800 patients) en cours

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Le traitement classique reste la base
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Optimiser loxygénation
Objectif Spo2gt0,92

• Oxygène à fort débit
• Ventilation mécanique

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Traiter linsuffisance circulatoire

• objectifs thérapeutiques
• amélioration signes cutanés, marbrures
• reprise de diurèse
• amélioration des signes neurologiques
• PAM gt 70 mmHg
• IC gt 3-4, SvO2 gt 70
• baisse des lactates
• moyens
• remplissage vasculaire
• drogues vasoactives pour agir sur
• défaillance myocardique
• défaillance vasculaire périphérique

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Corriger lhypovolémie

• Cristalloïde ou colloïde?
• voie veineuse périphérique
• PVC si vous maîtrisez bien
• Débit, volume, durée ?
• Eléments de surveillance

Remplissage vasculaire au cours des
hypovolémies. Recommandations de pratique
clinique Consensus SRLF, SFAR 1997
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Amines pressives

• Dopamine
• Dobutamine
• Noradrénaline (lévophed)
• Adrénaline
• Leurs propriétés et indications doivent être
  connues

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Prélever en quelques minutes 2 hémocultures
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Rechercher minutieusement une porte dentrée
ou Une localisation infectieuse et Et parier
sur le germe
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Antibiothérapie probabiliste

• Bêta-lactamine
• Aminoside ou quinolone
• Vancomycine

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Une antibiothérapie précoce et adaptée divise par
2 la mortalité
  SEPTICÉMIE À BACILLE GRAM NÉGATIF 4 étude
rétrospectives dans les années 60 - 70 la
mortalité passe de 50 à 25 . Étude danoise 1996
- 98 risque relatif 0,50   SEPTICÉMIES A
BACTÉRIE GRAM POSITIVE une série de 20 malades
enterococcus faecium résistant à la vancomycine
la mortalité passe de 40 à 25 .   SEPTICÉMIE
À CANDIDA étude multicentrique américaine sur
427 patients à hémoculture positive à Candida la
mortalité et de 76 pour les 58 malades n'ayant
pas reçu de traitement contre 37 pour ceux qui
ont reçu.   MÉNINGITES étude anglaises 380
méningites bactériennes. Injection de pénicilline
préhospitalière. Mortalité réduite de 9 à 5 .
Le bénéfice encore plus marqué si purpura
fulminans.
37
Drainage chirurgical, Radiologie
interventionnelle
Y penser toujours
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Evolution
La mortalité est depuis des années proche de 50

• En quelques heures (rarement) par
  Collapsus réfractaire
• En quelques jours ou semaines (habituellement)
  par défaillance d organes multiples

Mais les derniers développements thérapeutiques
comportent de l espoir
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Rôle des urgentistes
Intervenant en amont, ils ont un rôle très
important pour un diagnostic et un traitement
précoce et adapté facteur de baisse de la
mortalité.