TRAUMATISMELE TORACICE SI ABDOMINALE

1
TRAUMATISMELE

• TORACICE SI ABDOMINALE

SAJ BRAILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar
Medicina Generala Medic Specialist Medicina de
Urgen?a Asistent medical NEGOTEI ELENA
2
Se pierd în viata ani, iar la moarte cersim o
clipa! ( N. Iorga )
Înca de la începutul existentei
sale, omul a suferit leziuni traumatice prin
cadere, foc, înec si conflicte interpersonale. În
timp ce mecanismul lezional si frecventa
diferitelor injurii specifice s-a modificat o
data cu trecerea mileniilor, traumatismele ramân
o cauza foarte importanta de mortalitate si
morbiditate în societatea moderna.
Deoarece traumatismele pot apare oriunde (pe
strada, la locul de munca, acasa, în vacanta
etc.), si sub diverse moduri accidente de
circulatie, caderi de la înaltime, calamitati
naturale, agresiuni umane etc., cunoasterea si
aplicarea unor masuri si proceduri simple de prim
ajutor la locul accidentului, pot reduce
consecintele accidentului si pot chiar salva
vieti.
De multe ori, traumatisme minore se pot solda cu
decesul victimei, datorita neacordarii primului
ajutor sau a efectuarii unor manevre gresite,
care agraveaza leziunile existente sau pot chiar
produce altele noi.
Urmare a diverselor accidente suferite sau a
violentei, uneori toracele necesita îngrijiri si
atentie. Din aceste considerente principalul
obiectiv în managementul pacientilor traumatizati
este eficientizarea sistemelor de urgenta, în
principal prin aplicarea de ghiduri de evaluare
si tratament.
3
DEFINITII Salvatorii trebuie sa poata diferentia
o serie de entitati traumatice cum sunt
politraumatismele, policontuzionatii sau
polifracturatii. Politraumatism complex lezional
generat de actiunea unuia sau mai multor agenti
vulneranti asupra corpului, generând leziuni
post-traumatice în cel putin doua regiuni
anatomice diferite, dintre care cel putin una are
risc vital. Exemplu traumatizat toracic si
membre cu plaga suflanta toracica. Policontuzie
rezultat al actiunii asupra organismului a unui
agent vulnerant care determina leziuni în mai
multe regiuni topografice, fara risc
vital. Polifracturat pacient care prezinta în
urma actiunii agentului vulnerant mai multe
fracturi, fara a fi implicat prognosticul vital.
Evaluarea scenei accidentului reprezinta
totdeauna prima actiune medicala de la locul unui
accident, prin trecerea foarte rapid în revista,
2-3 minute, a întregii scene a accidentului.
4
POLITRAUMATISMELE

• Elementele ce trebuie relevate de aceasta
  operatiune sunt
• tipul accidentului
• mecanismul principal de producere
• riscuri evolutive sau potentiale la locul scenei
• identificarea tuturor victimelor, adulti, copii
• aprecierea mecanicii principale, secundare si
  asociate accidentului
• suprafata de impact
• aprecierea etapelor de derulare si de combinare a
  acestor mecanisme care vor ghida echipa spre
  evidentierea leziunilor "mascate", leziuni care
  ignorate, pot deveni cauze de mari infirmitati
  sau "morti evitabile"
• natura agentului vulnerant, viteza, unghi de
  impact, efecte speciale.

Gravitatea leziunilor în accidentele de
trafic depinde de intensitatea fenomenelor fizice
declansate odata cu coliziunea, care urmeaza în
mod fidel legile fizice ale acesteia.
Traumatismul toracic reprezinta o entitate
frecvent întâlnita în cadrul traumei si este de
grevat de o morbiditate si mortalitate
semnificative. Este evaluat faptul ca
aproximativ 20 din decesele prin trauma se
datoreaza leziunilor toracice, indiferent de
mecanismul de producere.
5
TRAUMATISMELE TORACICE
Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente
atât pe timp de pace cât si pe timp de razboi.
Particularitatile anatomo-fiziologice ale
toracelui si organele pe care acesta le
adaposteste explica gravitatea leziunilor
traumatice toracice.
Cel mai afectat este sexul masculin într-un
raport de 31 fata de cel feminin. Din punctul de
vedere al leziunilor toracice specifice,
majoritatea intereseaza peretele toracic
(aproximativ 71 - Beeson s.a.m.d). Morbiditatea
prin traumatisme toracice este de asemenea
importanta, cu atât mai mult cu cât acestea
afecteaza tineri, ducând la un puternic impact
social.
Distributia în timp a mortalitatii pacientilor
traumatizati arata ca jumatate din decese au loc
în primele momente de la producerea traumei (50
din decese), în timp ce restul deceselor au loc
în urmatoarele ore (30 din decese) / zile /
saptamâni (20 din decese). Rolul sistemelor de
urgenta este de a reduce numarul de decese
survenite în primele ore de la producerea traumei.
6
MECANISME DE PRODUCERE

• ?r?nc???lele mec?n??me de ?roducere ?
  tr?um?t??melor tor?c?ce ?unt
• ?cceler?re/deceler?re (?cc?dente rut?ere cel m??
  frecvent) - ?e?te 70 d?n ??tu?t??
• com?re??une (?tr?v?re)
• ?m??ct d?rect (de e?emplu lov?tura d?recta cu un
  ob?ect contondent)
• lez?un? ?r?n ?rme ?lbe (?lag?)
• ?m??ctul cu ?ro?ect?le de m?re v?teza (?rme de
  foc)
• e??loz?e (bl??t ??ndrom)
• d?ver?e (electrocut?e, ?r?ur?, lez?un? c?u?t?ce
  etc).

În c?zul lov?tur?lor d?recte, lez?un?le ?rodu?e
?unt ?ro?ort?on?le, în gener?l cu energ??
tr?n?fer?ta (nu ???r fortele de
forfec?re). Mec?n??mul de com?re??une ?e
în?oteste frecvent de fr?ctur? co?t?le
b?l?ter?le.

• E??loz??le ?u c? rezult?t efecte ?r?m?re,
  ?ecund?re s? tert??re ??u?r? v?ct?melor.
• Efectele ?r?m?re ?unt rezult?tul d?rect ?l unde?
  de soc.
• Efectele ?ecund?re ?unt în r??ort de d??t?nt? l?
  c?re ?e ?fla v?ct?m? s? fort? e??loz?e? s? ?e
  d?tore?za ?ro?ectar?? v?ct?me? (mec?n??m de
  deceler?re) ??tu?t?e în c?re ?o?te fi ?ntere??t
  s? ???r?tul re???r?tor.
• Efectele tert??re ?unt rezult?nt? ?ch?jelor ??u
  fr?gmentelor c?re love?c v?ct?m?.

7
SINDROAMELE FIZIOLOGICE SPECIFICE TRAUMATISMELOR
TORACICE

• 1. Sindromul de perete mobil (voletul costal)
  determina aparitia IRA
• respiratie paradoxala
• aerul pendular
• balansul mediastinului
• 2. Sindromul de compresiune
• hemotoraxul
• pneumotoraxul
• leziunele mediastinului (pneumomediastinul,
  hemomediastinul)
• leziunile cardio-pericardice
• chilotoraxul (acumularea limfei în torace)
• leziunile diafragmului
• 3. Sindromul de încarcare si obstructie
  traheo-bronsica realizeaza plamanul umed
  traumatic caracterizat prin acumulare de secretii
  si sânge în caile aeriene si în alveole,
  consecinta fiind hipoventilatia, atelectazia si
  acidoza respiratorie.
• 4. Plamanul de soc (ARDS Adult
  respiratory distress syndrom) este un sindrom
  de IRA grava, aparut tardiv, caracterizat prin
  edem, congestie vasculara cu hemoragii
  intraalveolare, embolii gazoase si membrane
  hialine, cu consecinte de hipoxie, hipercapnie si
  acidoza respiratorie.
• 5. Sindromul de dezechilibru
  hidro-electrolitic si acido-bazic se instaleaza
  ca urmare a pierderilor de sânge, lichide si
  electroliti, hiper sau hipoventilatiei.
• 6. Sindromul toxico-infectios este
  prezent în toate traumatismele toracelui.

