PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES AVC

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• PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES AVC
• CH MARTIGUES
• 2008

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PRISE EN CHARGE DUN AVC IAO NIVEAU 2
Thrombolysable?
Appel UNV
non
oui
Mettre à plat dos bilan initial
biologie,ECG,imagerie,paramètres vitaux
Transfert?
non
oui
HEMORRAGIE ?
oui

non
-surv.paramètres vitaux -enquête
étiologique -Avis neuro-chir, UNV, si besoin
-Trt antiagrégant et surv paramètres
vitaux -Avis UNV si besoin -explo.compl. Si
besoin.
oui
Sténose pré-occlusive et/ou
cardiopathie à haut risque emboligène
Risque hémorragique ? Hta incontrôlée, trble de
la vigilance,Ischémie étendue
oui
non
non
Poursuite trt
Anticoagulant
UNV
-Organigramme conforme aux recommandations ANAES,
dont la synthèse figure en annexe. -Les examens
para-cliniques se réalisent en concertation avec
les différents praticiens. -LUNV de référence
peut et doit être sollicitée chaque fois que le
protocole napporte pas de réponse. -Lorientation
se fait vers le service de mèdecine,de
cardiologie ou de réanimation selon la
pathologie Dominante. CH Martigues 2008
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• UNITE D'URGENCES NEURO-VASCULAIRE
• CHU TIMONE - PROFESSEUR NICOLI - OCTOBRE 2005
• SELECTION PRE-HOSPITALIERE DES PATIENTS POUVANT
  BENEFICIER D'UN TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE EN CAS
  DE DEFICIT NEUROLOGIQUE BRUTAL DATANT DE MOINS DE
  
• 3 HEURES
• Déficit neurologique brutal datant de moins de
  trois heures
• Heure de début des symptômes certaine
• Le patient doit pouvoir arriver à la Timone au
  plus tard 02h30 à 02h45 après les premiers
  symptômes déficitaires (en fait il faut arriver
  le plus tôt possible car la thrombolyse est
  d'autant plus efficace et moins risquée qu'elle
  est réalisée rapidement).
• Age inférieur ou égal à 80 ans
• Déficit neurologique franc entraînant un handicap
  significatif (adresser le patient aux urgences
  s'il a totalement récupéré)
• Pas de coma
• Pas de crise d'épilepsie initiale
• Pas de traitement anti-coagulant oral
• Pas de traitement par Héparine les 24 heures
  précédentes avec un TCA allongé
• Pas d'antécédent d'hémorragie intra-crânienne
• Pas d'AVC ou de traumatisme crânien sévère au
  cours des 3 mois précédents
• Pas d'infarctus du myocarde récent
• Pas de cirrhose

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UNITE D'URGENCES NEURO-VASCULAIRECHU TIMONE -
PROFESSEUR NICOLI - OCTOBRE 2005SELECTION
PRE-HOSPITALIERE DES PATIENTS POUVANT BENEFICIER
D'UN TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE EN CAS DE DEFICIT
NEUROLOGIQUE BRUTAL DATANT DE MOINS DE 3 HEURES
(suite)

• Si le patient réunit bien toutes les conditions
  pré-hospitalières pour envisager une thrombolyse
  et qu'il peut être transféré à la Timone dans les
  temps voulus, il faut à ce moment
• Préciser par téléphone au Neurologue Vasculaire
• - Nom, prénom, date de naissance, poids estimé
  du patient
• - Chiffres de la pression artérielle (si
  possible)
• - Eventuelles contre-indications à l'IRM (pace
  maker, éclats métalliques intra-orbitaires, clips
  vasculaires...) Un scanner sera effectué en cas
  de contre-indication à l'IRM.
• N'administrer ni Aspirine, ni Héparine durant le
  transport
• Laisser le patient couché à plat () si l'état
  cardio-respiratoire le permet
• Si possible mettre une perfusion de sérum physio
  et prélever
• - 1 TUBE (NFS, PLAQUETTES)
• - 1 TUBE (TP,TCK)
• - 1 TUBE (GLYCEMIE)
• -Ces tubes seront donnés à la personne qui
  assurera le transport pour être analysés dès
  l'arrivée à la Timone.
• Si possible corriger Pression Artérielle et
  Glycémie durant le transport pour que
• - Glycémie gt 0,5 g/l et lt 1,80 g/l
• - PA Systolique inférieure ou égale à 220

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IMAGERIE ET URGENCES NEUROLOGIQUESVASCULAIRESPr.
NICOLI (Avril 2008)

