ANEVRISME DE L'AORTE ABDOMINALE

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ANEVRISME DE L'AORTE ABDOMINALE
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ANEVRISME DE L'AORTE ABDOMINALE

• PHYSIOPATHOLOGIE
• Une aorte abdominale de taille normale fait 2 cm
  de diamètre au niveau du tronc coeliaque et 1,8
  cm au niveau des artères rénales.
• Un anévrisme de l'aorte est cliniquement
  significatif lorsqu'il fait plus de 4 cm de
  diamètre.
• Les anévrismes de l'aorte abdominale représentent
  plus des trois quarts des anévrismes de l'aorte
  d'origine athéromateuse.
• Les anévrismes se constituent dans une zone
  athéromateuse car la paroi de l'artère est
  fragilisée par la destruction des fibres
  élastiques de la média.
• La dilatation est en général fusiforme rarement
  sacciforme.

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• PHYSIOPATHOLOGIE
• Un anévrisme a tendance spontanément à augmenter
  de volume car selon la loi de Laplâce
• T P. D
• 2.e
• plus le diamètre (D) est grand, plus la tension
  pariétale(T) qui s'exerce sur les parois est
  importante
• (à pression P et à épaisseur e constante) donc
  plus l'anévrisme se dilate.
• Un anévrisme ne peut donc évoluer qu'en se
  dilatant..
• L'hypertension artérielle favorise bien entendu
  le phénomène (augmentation de P).

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• PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPLICATIONS
• Lors de l'augmentation de volume de l'anévrisme
  il se produit tout d'abord un refoulement, puis
  ensuite une compression des organes de voisinage
  (grêle, voies urinaires...).
• Le flux sanguin étant ralenti et turbulent dans
  l'anévrisme, les thromboses intrasacculaires
  sont très fréquentes, génératrices d'embolies
  d'aval (composées de caillots et de débris de
  plaques)
• Enfin, l'anévrisme peut se fissurer puis se
  rompre, généralement dans le rétropéritoine
  (80), plus rarement dans la cavité péritonéale
  (hémorragie cataclysmique), parfois dans les
  organes du voisinage (tube digestif, veines)

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• DIAGNOSTIC CLINIQUE
• SIGNES FONCTIONNELS
• Dans la grande majorité des cas les anévrismes de
  l'aorte abdominale sont asymptomatiques et
  découverts de façon fortuite lors d'un examen
  systématique.
• Les signes fonctionnels traduisent en général une
  complication .

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• DIAGNOSTIC CLINIQUE
• DOULEUR
• - Très inconstante.
• - Douleur sourde, permanente, de siège
  épigastrique, à type de pesanteur, pouvant
  irradier dans les lombes ou vers l'hypogastre et
  les membres inférieurs.
• Elle n'a rien de spécifique ce d'autant qu'elle
  peut s'accompagner de manifestations digestives
  ou urinaires.
• AUTRES SIGNES
• Le patient vient consulter car il ressent les
  battements de l'anévrisme et/ou parce qu'il a
  palpé la masse anévrismale.

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• EXAMEN CLINIQUE
• PALPATION ABDOMINALE
• Etape fondamentale du diagnostic lorsqu'elle
  retrouveANÉVRISME DE L'AORTE
• - Une masse battante (synchrone au pouls) et
  expansive (c'est à dire écartant les doigts de la
  main qui la palpe à chaque systole),
• - De siège épigastrique ou latéralisé à gauche
  (péri-ombilicale gauche)
• - De volume variable.
• -Si on peut introduire la main entre le pôle
  supérieur de l'anévrisme et les côtes,
  l'anévrisme est en général sous-rénal (Signe de
  De Bakey)
• La palpation doit être douce et prudente, et ne
  doit pas être répétée trop fréquemment de façon
  injustifiée à cause du risque de rupture.

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• AUSCULATTION DE LA MASSE
• Retrouve souffle systolique, qui est fréquent
  mais inconstant, au niveau de l' anévrisme de
  l'aorte abdominale.
• LE RESTE DE L'EXAMEN
• Recherchera des signes de complications (qs), et
  des signes d'autres localisations de l'athérome
  (palpation des pouls et auscultation des trajets
  artériels).

