COMPLICATIONS DU PERIPARTUM AUX SOINS INTENSIFS

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COMPLICATIONS DU PERIPARTUMAUX SOINS INTENSIFS

• D. Tagan, juin 99Mis à jour juillet 2002

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REFERENCE

• Critical care in the pregnant patient
• Am J Resp Crit Care Med 1995 152 427-55

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Complications du péri-partum

• Pré-éclampsie et complications
• éclampsie
• HELLP syndrome
• Stéatose hépatique aiguë de la grossesse
• Etats de chocs
• cardiogène (cardiomyopathie du péripartum)
• hémorragique
• septique
• dème pulmonaire induit par la tocolyse
• Embolie de cellules amniotiques

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Prééclampsie

• Définition
• HTA protéinurie nouvelles à plus de 20
  semaines de gestation
• HTA élévation de la TA diastolique de plus
  de 30 mmHg ou TA diastolique gt 110 mmHg à une
  reprise ou TA diast gt 90 mmHg deux fois à 4 h
  d intervalle
• protéinurie gt 300 mg/24h
• NB la présence d dème n est pas nécessaire au
  diagnostic

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(No Transcript)
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• Prééclampsie sévère
• TA systolique gt 160 ou diastolique gt 110 mmHg à 2
  occasions à 6 h d intervalle
• Protéinurie gt 5 g/24h ou gt 3
• Oligurie lt 500 ml/24h
• Symptômes cérébraux céphalées, troubles visuels,
  altérations de la conscience
• Douleurs épigastrique ou thoracique
• dème pulmonaire ou cyanose
• Altération des tests hépatiques d étiologie X
• Thrombopénie

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• Physiopathologie de la pré-éclampsie
• multifactorielle, pas de consensus
• ischémie placentaire résultant d une anomalie
  d implantation
• relâchement de cytokines qui lèsent
  l endothélium vasculaire ? microangiopathie
• libération de substances vasoconstrictrices
• HTA
• ? de la perfusion rénale ? rétention hydrosaline
• agrégation et consommation de plaquettes au
  niveau des lésions endothéliales

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• Complications de la pré-éclampsie
• Maternelles
• Atteinte rénale (? FG, nécrose tubulaire)
• Atteinte respiratoire (dème pulmonaire, SDRA)
• Atteinte cardiovasculaire (HTA, insuff.
  cardiaque)
• Atteinte cérébale (encéphalopathie, ischémie,
  hémorragie, décollement rétinien, cécité
  corticale)
• Ateinte hépatique (cytolyse, hématome
  sous-capsulaire)
• Ftale
• Prématurité
• Détresse foetale

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Formes particulières de pré-éclampsie

• HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low
  Platelet count)
• mortalité 4 à 20
• Eclampsie
• forme la plus sévère qui se caractérise par la
  survenue de convulsions ou d un coma (dème
  cérébral)
• début des crises difficile à prédire, peuvent
  survenir avec une TA normale ou modérément élevée
• 0.05 des femmes enceintes

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Prise en charge des formes sévères de
pré-éclampsie

• Attitude thérapeutique radicale
• arrêt de la grossesse
• Traitement médicamenteux
• pour éviter la survenue de complications
  maternelles immédiates (CV et neurologiques)
• pour essayer de dépasser la limite de viabilité
  du ftus (26 à 30 semaines)

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Mesures

• Admission aux SC/SI pour les formes sévères
• Correction de l hypovolémie
• cave Plasmasteril contre-indiqué, risque de
  réaction anaphylactoïde
• Traitement de l HTA
• but TA diastolique 80-100 mmHg
• Contrôle de la stabilité hémodynamique
• Dynamap
• PVC (cave troubles de l hémostase)

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Traitement de la crise hypertensive

• Labétalol (Trandate )
• bolus de 10 à 40 mg toutes les 10 à 20 min (max
  300 mg) puis perfusion de 30 à 120 mg/h
• Nifedipine (Adalat )
• perfusion continue de 0.5 à 1 mg/h
• Hydralazine (Nepresol )
• Deuxième choix (pour les doses cf. algorithme dia
  suivante)
• Nitroprussiate de Na (Nipruss )
• seulement pour une courte période lt30
  min(toxicité)
• - baisse trop rapide de la TA peut tuer le ftus
  - IEC pas indiqués car potentiellement
  tératogènes

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Conférence de consensus française 2000
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Traitement anti-convulsif dans le cadre de
l éclampsie

• Magnésium (Sulfate de Mg)
• administrer en i.v. 4 g de sulfate de Mg dans une
  solution à 20 à raison de 1g/min durant une
  crise ou en 15 minute pour la prévention (forme
  sévère de PE)
• débuter une perfusion à 1-3 g/h jusqu à 24h
  après la délivrance
• si les crises persistent après 15 min donner
  encore 2-4 g (lt1g/min) et monitorer la
  magnésiémie.
• 0.75-1.25 mmol/l norme
• 2.0-3.5 intervalle thérapeutique
• 5.0 disparition des ROT (monitorer aux 4h)
• 7.5 dépression respiratoire (monitorer)
• 15.0 arrêt cardiaque

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HELLP syndrome (1)

• Laboratoire
• ? Hb
• schizocytes (hémolyse microangiopathique)
• ? haptoglobine
• ? plaquettes (? 3 j après la délivrance, dd TTP)
• ? bilirubinémie gt 20 mg/l
• ? transaminases (ASAT)

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HELLP syndrome (2)

• Pathogénie
• pour certains, complication de la
  pré-éclampsiepour d autres entité différente
  avec recoupement de symptômes
• peut suivre une pré-éclampsie ou une éclampsieou
  peut se manifester d emblée

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Stéatose hépatique aiguë (1)

• Entre la 33 et la 37ème semaine
• 1/13.000 naissances
• Pathologie
• Accumulation de microvésicules de graisse dans
  les hépatocytes
• Pathogénie
• Inconnue
• Forme aiguë de HELLP syndrome?

