Mr R.

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Mr R.

• 24 ans
• Douleur Abdominale

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Anamnèse

• Douleur abdominale évoluant depuis 48h
• Initialement épigastrique avec irradiation au
  flanc et à la fosse iliaque gauche
• Désormais majoritairement en FIG
• Fébricule à 383 malgré Paracétamol 1g/4h
• Pas de notion de voyage récent

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Antécédents

• Hypercholestérolémie familiale suivie depuis
  lenfance.

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Traitements

• Crestor 20 0-0-1
• Ezetrol 0-1-0

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A lentrée aux urgences

• TA 128/68
• FC 110
• FR 18

• Sat 99
• T 38,1C
• EVA 9/10

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Examen Clinique

• CardioP Souffle cardiaque aortique, connu et
  exploré dans lenfance
• Eupnéique
• Neuro RAS
• Abdo FIG douloureuse à la palpation
• Irradiation épigastrique
  et lombaire gauche
• BHA très faibles
• Pas de nausées
• Pas dictères
• Urines foncées avec BU sg
  

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DIAGNOSTIC A EVOQUER EN URGENCE?

• PANCREATITE AIGUE

• ?Examens demandés en urgence
• Ionogramme sanguin
• Bilan hépatique complet
• Lipase
• CRP
• NFS
• Bilan lipidique

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Résultats des Examens

• Na 135 mmol/L
• K 4.9 mol/L
• Cl 97 mmol/L
• Ca 2.43 mmol/L
• GammaGT 20 UI
• ALAT 35 UI
• ASAT 36 UI

• Lipase 43 UI
• CRP 182.6 UI
• Leuco 12 000/ mm³
• Hb 12.6 g/dL
• TG 1.75 UI
• Chol 3.24 UI

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Suite de la prise en charge

• TDM Abdomino-pelvien demandé devant
• le manque dargument biologique pour confirmer
  une pancréatite
• une forte douleur abdominale fébrile depuis 72h
  évoquant aussi - lithiase urinaire septique
• - sigmoïdite

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Résultat du TDM

• Infarctus Splénique

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CAT Infarctus Splénique

• TTT symptomatique
• Antalgie efficace
• Hydratation
• Enquête étiologique

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Enquête étiologique

• Devant lâge, les antécédents et par arguments de
  fréquence
• Hypercholestérolémie familiale
• Embols de Cholesterol?
• ? Bilan lipidique
• Âge, fréquence
• Sd myéloprolifératif?
• Leucémie?
• AC/FA?
• ? NFS
• ? ECG
• Valvulopathie et, après interrogatoire
• soins dentaires récents (1 mois)
• sans antibioprophylaxie
• Embols septiques
  dendocardite?
• ? Hémocultures
• ? ETT /- ETO

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Résultats

• Bilan lipidique Normal
• ECG Normal
• NFS Pas danomalie notable
• Hémocultures Positives à streptocoques
  constellatus
• ETT Endocardite aortique sur bicuspidie avec
  fuite aortique de grade III

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Étiologie retenue

• Infarctus splénique sur embols septiques dune
  endocardite aortique à probable porte dentrée
  dentaire, secondaire à des soins dentaires sans
  apparente antibioprophylaxie adaptée, chez un
  patient porteur dune valvulopathie (bicuspidie
  aortique).

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Suite de la prise en charge (1)

• Hospitalisation pour antibiothérapie IV
• Gentamycine 60mg/8h
• Amoxicilline 12g/24h
• Transfert en M.Inf à Bichat

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Suite de la prise en charge (2)

• Devant la taille des végétations aortiques et
  limportance de la fuite valvulaires
• ?Remplacement valvulaire aortique

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Suite de la prise en charge (3)

• Les suites opératoires sont marquées par un BAV3
  symptomatique avec des pertes de connaissances
• ?implantation dun stimulateur cardiaque
  double chambre en mode DDD.
• Cultures de valve positives indiquant 4 semaines
  dantibiothérapie.
• Bilan infectieux stomato et ORL ne retrouve pas
  de foyer infectieux.

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En résumé
Patient porteur dune valvulopathie
ENDOCARDITE
Soins dentaires sans antibioprophylaxie adaptée
Infarctus Splénique sur embols septiques
Retard diagnostic

Remplacement valvulaire

Complications post-opératoires BAV3
Pose de Pacemaker
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Et tout ça à 24 ans
pour un simple oubli de 3g dAmoxicilline
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Rappel de l Antibioprophylaxie Oslérienne
Gestes Pas dallergie a la pénicilline Pas dallergie a la pénicilline Allergie a la pénicilline Allergie a la pénicilline
Gestes 1h avant 6h après 1h avant 6h après
Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures, pratiqués en ambulatoire Amoxicilline 3g per os Rien pristinamycine 1 g per os Rien
Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures sous anesthésie générale   amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) Amoxicilline 1 g per os vancomycine 1 g IV (perfusion ³ 60 min) Rien
Interventions urologiques et digestive amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM Amoxicilline 1 g per os vancomycine 1 g IV (perfusion ³ 60 min)  gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM Rien
 
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Étiologies de linfarctus splénique(1)
Origine cardio-vasculaire o Cœur
(90) Fibrillation auriculaire
Foramen ovale
Endocardite (à différencier abcès splénique)
o Aorte (5) Athéromatose
aortique Embols de cholestérol
o Autres artère splénique...
o Connectivite Périartérite
noueuse Wegener
Maladies hématologiques o Syndrome
myéloprolifératif
Polycythémie LMC
o Leucémies o Lymphomes o
Hémoglobinopathie HbS o Hémoglobinurie
paroxystique nocturne (PNH)
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Étiologies de linfarctus splénique(2)

• Maladies digestives
• o Mécanismes
• compression extrinsèque
  vaisseaux spléniques
• inflammation locale
• o Origine
• Pancréas
• Cancer pancréas
• Pancréatite
• Aiguë
• Chronique
• Hypertension portale
• Cancer gastrique
• Hépatocarcinome

• Coagulopathie
• o Anti-phospholipides
• o Déficit inhibiteurs (ATIII, protéine
  C, protéine S)
• Etiologie les plus fréquentes en fonction
  de l'âge
• o lt 40 ans surtout hématologique
• o gt 40 ans surtout embolique

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Manifestations Cliniques

• Douleur violente hypochondre gauche
• Parfois respiro-dépendante
• Parfois irradiation
• o thoracique gauche
• o scapulaire
• Diag. diff. douleur rénale
• Plus de 50 sont asymptomatiques
• Résolution en 7 à 14 jours.

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Altérations Biologiques

• Syndrome inflammatoire
• Majoration LDH
• Anémie, leucocytose, thrombocytose

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Diagnostic

• CT Scan abdominal /- Echographie

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Traitement

• Symptomatique
• o Antalgiques
• o Hydratation
• Traitement anticoagulant
• o Si origine embolique dorigine
  cardiaque
• Traitement antiagrégant
• o Si origine athéro-embolique
• Traitement chirurgical
• o Réservé aux complications
• Abcès
• Hémopéritoine sur rupture
  splénique.