ECHOGRAPHIE CIBLEE AUX URGENCES: L

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ECHOGRAPHIE CIBLEE AUX URGENCES LAORTE
ABDOMINALE

• Nicolas Simon

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Objectifs

• Rôle de léchographie dans le diagnostic de lAAA
• Technique dacquisition des images
• Échographie Aorte normale
• Échographie AAA

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Cas Clinique
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Histoire clinique

• H 62 ans HTA . Vient aux urgences à 23h pour
  douleur flanc gauche depuis 2 h.
• Constantes FC 98, FR 24, TA 190/105, temp. 37.8.
  

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Cas clinique (suite)

• Le senior urgentiste pratique une échographie
  abdominale immédiate
• Résultat

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(No Transcript)
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Cas clinique (fin)

• Départ immédiat au bloc opératoire
• Durée de séjour aux urgences 30 min.

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Rappels

• Épidémiologie
• Présentation
• Anatomie
• Écho
• Anatomie échographique
• Techniques dexamen
• Pièges

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Epidemiologie

• AAA chez 1 à 2 des patients de gt 50 ans
• Incidence augmente
• Homme gt Femme
• Rupture AAA mortalité gt 80

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Épidémiologie Facteurs de risque

• Cardiovasculaire
• Antécédents familiaux ( 20)
• Age gt 50
• Tabac

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Tableaux cliniques

• Quand faire une échographie aux urgences pour AAA
• Douleur abdominale ou flanc avec hypotension
• Douleur dorsale ou flanc chez malade âgé

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Risque clinique

• Vitesse de croissance AAA variable mais
• 4-4.9 cm AAA risque de rupture 3.9
• 5cm AAA risque de rupture 15
• gt 5cm risque de rupture 40

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Formes cliniques de lAAA

• Très variables
• Triade classique
• Douleur abdomen ou dos
• Masse pulsatile palpée
• Hypotension
• Présente chez moins dun tiers

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Présentation Clinique

• Diagnostic
• Un défi clinique
• Souvent apparence dune CN
• Diagnostic différentiel
• Diverticulite
• Hémorragie digestive
• IDM
• Lombalgie

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 Does this patient have an abdominal aortic
aneurysm? LEDERLE, JAMA 99

• 2 groupes
• Sensibilité de lexamen pour le diagnostic de AAA
• Sensibilité? avec la taille de AAA
• CONCLUSIONLexamen clinique ne peut pas éliminer
  AAA

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Misdiagnosis of Ruptured Abdominal Aortic
Aneurysms MARSTON W ET AL J OF VASCULAR SURG 1992

• Erreur diagnostique avec délai gt6h
• Signes retrouvés douleur abdominale, flanc
  hypotension
• Masse pulsatile réoriente le diagnostic quand
  elle existe

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SUSPECTED LEAKING ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMUSE
OF SONOGRAPHY IN THE EMERGENCY ROOM SHUMAN WP, ET
AL, RADIOLOGY 88

• Écho aux urgences pour AAA
• Durée écho 1 min
• Diagnostic correct 31/32 AAA
• Présence de sang dans labdomen sensibilité
  faible (1/24)
• Pas de Fx négatif

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Diagnostic AAA

• Clinique peu performante
• Radios montrent lAAA dans 60
• TDM
• Écho

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Diagnostic TDM

• Performance quasi 100
• Montre la taille
• Détecte les complications
• Rupture
• Dissection
• Inconvénients
• Contraste iodé
• Ne peut être fait sur place
• Retard diagnostic

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Diagnostic Écho

• Échographie
• Meilleur test diagnostique aux urgences
• Sensibilité 97 à 100
• Parfois difficile à cause des gaz
• 6 dans une étude

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Diagnostic Écho

• Échographie
• Proche de la sensibilité du TDM
• Diamètre à 3mm du diamètre per opératoire
• Angiographie peut sous estimer la taille

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Échographie

•  ED Ultrasound Improves Time to Diagnosis and
  Survival in Ruptured AAA  
• Plummer D, et al Abstract at 1998 SAEM,
  Chicago, IL.

• Temps pour faire le diagnostic écho urgences
  5.4 minutes
• Temps pour faire le diagnostic TDM 83 minutes
• Délai opératoire EAU 12 min
• Délai opératoire TDM 90 min

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Échographie

• Sonde abdominale 3.5 à 54 MHz
• Se placer en sous xiphoïdien (lobe foie)
• Appuyer progressivement pour déplacer les gaz
• Examen de laorte dans les deux plans

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Orientation Longitudinale
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Orientation Transverse

• Orientation comme TDM
• Sonde perpendiculaire à laorte

Aorte
Foie
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Echographie

• Repérer le corps vertébral ou laorte en
  longitudinal (tuyau anechogène bords denses
  pulsatiles)
• Tourner la sonde 90 pour coupe transversale

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VCI Aorte

• A gauche
• Paroi épaisse
• Non compressible
• Pulsatile

• A droite
• Paroi mince
• Se collabe
• Sniff
• Valsalva
• Peut montrer des pulsations transmises

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Échographie

• Mesurer le diamètre externe
• Un anévrisme se définit si la mesure dépasse 30
  mm
• Mesurer au niveau
• Épigastre
• Artère mésentérique supérieure
• Suivre jusquà l bifurcation (intervalles de 2 à
  3 cm)
• Mesurer toute dilatation

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Échographie

• Plus difficile chez lobèse ou présence de gaz
• Dans ce cas tenter une vue coronale
• Malade décubitus dorsal
• Chercher laorte près de la VCI

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Aorte normale en coupe longitudinale
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Aorte normale en coupe transverse
Portion moyenne
Bifurcation
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Aorte normale coronale G
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Anévrisme aorte abdominale

• 90 des AAA sont sous-rénaux
• 70 touchent les artères rénales
• Thrombose antéro-latérale fréquente
• Deux aspects
• Sacculaire
• Fusiforme le plus fréquent

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Anévrisme aorte abdominale

• Diamètre antero postérieur gt 30 mm
• Dilatation focale quel que soit la taille
• Thrombus
• Voile intimal

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Anévrisme aorte
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AAA fusiforme
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AAA Thrombosé
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Et un autre
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Pièges EAU

• Présence de gaz
• Appuyer
• Décubitus latéral gauche
• EAU ne permet pas le diagnostic de
• Rupture retropéritonéale
• Dissection
• Pour le malade stable indication de TDM / angio

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Pièges techniques

• Pas de bonnes images a cause des gaz
• Mesures erronées ne mesurer que ce que lon
  voit
• Distinguer VCI et aorte
• Ne pas diagnostiquer un épanchement
• Différencier une aorte tortueuse dun AAA