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Stéatose hépatique aiguë (2)

• Clinique
• au début syndrome pseudo-grippal
• douleurs abdominales et oesophagiennes
• vomissements
• syndrome polyurique/polydipsique
• ictère parfois avec prurit
• progression vers l insuffisance hépatique aiguë
• Diagnostic
• histologie (stéatose centrolobulaire,
  microvésiculaire respectant la position centrale
  du noyau)
• CT scan (hypodensité hépatique homogène, cave
  faux négatifs)

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Stéatose hépatique aiguë (3)

• Laboratoire
• bili ?, ALATlt500 U/l
• CIVD dans 75 des casCave phosphatases
  alcalines peuvent augmenter jusqu à 2 à 4x la
  norme du cinquième mois de grossesse au terme
  (relargage de PA placentaire dans la circulation
  maternelle)

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(No Transcript)
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Modifications physiologiques en fin de grossesse

• ? volume sanguin (40) ? vol. plasmatique gt ?
  vol. globulaire ? dilution
• ? fréquence cardiaque (15)
• ? VES - DC (50)
• compression de l aorte et de la VCS
• ? de la ventilation-minute (50) - hypocapnie
  (30-35 mmHg) physiologique
• ? capacité résiduelle fonctionnelle

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Cardiomyopathie du péri-partum (1)

• définition
• cardiomyopathie qui se développe dans les
  derniers mois de grossesse ou dans les 6 premiers
  mois du post-partum chez une femme sans
  pathologie cardiaque pré-existante
• incidence
• 1/1500 à 4000 naissances
• mortalité
• 25 à 50

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Cardiomyopathie du péri-partum (2)

• Pathogénie
• ? hormonale, virale, auto-immune (Ac
  anti-myosine)...?
• Clinique
• signes d insuffisance cardiaque
• Diagnostic
• d exclusion (échocardiographie)
• Traitement
• soutien, immunosuppresseur?
• Pronostic
• mauvais si cardiomégalie gt 6 moisrécurrence
  avec nouvelle grossesse

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Choc hémorragique (1)

• Causes dans le pré et le per-partum
• décollement placentaire
• placenta praevia
• rupture utérine
• Causes dans le post-partum immédiat
• rétention placentaire
• déchirure cervico-vaginale

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Choc hémorragique (2)

• Traitement
• mesures habituelles dans le choc hémorragique
• corrections des troubles de l hémostase
• ttt pharmacologique (ocytociques,
  prostaglandines)
• évacuation du contenu utérin
• ttt chirurgicaux (ligatures)
• radiologie interventionnel (embolisations
  sélectives)

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Choc septique

• Causes dans le péri-partum
• pyélonéphrite
• endométrite
• thrombophlébite pelvienne
• TSS (strepto A)
• gangrène gazeuse à Clostridium perfringens
• fasciite nécrosante à Bacteroides fragilis

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Embolie de liquide amniotique (1)

• Présentation clinique
• Survenue dans le per ou post-partum immédiat
  d une détresse respiratoire avec état de choc
  cardiogénique (avec parfois arrêt
  cardiorespiratoire) suivis d une coagulopathie
  de consommation
• Mortalité
• jusqu à 80 dont la moitié dans la première heure

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Embolie de liquide amniotique (2)

• Physiopathologie
• Relâchement de liquide amniotique contenant des
  substances vasoactives
• Phase 1 hypoxie, hypotension artérielle
  systémique, hypertension artérielle pulmonaire,
  lésion ventriculaire gauche
• phase 2 défaillance ventriculaire gauche, SDRA,
  coagulopathie de consommation Existent des
  formes frustes

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Embolie de liquide amniotique (3)

• Diagnostic différentiel
• choc septique
• bronchoaspiration
• OAP cardiogène
• bronchoaspiration
• décollement placentaire (si trouble de la crase)
• Diagnostic
• la mise en évidence de cellule squameuses dans le
  sang de l artère pulmonaire n est pas suffisante

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• Composantes du liquide amniotique
• graisse (verenix caseosa)
• mucine (méconium)
• squames foetales

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Embolie de liquide amniotique (4)

• Traitement
• oxygéner la patiente (VM si nécessaire)
• maintenir le débit cardiaque et la TA
  (remplissage adéquat et amines)
• combattre la coagulopathie

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dème pulmonaire induit par les tocolytiques

• Agents ?-stimulant utilisés pour inhiber les
  contractions utérines
• Mécanisme peu clair
• Fréquence 0.3-9
• Survient pendant la perfusion ou dans les 12 h
  qui suivent son arrêt
• Résolution rapide à l arrêt du tocolytique en 12
  à 24h

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DD des maladies du foie durant la grossesse

• trimestre
• Cholestase intrahépatique 2-3
• bililt100, ALATlt300
• Stéatose hépatique aiguë 3
• bili ?, ALATlt500, CIVD (75)
• Prééclampsie et éclampsie 2-3
• ALATlt500, protéinurie, CIVD (7)
• HELLP syndrome 3
• ALATlt500, plaq. ?, hémolyse, CIVD (30)
• Hépatite virale 1-3
• bili ?, ALATgt500

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DD des coagulopathies durant la grossesse

• Abruptio placentae
• Pré-éclampsie et HELLP syndrome
• Sepsis
• Embolie de liquide amniotique
• Syndrome de rétention d un ftus mort
• Transfusions massives
• Avortement par solution saline hypertonique