Durerea toracica acuta

1
Durerea toracica acuta

• Diagnostic pozitiv
• diagnostic diferential
• tratament de urgenta

2
Durerea toracica acuta

• Sindromul coronarian acut
• Infarctul miocardic
• Angina pectorala - angina instabila
• Angina pectorala stabila

3
Durerea toracica acuta

• Angina pectorala instabila
• Durere la un pacient cu angina pectorala stabila,
  care insa nu cedeaza la nitroglicerina si are
  durata gt 20 minute
• Angina pectorala de novo prima criza de
  angina pectorala
• Angina care si modifica caracterele apare la
  eforturi mai mici, crize mai frecvente

4
Durerea toracica acuta
Durerea Localizare retrosternala Iradieri
posibile umar si brat stang, mandibula,bratul
drept epigastru Intensitate mare in
I.M. Durata peste 20 min,ore,zile Rar fara
durere !
Infarct miocardic
EKG poate fi normala in 50 din cazurile de IMA !
5
Durerea toracica acuta

• Simptome insotitoare inconstante ca prezenta si
  intensitate
• Anxietate
• Dispnee tahipnee
• Cianoza
• Hipotensiune

6
Durerea toracica acuta
Este o mare urgenta ! Poate fi o boala
grava! Poate fi o conditie letala!
7
Durerea toracica acuta

• Atitudine de urgenta in durerea toracica acuta
• Prima suspiciune este de IMA
• Repaus la pat
• Administrarea de O2 2l/min, ochelari nazali
• Nitroglicerina sublingual 2-3 tb sau 2-3 pufuri
• Aspirina 100- 300 mg mestecata
• EKG repetate monitorizare EKS

Consult cardiolog! internist, urgentist,
ATI Analize de urgenta CK, CK MB, TGO, TGP ,
Troponina

8
Durerea toracica acuta

• Important infarctul miocardic beneficiaza de
  repermeabilizare
• Vasculara !

• Fibrinoliza prin
• streptokinaza, alteplaza, reteplase,tenecteplase
• Stentare coronariana
• By pass aorto coronarian

9
Durerea toracica acuta

• Trebuie sa ajunga intr-un centru specializat
• Unitate de terapie intensiva coronariana
• Spital specializat in boli cardio vasculare (
  inclusiv chirurgie )

Consultatie la distanta , transmitere de imagini
ECG si date de laborator Telemedicina
10
Repermeabilizarea vasculara

• In ambulanta
• In serviciul de urgenta
• In spital

11
Durerea toracica acuta
Tratamentul bazat pe Antiagregante plachetare
aspirina, clopidogrel sau asociere Beta
blocante metoprolol Inhibitori de enzima de
conversiecaptopril enalapril, perindopril Statin
e

• Daca nu se confirma diagnosticul de IMA dar
  durerea este de cauza coronariana, prelungita
  Sindrom coronarian acut - angina instabila
• Internare
• Tratament
• Supraveghere
• Evaluarea terapiei de specialitate -
  revascularizare

12
Diagnosticul diferential al durerii toracice acute

• Daca diagnosticul de IMA nu este confirmat se
  continua investigatiile
• Radiografie toracica
• Echografie cardiaca ex.pericardita ?
• ECHO transesofagiana
• Scintigrafie pulmonara
• ECHO abdominala
• Gastroscopie

Pacient insotit si supravegheat de catre medic !
13
Diagnosticul diferential al durerii toracice acute
Dureri de origine toracica Pericardita Embolia
pulmonara Pneumotoraxul spontan Pleurezii Anevris
mul disecant de aorta Hernia hiatala
Dureri de origine extratoracica dar iradiate in
torace Dureri esofagiene arsuri esofagita
Ulcer gastric sau duodenal Pancreatita
acuta Tulburari psihosomatice
14
Diagnosticul diferential al durerii toracice acute
Gastroscopie - ulcer gastric
Wikipedia by Samir under GNU licence
15
Durere toracica
Pneumonie? Pleurezie? Pneumotorax? Embolie
pulmonara?
16
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee
acuta

• Dispneea este un simptom respiratie dificila
  si neplacut perceputa de catre pacient !
• Cauzele dispneei sunt multiple
• Cardiace
• Respiratorii
• Altele metabolice, psihice

17
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee
acuta

• Obiectiv
• Tahipnee insuficienta cardiaca
• Bradipnee intoxicatii, coma, astm bronsic
• Dispnee inspiratorie cu obstructie de CRS
  tiraj, cornaj
• Dispnee expiratorie astm bronsic, wheezing,
  raluri sibilante