8
CLASIFICAREA ?R?UM????MELOR ?OR?C?CE
?e ?o?te f?ce în r??ort cu m?? multe cr?ter??.
Cl???f?c?re? morfo??tolog?ca ?r?um?t??me
de?ch??e ??u ?lag? (l? n?velul tegumentelor
e???ta o ?olut?e de cont?nu?t?te) - re?rez?nta
??ro??m?t?v 8 d?n tot?lul tr?um?t??melor
tor?c?ce. ?r?um?t??me înch??e ??u contuz??
(?ntegr?t?te? tegumentelor e?te ?a?tr?ta).

• D?n ?unctul de vedere ?l com?le??tat??
• ??ngul?re
• în ??oc?ere cu ?lte lez?un? (?ol?tr?um?t??me) în
  ?e?te 80 d?n c?zur?.

• D?n ?unct de vedere f?z?o??tolog?c
• cu tulburar? fiz?o??tolog?ce ?le re???r?t?e? ??u
  c?rcul?tor?? (?n?ufic?enta re???r?tor?e s?/??u
  c?rcul?tor?e)
• fara tulburar? fiz?o??tolog?ce ?emn?fic?t?ve ?le
  funct??lor v?t?le.
• cu lez?un? ?le ?cheletulu? (fr?ctur?, d??junct??
  etc).

În r??ort cu îm?art?re? reg?on?la (to?ogr?fica),
??oc?er? lez?on?le ?le tr?um?t??melor

• tor?ce-membre
• tor?ce-c??
• tor?ce-colo?n? vertebr?la (??u toracic-medul?r)
• tor?ce-membre-c??
• tor?ce-membre-?bdomen
• tor?ce-c??-?bdomen.

9
TRAUMATISMELE TORACICE LETALE

• Cele 6 tipuri de traumatisme toracice rapid
  letale (trebuie descoperite la examinarea
  primara)
• obstructia cailor aeriene
• pneumotoracele sufocant
• pneumotoracele deschis
• hemotoracele masiv
• voletul costal
• tamponada cardiaca.

10
TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE

• Cele 6 tipuri de traumatisme toracice potential
  letale (trebuie descoperite la examinarea
  secundara)
• ruptura de aorta (disectia)
• contuzia miocardica
• ruptura traheobronsica
• ruptura (perforatia) esofagiana
• contuzia pulmonara
• ruptura diafragmatica (hernia).

11
TRAUMATISMELE TORACICE FARA POTENTIAL LETAL

• Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei)
  fara potential letal. Trebuie identificate la
  examinarea secundara
• pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
• luxatia sternoclaviculara
• fractura sternala
• fractura de clavicula
• fractura scapulara
• asfixia traumatica
• fracturile costale simple
• contuzia de perete toracic.

12
OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE
Obstructia cailor aeriene reprezinta o urgenta
majora înca de la locul accidentului.
Lezarea laringelui, traheei produsa de
traumatismul toracic poate duce la deces la locul
accidentului daca exista discontinuitati la
nivelul cailor aeriene. Provocata mai frecvent de
fractura piramidei nazale, caderea limbii,
inclavarea unui corp strain, obstructia prin
cheaguri, spasm.
Manifestari clinice constatate apnee, sete de
aer, tahipnee, stridor.

• Se va face blitz diagnostic pe baza
• scaderii efortului respirator sau a frecventei
  respiratorii lt 12/min
• cianozei
• retractiei intercostale / sternale / subcostale
• respiratiei zgomotoase (sforait / gâlgâit /
  horcait / stridor)
• agitatiei sau obnubilarii.

Masurile terapeutice primare constau în toaleta
oro-faringiana, aspirarea sângelui si a
secretiilor, extragerea corpilor straini,
sustinerea mandibulei. Masurile terapeutice
avansate se refera la intubatia nazo-traheala (în
fractura de coloana cervicala), sau orotraheala,
cricotiroidotomia (IOT imposibila, traumatism
facial), traheostomia, bronhoscopia.
13
PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC
Pneumotoraxul posttraumatic re?rez?nta
?cumul?re? ?ntr??leur?la de ?er c? urm?re ? unu?
tr?um?t??m tor?c?c.
?ever?t?te? ??m?om?tolog?e? de??nde de
d?men??un?le ?neumotor??ulu? s? de ?t?tu?ul
re???r?tor ?ree???tent ?l boln?vulu?.
R?d?olog?c ?e con?t?ta h??ertr?n???renta
?ulmon?ra core??unzato?re ?lamânulu? col?b?t,
?recum s? de?l???re? med???t?nulu?.
?neumotor??ul ocult e?te ev?dent??t
l? e??menul tomogr?fic, d?r nu s? ?e
r?d?ogr?f?ile cl???ce tor?c?ce, ??arând l? 2- 12
d?ntre ??c?ent?? cu contuz?? tor?co-?bdom?n?le.
14
PNEUMOTORAXUL SUFOCANT
Pneumotoraxul cu supapa (sufocant) ia nastere în
contuzii prin formarea unei valve la nivelul
plamânului (cu supapa interna) sau, în
traumatismele toracice deschise, la nivelul
peretelui toracic (cu supapa externa). Aerul
patrunde în cavitatea pleurala în inspir sau în
cursul efortului de tuse, dar nu poate iesi,
producându-se o acumulare progresiva importanta
de aer în cavitatea pleurala.
Tabloul clinic este impresionant bolnavul este
dispneic, cianotic, agitat. Acuza mare sete de
aer si nu poate sa inspire are senzatie de
asfixie, de moarte iminenta.
Evacuarea aerului prin toracocenteza se impune de
urgenta!

• nu se va astepta confirmarea radiologica
• decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G
  introdus în spatiul II intercostal pe linia
  medioclaviculara razant cu marginea superioara a
  coastei - permite aerului sub presiune sa iasa
  diminuând tensiunea
• se va efectua drenajul toracic în spatiul V
  intercostal pe linia axilara medie si se va cupla
  tubul de toracostomie la aspiratie în circuit .

15
PNEUMOTORACELE DESCHIS

• Survine daca bresa din peretele toracic este gt
  2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin
  trahee este redus).
• Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv
  lipit pe tegument la trei laturi, permitând
  astfel iesirea aerului (lipirea pe toate cele 4
  laturi poate produce pneumotorace sufocant).
• Tratamentul definitiv consta din debridarea si
  închiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea
  simultana a unui tub de drenaj toracic.
• Daca se constata asocierea unei leziuni
  endotoracice severe se impune toracotomia.

16
HEMOTORAXUL
Hemotoraxul reprezinta acumularea sângelui în
cavitatea pleurala.

• Simptomele generale si locale sunt în functie de
  cantitatea de sânge revarsata în cavitatea
  pleurala
• hemotoraxul mic (150-350 ml) clinic si
  paraclinic abia se percepe (radiologic se
  constata opacifierea sinusurilor
  costo-diafragmatice)
• hemotoraxul mijlociu (maxim 1500 ml) matitatea
  ajunge în dreptul omoplatului
• hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) matitatea
  depaseste mijlocul omoplatului aspectul clinic
  general este al unui bolnav hemoragic, cu semnele
  insuficientei circulatorie acute mai mult decât
  cu insuficienta respiratorie acuta.

Right - sided traumatic hemothorax Traffic
accident
Aspectul clinic de bolnav grav palid, dispneic,
anxios, agitat. De regula, prefera pozitia
semisezânda. Pulsul este accelerat, iar TA este
scazuta. Examenul fizic constata

• reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
  ale hemitoracelui respectiv
• matitatea hemitoracelui lezat
• murmurul vezicular abolit.

17
VOLETUL COSTAL
Voletele complexe - rezulta din zdrobirea
toracelui, cu pierderea completa a rigiditatii si
continuitatii toracelui, leziunile parietale sunt
de regula asociate cu leziuni grave ale
viscerelor intratoracice.