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• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• A) RADIOGRAPHIE DE L'ABDOMEN SANS PREPARATION
• Visualise rarement l'ombre directe de
  l'anévrisme.
• -Elle recherche des calcifications de l'anévrisme
  (cliché de PROFIL surtout) dessinant les contour
  de l'anévrisme avec perte du parallélisme des
  parois (représente moins de 25 des anévrismes de
  l'aorte abdominale)

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• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• B) ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
• Examen le plus simple et le plus fiable pour le
  diagnostic. Il permet dans la grande majorité des
  cas d'affirmer le diagnostic, de mesurer la
  taille de l'anévrisme, de préciser ses limites
  (pôle supérieur), la présence ou non d'une
  thrombose intrasacculaire. Il permet également
  de surveiller la taille de l'anévrisme (examens
  réguliers) de façon atraumatique.

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• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• C) SCANNER ABDOMINAL ET IMAGERIE PAR RESONANCE
  MAGNETIQUE
• Le scanner abdominal et l IRM mesure de la
  taille, précise mieux le pôle supérieur de
  l'anévrisme, il donne une meilleure définition du
  contenu (thrombose) et surtout visualise mieux le
  retentissement sur les organes de voisinage. IL
  est au mieux réalisé après injection
  intra-veineuse de produit de contraste
  angio-scanner.

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• D) AORTOGRAPHIE
• Elle n'est pas systématique (très rares
  indications).

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• COMPLICATIONS
• A) COMPRESSION DES ORGANES DE VOISINAGE
• -Duodénale douleurs, pesanteur épigastrique,
  vomissements post-prandiaux.
• - Nerveuse douleurs solaires, radiculalgies
  (sciatiques). - Voies urinaires coliques
  néphrétiques.
• - Veineuses oedème des membres inférieurs.

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• B) LA RUPTURE
• Le risque de rupture est directement
  proportionnel à la taille de l'anévrisme
• - Anévrisme supérieur ou égal à 6 cm de diamètre
  50 de rupture à un an - Anévrisme inférieur à
  6 cm de diamètre 15 à 20 de rupture à un an.
• 1- RUPTURE DANS LE RÉTRO-PÉRITOINE
• C'est la plus fréquente (80 des ruptures). C'est
  une urgence chirurgicale
• Elle est souvent révélatrice de l'anévrisme.
• Elle est souvent précédée d'un syndrome
  fissuraire qui se traduit cliniquement par
• - L'apparition de douleurs abdominales
  paroxystiques, ou simple majoration des douleurs
  habituelles
• - Un iléus réflexe avec une défense abdominale.
• - Un collapsus modéré.

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• 2- RUPTURE INTRA-PÉRITONÉALE
• Elle est rare, en général mortelle.
• C'est un tableau d'abdomen aigu chirurgical avec
  choc hémorragique foudroyant par hémopéritoine

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• 3- RUPTURE DANS LE DUODÉNUM
• Elle se traduit par des douleurs abdominales et
  une hémorragie digestive abondante.
• 4- RUPTURE DANS LA VEINE CAVE INFÉRIEURE
• Ell est responsable d'une fistule
  artério-veineuse avec shunt vrai massif donnant
  un tableau d'insuffisance cardiaque précoce à
  débit élevé

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• C) EMBOLIES
• La thrombose intra-sacculaire étant constante,
  elle peut être responsable d'embolies artérielles
  distales
• - Soit tableau d'ischémie aiguë des membres
  inférieurs.
• - Soit dégradation à bas bruit du lit artériel
  distal par micro-emboles répétés.

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• PRINCIPES DU TRAITEMENT.
• Il est exclusivement chirurgical
• A) TECHNIQUES
• 1 -MISE À PLAT-GREFFE
• Après clampage aortique et ouverture du sac
  anévrismal, une prothèse synthétique (DACRON) est
  mise en place, le sac anévrismal est refermé sur
  la prothèse, ce qui permet de l'isoler du reste
  du contenu de la cavité abdominale (sinon il
  existe un risque d'érosion).
• 2-RESECTION
• La résection de l'anévrisme est rarement possible
  sauf dans le cas des petits anévrismes de l'aorte
  sus-rénale
• IL nécessite une voie d'abord large, la mise en
  place d'une CEC pour protéger les artères
  digestives, rénales et médullaires qui doivent
  être réimplantées sur la prothèse.
• Cette technique lourde voit ses indications
  limitées par l'état général du patient.

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• PRINCIPES DU TRAITEMENT.
• Techniques en évaluation
• Par radiologie interventionnelle
• -ENDOPROTHESES