18
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee
acuta

• Tipuri particulare de dispnee
• Respiratia Kussmaul respiratie ampla (profunda)
  acidoza metabolica, compensare respiratorie
• Respiratie ciclica Cheyne Stokes leziuni SNC
• Respiratie agonica Biot superficiala, rara

19
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee
acuta

• Cianoza
• SpO2
• PaO2
• PaCO2

Insuficienta respiratorie acuta Insuficienta
respiratorie cronica acutizata
Recoltare si interpretare a gazelor sanguine
20
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee
acuta
PaCO2 Hipercapnie PaCO2 gt45 mm
Hg Hipoventilatie Hipocapnie PaCO2 lt35 mm
Hg Hiperventilatie
PaO2 Hipoxia SpO2 lt 90 PaO2lt 60 mm Hg
21

• Hipocapnia
• Hiperventilatie
• Edem pulmonar
• Embolie pulmonara
• Insuficienta cardiaca
• Acidoza metabolica
• Intoxicatii aspirina
• Boli SNC infectii tumori
• Factori psihogeni

Hipercapnia aceleasi cauze cu hipoventilatia
22

• Cauze de hipoventilatie
• BPOC acutizat
• Obezitate severa
• Boli neuromusculare
• Intoxicatii acute cu deprimante SNC ex opioide

Hipoxia Hipoventilatia principala cauza
Tulburari ale raportului ventilatie perfuzie
BPOC Sunt dreapta stanga Tulburari de difuziune
EPA
23
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee
acuta

• Corectarea hipoxemiei
• O2 pe masca
• Ochelari nazali
• IOT si ventilatie
• NPPV

24
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee
acuta
Ventilatie noninvaziva cu presiune
pozitiva NPPV Risc redus de infectie
25
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee
acuta

• In paralel diagnostic cauza dispneei, cauza
  insuficientei respiratorii

• Cauze respiratorii
• Debut acut ( minute)
• Pneumotorax
• Embolie pulmonara
• Bronhospasm
• Obstructie CRS prin corp strain
• Inhalare de gaze toxice

• Cauze cardiace
• Debut acut ( minute)
• Ischemie acuta miocardica/infarct miocardic
• Disfunctie ventriculara stanga acuta
• Edem pulmonar acut cardiogen

26
Abordarea in urgenta a pacientului cu dispnee
acuta
Debut neacut ( ore ani ) Cauze
pulmonare Boli obstructive Boli restrictive
Revarsat pleural Cauze cardiace Disfunctie
ventriculara pericardite
Instalare subacuta ( ore,
zile) Aceleasi Pneumonia Bronsite
acute Intoxicatii cu salicilati, etilenglicol
27
Precizarea diagnosticului

• ECG - boala coronariana, fibrilatie atriala,
  pericardita
• Ecografie cardiaca insuficienta cardiaca,
  hipokinezie globala a miocardului , diskinezie,
  prezenta de trombi in cavitatile inimii
• Radiografie toracica pneumotorax embolie
  pulmonara, edem pulmonar acut, pneumonii,
  pleurezii, sindrom de aspiratie pulmonaraDebut
  acut ( minute)

28
Precizarea diagnosticului

• Tomografia computerizata - CT toracic

29
Tratament specific

• Edemul pulmonar acut cardiogen
• Pozitie sezand - ortopnee
• Administrare de oxigen
• Furosemid 0,5 1mg /kg ( 2-4 fiole i.v.)

30
Tratament specific

• Nitroglicerina sublingual 1 tb / 5 minute ?
  nitroglicerina SA continuu 10 -20 µg / minut , se
  creste cu 10 µg / minut la 5 minute pana la un
  total de 300 µg / minut sau TAS 90 mm Hg
• Morfina i. v. 1-5 mg repetare la nevoie

31
Tratament specific
PEEP presiune pozitiva la sfarsit de expiratie

• In caz de ineficienta
• Ventilatia noninvaziva NPPV - pe masca
• sau daca pacientul nu poate coopera
• Ventilatie invaziva cu pacient intubat - IPPV

32
Tratament specific

• BPOC decompensat Oxigenoterapie pe masca
• Hipercapnie severa - encefalopatie - coma
• NPPV
• IPPV
• Antibioterapie
• Corticoterapie HHC
• Mucolitice acetilcisteina
• Bronhodilatatoare beta 2 adrenergice, teofilina