• Tabloul clinic
• bolnav socat, palid, anxios, tahicardic
• TA prabusita
• tegumentele cianotice, acoperite cu transpiratii
  reci
• respiratia este tahipneica, cu amplitudinea
  miscarilor respiratorii diminuata
• semnul caracteristic este prezenta respiratiei
  paradoxale
• palparea deceleaza crepitatii osoase si
  crepitatii aerice datorita emfizemului
  subcutanat
• percutia si ascultarea vor releva semnele
  caracteristice hemo sau hemopneumotoraxului.

• Se recomanda ca terapie
• I.O.T. si ventilatie cu presiune pozitiva, care
  stabilizeaza voletul
• Combaterea durerii.
• Voletele mari pot fi fixate pe cale operatorie.

În teren voletul ?e ?o?te ?mob?l?z? m?nu?l, d?r
tem?or?r, fie ?sezând boln?vul ?e ??rte? cu
voletul (când lez?un?le ??oc??te o ?erm?t!), f?e
folo??nd benz? de leuco?l??t.
18
TAMPONADA CARDIACA

• Consta în acumularea de sânge în cantitate mare
  în cavitatea pericardica cu împiedicarea
  activitatii normale a cordului. Sângele provine
  din lezarea coronarelor, a cordului, a vaselor
  pericardice.
• Diagnosticul poate fi banuit la locul
  accidentului prin prezenta turgescentei
  jugularelor, a hipotensiunii si pulsului
  paradoxal la un pacient cu traumatism toracic
  sever anterior.
• Frecvent asociaza o fractura sternala sau volet
  anterior.
• Pericardocenteza (rar efectuata în aceasta faza)
  confirma diagnosticul.
• Masuri terapeutice primare administrare de
  oxigen, administrarea i.v. a unei perfuzii cu ser
  fiziologic (creste umplerea cardiaca si debitul
  cardiac).
• Masuri terapeutice avansate toracotomie de
  urgenta (pericardotomie si sutura leziunii).

Tamponada cardiaca evolueaza rapid si duce la
oprirea inimii, ca o consecinta a stânjenirii
umplerii diastolice a atriilor limita critica de
la care se produce oprirea cordului este de
200-300 ml sânge.

• Simptomatologia clasica a tamponadei cardiace
  este inclusa în triada lui Beck
• hipotensiune arteriala fara tahicardie,
• asurzirea zgomotelor cardiace
• turgescenta jugularelor (cresterea presiunii
  venoase).

19
TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE
Leziunea penetranta cardiaca reprezinta o
urgenta maxima deoarece poate conduce la soc
cardiogen. O toracotomie de urgenta poate
controla hemoragia si repara leziunea. Ruptura
de aorta dintre cei care ajung la spital se
pune problema controlului tensiunii arteriale si
volemiei.
Leziunile traheo-bronsice si alveolare survin în
urma unui impact traumatic foarte violent, astfel
încât majoritatea victimelor decedeaza la locul
accidentului. Cei care ajung la spital evolueaza
dificil si au o mortalitate ridicata. Tabloul
clinic este dominat de hemoptizie, emfizem
subcutanat, pneumotorax, fistula bronho-pleurala
secundara insertiei tubului de dren.
Ruptura esofagiana
cel mai frecvent survine dupa un traumatism
suferit în abdomenul superior. Poate conduce la
mediastinita si pneumotorax. Interventia
chirurgicala consta în toracotomie sau abord
toraco-abdominal, iar anestezia este generala cu
I.O.T.
20
TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE
Rupturile diafragmului apar în traumatismele
închise ale toracelui, mai ales prin compresiune,
când ruptura se produce prin dilacerare.
Gravitatea acestor leziuni este legata de
producerea herniilor diafragmatice traumatice.
Majoritatea rupturilor intereseaza hemidiafragmul
stâng (85).

• Tabloul clinic
• respiratie paradoxala abdominala
• zone de matitate si hipersonoritate la baza
  hemitoracelului lezat
• zgomote hidro-aerice de tip intestinal în torace
• devierea zgomotelor si matitatii cardiace, sau
  chiar disparitia matitatii cardiace
• radiografia toraco-pulmonara evidentiaza
  organele herniate, plamânul colabat, deplasarea
  cordului.
• Tratamentul chirurgical obligatoriu datorita
  riscului strangularii si consecintelor grave
  asupra functiilor cardio-respiratorii.

• COMPRESIUNEA TORACELUI (SINDROMUL MORESTIN)
• Defineste o compresiune severa a toracelui
  (comprimarea toracelui între scaun si volan,
  compresiunea realizata de centura de siguranta),
  cu hiperpresiune în sistemul cav superior. Se
  produce ruptura venelor cervico-faciale, cu edem
  retinian, cerebral, hemoragie la nivelul nervului
  optic si la nivelul retinei, cecitate.
• Tratamentul include mentinerea libertatii cailor
  aeriene, administrarea de oxigen, asigurarea unei
  cai periferice venoase, transportul la spital si
  tratamentul leziunilor asociate.

21
TRAUMATISMELE TORACICE FARA POTENTIAL LETAL
CONTUZIILE TORACELUI sunt rezult?tul
?cc?dentelor rut?ere (mec?n??m de deceler?re),
lov?tur?lor d?recte ??u com?re??un?? (?tr?v?re).
?unt m?? frecvente decât ?lag?le, d?r nu nece??ta
întotde?un? ?ntervent?? ch?rurg?c?la.
FRACTURILE COSTALE sunt cele m?? frecvente
lez?un? tor?c?ce. ???r m?? frecvent l? ?dult? s?
vâr?tn?c?, l? co??? fi?nd m?? r?re d?tor?ta
el??t?c?tat?? co?t?le. ?ot f? un?ce ??u mult??le.
L? n?vel condro-co?t?l ??u condro-?tern?l ?e
nume?c d??junct?? (nu ?ot fi ev?dent??te ?e
r?d?ogr?fi?). Gr?v?t?te? fr?ctur?lor co?t?le e?te
v?r??b?la în r??ort cu to?ogr?fi? s? numarul lor,
d?r s? cu terenul b?olog?c ?l boln?vulu?
(gr?v?t?te cre?cuta l? vâr?tn?c?, c?rd??c?,
boln?v? cu ?fect?un? re???r?tor??, obez?). ?e vor
?ntern? obl?g?tor?u boln?v?? cu mult??le fr?ctur?
co?t?le, boln?v?? cu t?re ??oc??te, vâr?tn?c??
ch??r d?ca ?u un ??ngur foc?r de fr?ctura.
FRACTURILE STERNULUI sunt frecvent
rezult?tul ?cc?dentelor rut?ere s? ?u c? mec?n??m
de ?roducere ?m??ctul d?rect cu centur? de
??gur?nta, d?r m?? frecvent cu vol?nul ??u bordul
m?s?n??. Cele cu de?l???re ?unt m?? gr?ve ?r?n
?o??b?l?t?te? ?roducer?? de lez?un? c?rd??ce
(contuz?e m?oc?rd?ca ??u ch??r ru?tura de ?orta)
??u bronho?ulmon?re s? ???r m?? frecvent l?
n?velul jonct?un?? m?nubr?o-?tern?le ??u cor?ulu?.
22
EXAMENE PARACLINICE LA TRAUMATIZATUL TORACIC

1. Hemograma completa, analizele uzuale biochimice.
   E??menele de l?bor?tor vor ev?dent?? ?o??b?l?
   ??erdere ??ngv?na (?nem?e).
2. G?zele ??ngv?ne ?e vor f?ce cu ?red?lect?e în
   r??ort de d?tele cl?n?ce ?le boln?vulu?, ?ce?te?
   ?erm?tând ev?dent?ere? s? ?t?b?l?re? gr?dulu?
   ?n?ufic?ente? re???r?tor??.
3. Examen EKG, Echocardiografic (suspectarea
   leziunilor cardiace, a tamponadei cardiace)
4. Radiografia toracica. Exista însa o exceptie de
   la regula pacientii la care se impune
   toracotomia în camera de urgenta sau la cei cu
   pneumotorax în tensiune (drenaj pleural imediat),
   la care nu exista timpul necesar pentru
   realizarea examenului radiologic.
5. Examinari radiologice suplimentare (pe alte
   organe si sisteme)
6. Examenul computer tomograf are o importanta
   deosebita, în special la pacientii
   politraumatizati. El trebuie efectuat ori de câte
   ori este necesar. Frecvent evidentiaza leziuni ce
   nu au fost observate la examenul radiologic.

7)Toracenteza (punctia pleurala) - reprezinta o
tehnica medicala relativ frecvent folosita în
unitatile spitalicesti de profil.
8)?or?co?co??? e?te o metoda re?ctu?l?z?ta în
conte?tul dezvoltar?? tehnolog?ce ?ctu?le.
23
TRATAMENT ÎN URGEN?A
Modul diferit de abordare a principiilor
de tratament, indicatiile si momentul
interventiilor chirurgicale, interpretarea
variata a notiunii leziune necesita nu numai
crearea unui sistem unic de apreciere a
gravitatii traumatismului, ci si mai întâi de
toate, definirea notiunii traumatism asociat.
Asadar, politraumatizatul cu complexul de
leziuni trebuie privit nu numai prin conceptie
anatomo-fiziologica si anatomica, ci având în
vedere, în primul rând, raspunsul fiziopatologic
al organismului fata de leziuni, care prin
cercuri vicioase progreseaza geometric.
Tratament concomitent cu diagnosticul -
Initierea gesturilor terapeutice nespecifice de
resuscitare si reechilibrare este necesara pe
masura ce informatiile diagnostice sunt
acumulate, temporizarea lor pâna la obtinerea
unui bilant lezional complet documentat
paraclinic având riscul ca asteptarea sa fie
însotita de aparitia unei situatii ireversibile.
24
TRATAMENT ÎN URGEN?A
Politraumatizatul sintetizeaza sedii traumatice
multiple cu o reactie imediata si tardiva, având
în mare masura potential evolutiv spre sindromul
de insuficienta organica multipla.
Evaluarea generala a pacientilor cu traumatisme
toracice Evaluarea primara include abordarea
sistematica propusa de colegiul american al
chirurgilor care au stabilit un protocol
concretizat prin algoritmul Advanced trauma and
life suport (ATLS). Va trebui precizata cât mai
rapid starea functionala a principalelor aparate
si sisteme si instituirea primelor masuri de
resuscitare asigurarea permeabilitatii cailor
aeriene, asigurarea respiratiei, evaluarea
cardio-vasculara si controlul hemoragiilor,
evaluarea neurologica, evaluarea complexa a
pacientilor.
Prezumtia celei mai grave leziuni Suspiciunea
clinica a unei leziuni cu risc vital impune
initierea imediata a masurilor terapeutice
adecvate si numai excluderea diagnostica a
acesteia determina suspendarea atitudinii
terapeutice respective. Protocolul de evaluare
primara a pacientului traumatizat toracic trebuie
urmat pas cu pas, acesta fiind astfel conceput
încât identificarea leziunilor sa fie facuta în
ordinea impactului lor vital, permitând initierea
terapiei gradual, în functie de gravitate.
Evaluarea secundara va fi efectuata de o echipa
interdisciplinara si include pe lânga examinarea
clinica riguroasa si investigatii paraclinice.
25
TRATAMENT ÎN URGEN?A

• Faza primara de actiune (primul ajutor), consta
  din
• scoaterea accidentatului din focar cu masuri de
  protectie a coloanei vertebrale (targa rigida,
  iar mobilizarea se va face cu maxima precautie
  pentru a se evita lezarea vertebro-medulara)
• controlul respiratiei si a frecventei cardiace
  (IOT, ventilatie mecanica, oxigenoterapie, linii
  venoase stabile periferice), medicatie
  antialgica, antiedematoasa cerebromedulara,
  reumplere vasculara (perfuzii)
• controlul hemoragiei imobilizarea voletului
  costal
• transport la spital cu posibilitati de explorare
  si tratament al politraumei.

În camera de garda (UPU) se controleaza
libertatea caii respiratorii si se evalueaza
miscarile respiratorii si circulatia sângelui se
va instala un cateter venos central pentru a
masura presiunea venoasa centrala (PVC), se
continua tratamentul de reechilibrare
hidroelectrolitica si se recolteaza probe de
laborator (grupa si Rh-ul sangvin etc).
Faza secundara de actiune (intraspitalicesc) - se
realizeaza anamneza pacientului referitoare la
modalitatea de producere a traumatismului si care
a fost agentul vulnerabil se efectueaza EKG-ul,
radiografia toracica (CT, RMN la nevoie),
ecografie. Evaluarea leziunilor toracice si de
alte organe continute va stabili indicatia
interventiilor chirurgicale necesare ulterior
stabilizarii bolnavului.
26
TRATAMENT ÎN URGEN?A
Secolul XX aduce foarte multe noutati în
traumatologia toracica intubatia, ventilatia
separata a celor doi plamâni, generalizarea
pleurotomiei minime în pneumotorax a fost
descris plamânul umed si ventilatia cu PEEP,
abordarea chirurgicala a leziunilor cordului,
oxigenarea pe cale extracorporeala etc.
Abordarea în echipa organizata Abordarea cazului
se face în echipa multidisciplinara, special
antrenata în managementul traumei, în care
respectarea protocoalelor cât si a rolului
fiecarui membru (culegerea de informatii, gesturi
diagnostice, manevre terapeutice, investigatii)
este importanta în tratamentul si prognosticul
pacientului politraumatizat.
27
TRAUMATISMELE TORACICE COMPLICATII SI SECHELE
Complicatii si sechele parietale
Viciile de consolidare apar în fracturile
izolate sau multiple costale, sternale si în
voletele toracice. Se descriu mai multe entitati
întârzierea consolidarii, sinostozele
intercostale, pseudartroza costala, calusul
hipertrofic, voletul înfundat. Unele necesita
interventie chirurgicala si excizia zonei
afectate. Supuratiile parietale sunt mai
frecvente în plagile toracice. Se descriu
condritele si osteomielitele costale, dar si
sternale. Tratamentul chirurgical consta în
rezectii largi în tesut sanatos ce impun uneori
reconstructii parietale toracice.
Distructiile parietale extinse apar în
traumatismele complexe si necesita debridari
seriate pentru înlaturarea osului devitalizat si
a tesutului necrotic.
Reconstructia parietala toracica se va face cu
lambouri musculocutanate, nu cu materiale
sintetice.
28
TRAUMATISMELE TORACICE COMPLICATII SI SECHELE
Complicatii si sechele pleurale
Hemotoraxul organizat rezulta cel mai frecvent
din tratamentul incorect al unui hemotorax.
Uneori, sub tratament medical, sau în lipsa
tratamentului, poate conduce la aparitia unei
pahipleurite.Tratamentul consta în vidarea
hemotoraxului prin chirurgie toracoscopica sau
toracotomie precoce (în primele 2-3 saptamâni de
la traumatism) sau decorticare pleuropulmonara
(la distanta).
Empiemul posttraumatic rezulta din infectarea
unui hemo sau hemopneumotorax, din leziuni
nerecunoscute esofagiene, sau ca o complicatie a
drenajului pleural. Necesita tratament energic
prin drenaj pleural spalaturi, chirurgie
toracica video-asistata, sau toracotomie cu
decorticare pleuropulmonara. Pahipleurita
post-traumatica necesita uneori decorticare
pleuro-pulmonara.
29
TRAUMATISMELE TORACICE COMPLICATII SI SECHELE
Complicatii si sechelele pulmonare
Hematomul intrapulmonar în mod normal se resoarbe
în 2 saptamâni - 3 luni. Uneori persista ca
imagine sechelara, iar imaginea radiologica este
polimorfa ridicând probleme de diagnostic
diferential. Rar se impune rezectia pulmonara.
Pneumatocelul posttraumatic se dezvolta în
cavitatea unui hematom excavat. Poate apare prin
barotrauma. Se poate infecta (abces pulmonar) sau
se poate sparge în pleura (pneumotorax).
Emfizem bulos localizat
Supuratia predominant parenhimatoasa realizeaza
aspectele de abces pulmonar cronic, pioscleroza
pulmonara, si în final se ajunge la aspectul de
plamân distrus supurativ. Necesita rezectii
pulmonare reglate.
30
TRAUMATISMELE TORACICE COMPLICATII SI SECHELE

• Complicatii si sechele
  traheobronsice.
• Traheomalacia posttraumatica apare prin
  distructia unor cartilaje traheale (necroza prin
  sonda de intubatie). Peretii traheali devin moi
  si se dilata, respectiv se colabeaza în functie
  de fazele respiratiei, rezultând dispnee severa,
  pâna la sufocare. Tratamentul este chirurgical
  excizia segmentului afectat traheoplastie.
• Fistulele traheale pot fi traheoarteriale (rapid
  mortale) sau traheoesofagiene. Evolutia ultimelor
  este progresiva, fara tendinta la cicatrizare.
  Abordul chirurgical variaza de la caz la caz.
• Stenozele traheale si bronhice.
• Complicatii si sechele diafragmatice.
  Cea mai importanta este hernia diafragmatica în
  faza cronica. Faza latenta poate fi
  asimptomatica, sau sa apara semnele clinice date
  de tulburarile digestive secundare viscerului
  herniat. Se pot asocia durerile precordiale si
  dispneea. În faza de complicare (strangulare)
  sunt prezente dureri abdominale colicative, cu
  iradiere spre torace, varsaturile si absenta
  tranzitului intestinal. Herniile cronice au
  indicatie chirurgicala absoluta, datorita
  complicatiilor grave ce pot apare.

31
TRAUMATISMELE TORACICE COMPLICATII SI SECHELE
Complicatii si sechele
esofagiene Fistulele eso-bronsice si
eso-traheale sunt produse de plagi penetrante si
traumatisme toracice închise. Simptomele constau
în tuse iritativa dupa deglutitie, expectoratie
cu alimente, sindromul de fistula eso-bronsica
(bronsiectazii, abcese pulmonare, atelectazie
pulmonara). Bronhoscopia, bronhografia,
esofagoscopia si esofagografia cu lipiodol
reprezinta investigatii de baza.
Tratamentul în formele precoce (primele 6- 48 h)
consta în închiderea separata a celor 2 orificii
si interpunea de pleura, sau tesut conjunctiv.
Tratamentul tardiv (zile, saptamâni) consta în
punerea în repaus a esofagului (gastrostoma,
esofagostomie cervicala), traheostomie în fistula
cu debit mare, pleurotomie (empiemul pleural).
Dupa 3 luni, când fenomenele septice sunt
stapânite si bolnavul este echilibrat se poate
trece la efectuarea tratamentului chirurgical
specific.
32
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Traumatismele abdominale reprezinta leziuni ale
viscerelor abdominale sau ale peretilor
abdominali produse de agenti traumatici. Evaluarea
initiala si managementul pacientilor grav raniti
este o sarcina dificila si necesita o abordare
rapida si sistematica. Aceasta abordare
sistematica poate fi folosita pentru a creste
viteza si acuratetea procesului de evaluare, dar
este de asemenea necesara si o buna evaluare
clinica.
Managementul pacientilor cu traumatisme
abdominale a suferit schimbari majore de
atitudine si conceptie în ultimii ani. Acesti
pacienti, victime ale unei adevarate epidemii
traumatice, sunt de obicei persoane active, cu
vârsta cuprinsa între 15-50 de ani.
Probabilitatea de deces prin traumatisme
abdominale la acest grup populational este de
trei ori mare decât riscul de deces prin alte
cauze. Desi incidenta traumatismelor abdominale
este relativ redusa în cadrul traumelor, variind
între 8-10, ele sunt frecvent asociate cu alte
leziuni în cadrul unor politraumatisme. Daca
mortalitatea în cazul traumatisme abdominale
simple variaza între 6-9, ea poate atinge 30-50
în cazul politraumatismelor grave.
33
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Traumatismele abdominale închise (contuziile),
sunt cele mai frecvente, reprezentând 60-79 din
traumatisme abdominale, majoritatea (59-73)
fiind cauzate de accidente rutiere. Cel de-al
doilea tip de traumatisme abdominale, cele
deschise (plagile), variaza larg ca frecventa în
diferite tari, de la 0,05 în Japonia la 14,24
în SUA, cât si ca mecanism de producere plagi
prin arme albe sau prin proiectile.
Epoca moderna, prin conditiile de viata si
activitatile care-i sunt specifice, ofera tabloul
unei adevarate epidemii traumatice. Trauma este
principala problema de sanatate în orice tara,
indiferent de gradul de dezvoltare
socio-economica. Chiar facând abstractie de
operatiunile militare, traumatismele depasesc
toate celelalte cauze de deces însumate la grupa
de vârsta 5-35 de ani, constituie principala
cauza de deces sub vârsta de 45 de ani si a treia
cauza a mortalitatii generale (dupa bolile
cardiovasculare si cancer).
34
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

• Circumstante etiologice ale traumatismelor
  abdominale
• accidente de circulatie (rutiera, feroviara,
  maritima, aeriana, etc.)
• accidente de munca (industrie, agricultura,
  constructii)
• accidente de sport si joaca
• accidente casnice
• mari catastrofe naturale (cutremure, inundatii,
  alunecari de teren, etc.)
• agresiuni individuale prin arme albe, arme de
  foc sau improvizate (diverse corpuri
  contondente coasa, furca, tabla, ferastrau),
  corn de bou, etc.
• tentative de sinucidere.

Desi traumatismele abdominale nu se afla pe
primele locuri în clasamentul incidentei, ele
constituie totusi o problema majora, prin numarul
mare de organe continute în acest segment al
organismului, bine vascularizate, cu continut
intens iritant (suc gastric, duodenal,
pancreatic, bila) sau hiperseptic, precum si o
provocare pentru echipele medicale (manifestari
atipice frecvente, evolutie în doi timpi,
interferenta cu alte leziuni). Incidenta reala a
traumatismelor abdominale este imposibil de
stabilit, întrucât multe dintre cele usoare fie
nu se prezinta la medic, fie sunt ignorate la
pacientul cu alte leziuni severe si fara marca
traumatica abdominala.
35
CLASIFICARE

• Clasificarea anatomopatologica
• a) contuzii abdominale (traumatisme închise) -
  leziuni traumatice ale abdomenului fara
  solutie de continuitate la nivelul tegumentelor,
  functie de structurile morfologice interesate
  sunt
• contuzii abdominale cu leziuni parietale
• contuzii abdominale cu leziuni viscerale
• contuzii abdominale mixte (leziuni parietale si
  viscerale)
• b) plagi abdominale (traumatisme deschise, rani)
  
• nepenetrante (peritoneu parietal integru)
• penetrante (interesare si a peritoneului parietal)

• Fiecare dintre cele doua variante poate fi
• plaga simpla (fara leziuni viscerale)
• cu interesare viscerala (ex. traumatismul renal).

36
SIMPTOMATOLOGIE

• Evaluarea initiala a unui pacient critic cu
  politraumatism este o sarcina dificila si fiecare
  minut poate face diferenta dintre viata si
  moarte. De aceea resuscitarea pacientului
  traumatizat ar trebui sa fie efectuata folosind
  ghidul ATLS (Advanced Trauma Life Support)
  elaborat de Colegiul American al Chirurgilor
  (American College of Surgeons).
• Leziunile organelor solide provoaca de obicei
  simptome prin pierderea de sânge.
• Pacientii dezvolta hipotensiune, tahicardie,
  modificari cutanate (paloare, transpiratii) si
  confuzie mentala, toate aceste semne fiind
  caracteristice socului hemoragic.
• Pacientii tineri, însa, pot pierde pâna la 50
  60 din volumul sanguin, ramânând asimptomatici.
• De aceea presupunerea ca un pacient stabil nu are
  leziuni intraabdominale este periculoasa.

37
SIMPTOMATOLOGIE

• La traumatizatii abdominali cu interesare
  viscerala apar manifestari clinice prin
• sindrom de hemoragie interna (intraperitoneala
  sau retroperitoneala)  manifestat prin
  hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiratii
  reci, cu sau fara pierderea constiintei apare în
  leziunile sângerânde
• sindrom de iritatie peritoneala, apare în
  momentul în care un organ cavitar s-a rupt în
  cavitatea peritoneala si a deversat continutul în
  aceasta. Clinic se manifesta prin aparare si
  contractie musculara, durere intensa
• sindrom mixt, în cazul prezentei concomitente a
  semnelor de hemoragie interna cu cele de
  peritonita
• sindromul complex, în cazul cointeresarii
  traumatice si a altor segmente ale corpului ce
  potenteaza si amplifica simptomatologia
  abdominala.

38
EXAMINAREA CLINICA
Examinarea clinica a bolnavului traumatizat
abdominal are urmatoarele etape - investigatie
asupra functiilor vitale (puls, respiratie TA) -
se realizeaza anamneza completa a pacientului
asupra modalitatii de producere a accidentului si
a agentului traumatic - se face inspectia
abdomenului echimoze, escoriatii sau plagi. -
palparea abdomenului pentru a sesiza punctele
dureroase si zonele cu bombari, tumefactie,
contractura musculara - ascultatia abdominala
poate indica prezenta sau absenta
peristaltismului intestinal - tuseu rectal si
vaginal pentru a sesiza sângerari.

• Examenul local al abdomenului trebuie sa
  constate 
• aspectul de ansamblu - mobilitatea sau
  imobilitatea cu respiratia retractia sau
  distensia
• prezenta unor modificari tegumentare escoriatii,
  echimoze - "marca traumatica"
• bombare circumscrisa - hematom, revarsat
  serohematic 
• deformarea asimetrica.

39
NOTIUNI DE ANATOMIE
40
EXAMINAREA CLINICA

• Palparea
• Primele informatii obtinute se refera la
  temperatura, elasticitatea si umiditatea tegumente
  lor
• tegumentele stidorate reci, coroborate cu
  paloarea constatata la inspectie bolnav socat
• împastare fixa, ferma, dureroasa - hematom
  intraparietal
• colectie subtegumentara fluctuenta, circumscrisa
  - revarsat serohematic
• tumefactie într-o zona herniara, moale, cel mai
  frecvent reductibila - hernieposttraumatica
• tumefactie moale pe flancuri (contuzia s-a produs
  prin strivire) eventratie posttraumatica.

Semnele cele mai importante sunt însa
modificarile de tonicitate a musculaturii abdomina
le apararea musculara - cresterea tonusului
musculaturii declansata de durere pe o zona
circumscrisa - si contractura musculara -
permanenta, generalizata, în afara autocontrolului
.
Contractura musculara poate lipsi chiar si în
prezenta unor leziuni viscerale la traumatizatii
socati, vârstnici tarati si în etilismul acut. Un
alt element foarte important de care trebuie
tinut cont este medicatia administrata
traumatizatului înainte de examinare si care
poate modifica, prin atenuare, majoritatea
semnelor si simptomelor. Alt semn important ce
arata iritatia peritoneala - semnul Blumberg -
este durerea si apararea musculara la
decompresiunea brusca dupa palpare - apasare
progresiva.
41
EXAMINAREA CLINICA

• Percutia este valoroasa în trei situatii
• este dureroasa - "semnul clopotelului Mandel" -
  iritatie peritoneala
• disparitia matitatii hepatice - leziune de organ
  cavitar
• matitate deplasabila pe flancuri - revarsat
  peritoneal.

Plagile prin schije, datorita formei neregulate,
vitezei mari cât si caldurii degajate de acestea
sunt foarte grave delabrante, cu lipsa mare de
substanta, acompaniate de evisceratie importanta.
Traumatizatul intra rapid în stare de soc.
Explorarea plagii cu un instrument (pensa) se
efectueaza cu blândete, dupa anestezie locala si
aseptizare. Urmarirea traiectului plagii se face
fara a forta pentru a nu creea o cale falsa.
O mentiune aparte este necesara pentru plagile
laterale si posterioare, care, chiar daca nu sunt
penetrante, pot interesa vase sau organe cu
dezvoltarea unui hematom retroperitoneal, ori
organe cavitare, pe fata extraperitoneala (colon
ascendent), cu aparitia unei supuratii grave în
spatiul retroperitoneal.
42
EXAMINAREA PARACLINICA

• Este necesara pentru a completa cu informatii
  importante examinarea efectuata. Ea consta în
• recoltarea de sânge pentru stabilirea grupei
  sangvine si a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb
  si Ht, glicemie, uree, creatinina, ionograma
  (Na, K, Cl-)
• radiografia abdominala pe gol pentru stabilirea
  prezentei sau a absentei pneumoperitoneului prin
  ruptura unui segment a tubului digestive, pentru
  stabilirea eventualelor fracturi costale,
  fracturi de bazin
• radiografia toracica pentru stabilirea
  eventualelor fracturi de rebord costal stâng
  (ruptura de splina) sau de rebord costal drept
  (ruptura de ficat)
• punctia lavaj peritoneal cu 200-300 ml ser
  fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului
  extras în scopul stabilirii prezentei sau a
  absentei sângelui în abdomen
• ecografia abdominala evidentiaza leziuni ale
  capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale
  sau pancreatice
• Computer Tomografie
• arteriografie selectiva
• urografie.

43
ALTE METODE DIAGNOSTICE

• Daca CT cu substanta de contrast nu poate fi
  efectuata se va trece la
• Examinarea cu gastrografin a tractului
  gastro-intestinal superior - suspiciune de
  perforatie intestinala, suspiciune de ruptura de
  diafragm, posibil hematom duodenal.
• Pielografie iv - suspiciune de leziune de tract
  urogenital - nu are acuratete la fel de mare ca
  examinarea CT pentru traumatismele renale.

Sondajul gastric este o manevra simpla care are
avantajul ca poate preciza aspectul continutului
stomacului (sânge ?) si evacueaza staza
gastrica. Cateterismul vezical este necesar
pentru ca asigura permeabilitatea uretrei, arata
aspectul urinii, iar la traumatizatii socati
permite urmarirea diurezei. Punctia
abdominala, cu sau fara spalarea cavitatii
peritoneale, este o investigatie usor de
efectuat, introdusa ca metoda diagnostica în 1960
la bolnavi comatosi, cu contuzie abdominala. Este
valoroasa atunci când este pozitiva. Punctia
negativa nu exclude o leziune viscerala,
persistenta si accentuarea semnelor clinice de
anemie acuta impun repetarea ei.
Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) este preferat
pentru acuratetea sa, având o sensibilitate de
95. Tehnic este mai laborios decât punctia
simpla, pentru ca presupune o incizie
subombilicala de 3 cm, prin care se introduce un
cateter pe care se administreaza un litru de ser
fiziologic. Se aspira, dupa dilutie, în toate
cadranele abdomenului, produsul recoltat într-o
eprubeta fiind folosit ca un "ecran" pentru
citirea unui înscris. Daca citirea este
imposibila hemoperitoneu.
44
TRATAMENT
Termenul optimal de acordare a primului ajutor
medical e pâna la 30 minute dupa trauma. Lipsa
ajutorului medical timp de 1 ora dupa traumatism
mareste numarul de cazuri de deces la pacientii
grav afectati cu 30 (pâna la 3 ore cu 60 pâna
la 6 ore cu 90). Timpul din momentul
traumatismului pâna la acordarea primului ajutor
trebuie maximal scurtat.
Primordial este necesar de eliminat factorul
agresiv de a evacua pacientul de sub darâmaturi,
din apa, din încapere arzânda sau din zona
afectata de substante otravitoare, din automobil
etc. Este necesar de a aprecia repede si corect
starea pacientului. În timpul examinarii este
necesar de apreciat starea de constienta, apoi de
determinat gradul de traumatizare.
Ea poate fi urgenta cu pericol vital, unde sunt
necesare una sau mai multe resurse de interventie
în faza prespitaliceasca, continuând îngrijirile
într-un spital local, judetean sau regional, sau
urgenta fara pericol vital unde îngrijirile pot
fi efectuate, dupa caz, cu sau fara utilizarea
unor resurse prespitalicesti, la un centru sau
cabinet medical autorizat sau, dupa caz, la un
spital.
Urgenta medicala necesita acordarea primului
ajutor calificat si/sau a asistentei medicale de
urgenta la unul sau mai multe nivele de
competenta, dupa caz.
45
TRATAMENT
Interventia în cazurile de trauma este o actiune
complexa, interdisciplinara, secventiala,
standardizata si integrata. Managementul de
urgenta al pacientului politraumatizat se
desfasoara mai mult decât pentru alte tipuri de
urgente, sub semnul orei de aur, însemnând
prima ora de la producerea accidentului, timp în
care pacientul este indicat sa ajunga, daca este
posibil, într-un centru de trauma. Din
aceasta ora de aur, primele 10 minute din
momentul producerii accidentului poarta numele de
minutele de platina, tocmai pentru a scoate mai
bine în evidenta importanta majora a acestora în
economia pacientului traumatizat si, implicit, în
deciderea sansei sale de supravietuire. Acesta
este intervalul de timp cel mai dens din punctul
de vedere al actiunii la locul accidentului,
intervalul care decide procentul de morti
evitabile în trauma.
Primul ajutor în trauma este prima secventa care
conditioneaza nu doar sansa de supravietuire a
pacientului traumatizat, ci si prognosticul sau
functional care pot fi compromise ireparabil de
manevre intempestive efectuate de salvatori de
ocazie, bine intentionati, dar neantrenati
pentru o actiune de asemenea anvergura.
46
TRATAMENT
DECESELE CAUZATE DE TRAUMA APAR ÎN TREI MOMENTE
IMPORTANTE DUPA TRAUMATISM
Primul moment important - de la câteva secunde
pâna la câteva minute dupa traumatism datorita
dilacerarilor tesutului cerebral sau a etajului
superior al maduvei spinarii, dilacerarilor
cordului si a vaselor mari. Putini traumatizati
cu astfel de leziuni pot fi salvati. Cel mai bun
tratament este prevenirea
Al doilea moment important - de la câteva minute
la câteva ore de la traumatism datorita
hematoamelor subdurale sau epidurale, hemo- si
pneumotoracelui, rupturilor de splina sau ficat,
fracturilor pelviene, pierderi masive de sânge
datorita fracturilor multiple. Acesti pacienti
pot fi adesea salvati printr-o interventie de
urgenta bine coordonata.
Al treilea moment important - de la câteva zile
la câteva saptamâni datorita Traumatismelor
craniocerebrale severe, Sepsis, MSOF. Un
tratament de urgenta corespunzator poate preveni
o parte din decesele din acest interval.

47
TRATAMENT
Atitudinea terapeutica în cazul traumatismelor
abdominale a prezentat o abordare variata de-a
lungul timpului, terapia non-operatorie
(conservatoare ) si chirurgia de control lezional
(damage control surgery) limitând interventiile
clasice eroice.
Aceasta atitudine, corelata cu dezvoltarea
tehnologica a dus la o crestere a ratei de
supravietuire de peste 50 în cazul
traumatismelor abdominale majore. Daca în cadrul
traumatismelor abdominale cu afectare uniorganica
cuantificarea riscului de succes terapeutic este
mai facila, nu acelasi lucru se poate spune si
despre traumatismelor abdominale ce asociaza
leziuni pluriorganice sau ale altor regiuni
anatomice la care mortalitatea poate sa
depaseasca 50.
În functie de statusul hemodinamic, atitudinea
diagnostica în traumatismul abdominal poate varia
de la invazivitatea din explorarea imediata,
laparoscopica, explorarea locala a plagilor
penetrante sau lavajul peritoneal diagnostic
(LPD), la ecografia abdominala bazata pe
traumatism (FAST), scanarea CT, care pune
diagnosticul de leziune abdominala specifica de
organ.
Nevoia cuantificarii leziunilor si a sanselor de
reusita a dus la dezvoltarea unor sisteme de
scoruri Glasgow Coma Scale (GCS), Injury
Severity Scale (ISS), New Injury Severity Scale
(NISS) etc, iar pentru standardizarea
descrierilor afectarii organelor au fost
stabilite sisteme de grade lezionale.
48
TRATAMENT ÎN URGENTA
SIGURAN?A ECHIPELOR DE INTERVEN?IE - este
primordiala. Ea trebuie sa preceada totdeauna
examinarea bolnavului. Securizarea, delimitarea,
semnalizarea si devierea traficului sunt gesturi
prioritare. De asemenea este obligatorie
depistarea si combaterea riscurilor evolutive si
poten?iale. EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI - este
obligatoriu primul gest practic. Este necesara
trecerea în revista în 2-3 minute, a întregii
scene a accidentului, de la centru spre
periferie. Este extrem de important sa fie gasite
toate victimile accidentului. Este posibil ca
unele dintre ele sa se afle proiectate la
distanta sau sa fie îngropate sub darâmaturi. În
situatiile accidentelor cu mai multe victime,
triajul initial este obligatoriu si va decide
prioritatile la tratament precum si volumul si
tipul ajutoarelor suplimentare solicitate.   Stabi
lizarea si securizarea vehiculului avariat
precede obligatoriu accesul în aceasta si
interventia!
49
''ABCDE" ÎN ASISTENTA MEDICALA A TRAUMATIZATULUI
Întotdeauna urmatoarea secventa A - eliberarea
cailor aeriene (atentie la coloana cervicala) B
respiratie C - circulatie (atentie la coloana
cervicala) D - status neurologic E - expunere
la factori de mediu. Se va dezbraca
pacientul complet pentru a fi examinat, dar se
vor lua toate masurile necesare pentru a nu
deveni hipotermic.
50
TRATAMENT ÎN URGENTA
Initierea imediata a manevrelor de BLS si ALS
vor asigura calea aeriana patenta, oxigenarea,
ventilarea si circulatia pacientului.
Managementul corect si complet al caii aeriene
ofera premise deosebit de favorabile pentru
supravietuire. Primul drog de care au nevoie
traumatizatii este oxigenul, ceea ce face
necesara imediat eliberarea cailor aeriene,
deoarece obstructia de cale aeriana ucide cel mai
rapid pacientul, generând aproximativ 75 dintre
mortile evitabile prin trauma.
Managementul ventilatiei este complex si
necesita o serie de gesturi mici cu impact maxim
asupra evolutiei pacientului evacuarea
revarsatelor aerire intratoracice prin punctie
(efectuata de catre medicul de urgenta),
acoperirea plagilor suflante, pozitionarea
adecvata, stabilizarea voletelor toracice.
51
TRATAMENT ÎN URGENTA
Evaluarea circulatiei se realizeaza prin
cautarea pulsului central (carotidian la adult,
branhial la copil) timp de maximum 10 secunde (la
pacientii hipotermici pâna la 40-60
secunde). Tahicardia este un semn fidel de
hipovolemie, astfel încât salvatorul va trebui sa
caute cu atentie toate sursele de sângerare în
acelasi timp tahicardia poate orienta salvatorul
spre o suferinta respiratorie sau durere
resimtita de pacient.
Controlul hemoragiilor externe se poate efectua
prin mai multe mijloace compresiune directa,
pansament compresiv, garou, tamponarea directa a
plagii de cord.
Salvatorul trebuie sa efectueze maximum de
control asupra acestor surse, concomitent cu
pozitionarea pacientului astfel încât sa se
creasca debitul sangvin cerebral.
Pacientul nu va fi transportat cu
mijloace improvizate spre spital, aceasta fiind o
sarcina medicala, echipa medicala pregatind
adecvat aceasta etapa, inclusiv prin alegerea
mijloacelor si destinatiei cele mai adecvate
fiecarui caz în parte.
52
TRATAMENT ÎN URGENTA

• În tulburarile circulatorii sau daca se
  suspecteaza pierderi masive de sânge
• se va monta cel putin o linie i.v. Utilizând o
  canula groasa (cel putin 18G, se prefera 16-14G)
• se administreaza de preferinta Ringer Lactat sau
  Ser Fiziologic.
• solutiile vor fi administrate lent daca pacientul
  prezinta TCC izolat, închis.
• solutiile vor fi administrate foarte rapid daca
  pacientul este hipotensiv.
• transfuzie rapida cu sânge 0 negativ (doua sau
  mai multe unitati daca exista o pierdere masiva
  evidenta de sânge sau hipotensiune severa).

Resuscitarea volemica este o parte importanta
dar controversata a resuscitarii în trauma. În
prespital, administrarea de bolusuri de solutii
cristaloide izotone este indicata în vederea
tratarii socului hipovolemic. Pentru a se obtine
presiuni de perfuzie adecvate poate fi necesara o
administrare agresiva de volum.
În cazul prezentei traumatismul penetrant sever
sau a hemoragiei masive este necesara explorarea
chirurgicala imediata.
53
TRATAMENT ÎN URGENTA
Se monteaza doua linii venoase periferice
stabile si sigure de minim 14G pe care se începe
administrarea de cristaloide si/ sau coloide la
orice pacient cu suspiciune de hemoragie.
Administrarea sângelui 0 negativ în afara
spitalului poate fi salvatoare pentru hemoragiile
la care nu se poate stabiliza hemodinamica prin
administrare masiva de cristaloide si
coloide. Corpii straini profunzi nu se vor
extrage astfel încât în prespital ei se vor fixa
stabil în pozitia în care se afla, pentru a nu
produce leziuni suplimentare prin deplasare, iar
plagile nu vor fi explorate si tratate decât în
spital, conduita prespitaliceasca rezumându-se la
acoperirea acestora cu comprese sterile.
54
TRATAMENT ÎN URGENTA
REEVALUAREA frecventa este obligatorie. Ea se va
face automat si dupa fiecare manevra terapeutica,
începându-se mereu de la A. Comunicarea
permanenta cu pacientul pe parcursul acordarii
primului ajutor este esentiala pentru calmarea
stresului posttraumatic, a agitatiei, obtinerea
colaborarii pacientului si, deci, si a maximum de
informatie de la acesta.
Tratamentul durerii, daca pacientul este stabil
hemodinamic.

• Pacientii la care stopul cardio-respirator
  survenit în prespital s-a datorat hemoragiei prin
  afectarea mai multor organe (cum se întâmpla în
  traumatismul nepenetrant), rareori vor
  supravietui fara sechele din punct de vedere
  neurologic, în ciuda unei interventii rapide si
  eficiente atât în prespital cât si într-un centru
  de trauma.

• În general, pacientii care supravietuiesc unui
  stop cardio-respirator survenit în prespital si
  asociat traumei sunt tineri, prezinta leziuni
  penetrante, au fost stabilizati respirator si
  circulator precoce (în prespital) si au fost
  transportati prompt de catre personal medical
  experimentat într-un centru de trauma.

55
DECIZII DE TRIAJ ÎN ACCIDENTELE CU MULTIPLE
VICTIME TRAUMATIZATE

• Când capacitatea de asigurare a asistentei
  medicale este depasita de situatie se vor trata
  mai întâi pacientii cu cele mai mari sanse de
  supravietuire si pacientii care necesita timpul
  cel mai scurt, personalul si echipamentul cel mai
  putin.
• Când capacitatea de asigurare a asistentei
  medicale nu este depasita de situatie se vor
  trata mai întâi pacientii având functiile vitale
  amenintate si cei cu multiple leziuni.

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA IMPLICATIA
MEDICO-LEGALA
În afara de toate aceste elemente specifice
lucrului cu pacientii traumatizati, nu trebuie sa
se piarda din vedere ca întotdeauna
politraumatismele, indiferent de cauza lor,
reprezinta cazuri medico-legale, ceea ce face
necesara urmarirea cât mai minutioasa a
algoritmelor de lucru, cu mentionarea catre
echipa medicala a tuturor aspectelor patologice
identificate, a manevrelor efectuate, a evolutiei
cazului, a reperelor orare, etc.

• Daca leziunea este datorata unei intentii
  suspectat criminale
• se vor anunta organele de politie si judiciare
• se vor pastra toata îmbracamintea si obiectele
  apartinând victimei
• hainele se vor taia evitând zonele strapunse de
  cutit, gloante, etc.
• se vor separa presupusul agresor de victima.

56
TRATAMENT ÎN SPITAL
Tratamentul non-operator reprezinta actual
regula în conditiile stabilitatii hemodinamice si
a absentei unor plagi penetrante profunde sau a
semnelor de iritatie peritoneala. Interventiile
chirurgicale reprezinta în continuare modalitatea
de rezolvare a traumatismelor abdominale grave,
variind de la chirurgia de control lezional la
interventii ample cu viza radicala.

• Tratamentul non-operator a unor leziuni
  intraabominale insignifiante în traumatismele
  închise necesita câteva conditii stricte
• stabilitatea hemodinamicii pe întreaga perioada
  de supraveghere
• lipsa leziunilor importante ale altor organe
  intraabominale
• leziune nesevera a organului
• hemostaza spontana în regiunea leziunii.

Tratamentul non-operator în traumatismele
abdominale închise cu leziuni de ficat, rinichi
sau splina este din ce în ce mai utilizat daca
în urma cu 25-30 ani orice lavaj peritoneal
pozitiv era urmat automat de laparotomie
exploratorie, în zilele noastre se opereaza din
ce în ce mai putine cazuri cu astfel de leziuni.
Se va aduce la cunostinta pacientului si a
apartinatorilor acestuia necesitatea interventiei
chirurgicale.
Tratamentul chirurgical în caz de traumatism
abdominal consta în laparotomie larga, revizia
minutioasa a tuturor organelor, hemostaza si
refacerea tuturor leziunilor depistate.
57
TRATAMENT ÎN SPITAL
Tratamentul traumatismelor abdominale prezinta
una dintre problemele actuale ale chirurgiei de
urgenta, conditionata de incidenta înalta între
leziunile mecanice, gravitatea leziunilor, rata
mare a mortalitatii din cauza complicatiilor.
În centrele specializate cu program de urgenta
timp de 24 de ore, asigurate cu serviciu de
reanimatologie si terapie intensiva, nivel înalt
de diagnostic si tratament chirurgical, erorile
diagnostice au o incidenta de 12 ori mai mica,
comparativ cu sistemul ce prevede evacuarea
traumatizatilor în edificii medicale de
vecinatate. Deseori pacientii sunt spitalizati
în stare de soc, stare de ebrietate, sub actiunea
narcoticelor sau sedativelor, cu leziuni asociate
ale altor organe si sisteme, inclusiv traumatisme
cranio-cerebrale, toracice, ale locomotorului
etc.
58
CONCLUZII
Politraumatismele reprezinta în momentul actual,
la nivel mondial, una dintre principalele trei
cauze importante de mortalitate, mai ales în
decadele de vârsta tânara, una dintre
principalele cauze de morbiditate si, mai ales
una dintre primele cauze de invaliditate
definitiva, implicând astfel costuri sociale si
economice imense.
Traumatismele abdominale, desi mai rare,
prezinta un potential letal semnificativ,
incidenta lor fiind în crestere. Mortalitatea în
traumatisme abdominalele variaza larg de la o
tara la alta, în functie de mecanismele
patogenice ce predomina în regiunea respectiva.
Traumatismele a