• Si le patient entre dans les critères de
  thrombolyse, aucune imagerie sur place, transfert
  au stroke center dans les plus brefs délais
• Imagerie pour AVC ou AIT (hors thrombolyse)
• -Scanner cérébral avec et sans IV
• -Angioscanner TSAO
• Si AVC massif ou age gt 85 ans
• -scanner cérébral sans injection
• Pas dindication de doppler des vx du cou en
  urgences
• Pas dangioscanner TSAO pour
• Convulsions
• Confusion
• Céphalées brutales ou inhabituelles
• Ictus mnésique
• En cas de céphalées coup de tonnerre
• Scanner cérébral avec et sans IV

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IMAGERIE MEDICALE et AVC au centre hospitalier
de Martigues (2008)
Devant toute suspicion d'AVC ischémique,
authentifiée par l'urgentiste de garde devant les
signes suivants déficit moteur unilatéral,
déficit sensitif unilatéral, cécité monoculaire,
aphasie, syndrome cérébelleux, vertiges centraux,
symptomatologie datant de plus de 3 heures et de
moins de 48 heures, la conduite diagnostique
proposée est la suivante Aux heures ouvrables,
de 8 heures à 21 heures -scanner cérébral sans
injection -perfusion (1ème injection 50
CC). -angioscanner des troncs supra-aortiques
(incluant complètement la crosse de l'aorte).
2ème injection de 70 CC. -scanner cérébral
post-injection. Le délai de réalisation est
de 2 heures. Les urgences s'engagent à un
remplissage correct du bon de scanner avec
informations cliniques, localisation du patient,
allergie éventuelle et taux de créatinine. Aux
horaires de nuit, de 21 heures à 8
heures -scanner cérébral non injecté pour
éliminer un processus hémorragique. -perfusion
et angioscanner des TSAO prévu le lendemain matin
dès 8 heures sur un créneau prioritaire dans le
cadre du protocole AVC. Le bon d'examen sera
donné la nuit à la manipulatrice. Les médecins
radiologues de la vacation s'engagent à réaliser
ce scanner au plus tôt dès 8 heures. Écrire
Protocole AVC Ce protocole vise à améliorer
la prise en charge des patients et surtout à
mettre en place un traitement par
héparinothérapie dans les cas de sténose
pré-occlusive de la carotide ou de dissection
carotidienne ou vertébrale. Dans quelques cas
particuliers, la réalisation d'un angioscanner
des TSAO la nuit pourra être discuté entre
l'urgentiste de garde et le radiologue
d'astreinte, notamment devant des AIT répétitifs
ou une AVC d'aggravation rapide ou une forte
suspicion de dissection chez un sujet jeune
(céphalées ou cervicalgies brutales, syndrome de
Claude Bernard Horner, contexte traumatique et
manipulation).
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IMAGERIE MEDICALE et AVC Au centre hospitalier
de Martigues (suite)

• Pas d'angioscanner des TSAO pour
• - Age supérieur à 85 ans ou importante
  comorbidité, démence, polypathologies.
• - AVC massif sur le scanner non injecté.
• - Convulsions
• - Confusions
• - Céphalées brutales ou inhabituelles
• - Ictus amnésique
• - Perte de connaissance sans déficit.
• Dans les cas où le scanner initial est normal ou
  que les Symptômes
• évoquent une atteinte de la fosse postérieure
• 1/ Au mieux prévoir une IRM entre 24 et 48
  heures pour confirmer l'ischémie (protocole court
  diff, T2 , FLAIR).
• 2/ En cas d'AVC massif, patient plus âgé,
  grabataire, facteurs de risques scanner de
  contrôle à 5 jours. Les secrétaires auront en
  charge de les programmer. Il sera indiqué sur le
  bon protocole AVC, deuxième scanner à prévoir
  le ../../...
• En cas d'hématome intracrânien
• - pas d'examen complémentaire
• - prise en charge en neurochirurgie ou
  réanimation.
• Dans les cas d'hémorragie méningée

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AVC signes cliniques

• Pour le territoire antérieur (territoire
  carotidien)
• -Cécité monoculaire ou un déficit et / ou
  sensitif controlatéral
• -Hémiparésie, hémiparésie, hémi-monoplégie ou
  aphasie
• -Aphasie
• -dysarthrie associé à un déficit sensitif ou
  moteur gauche
• -hémianopsie latéral homonyme (HLH)
• Pour la circulation postérieure (territoire
  vertébro basilaire)
• -Hémiparésie, hémiparésie à bascule, tétra
  parésie
• -HLH, cécité corticale (conservation vision
  centrale, hallucinations visuelles)
• -Troubles de la vigilance associés à une perte
  de la vision
• -Diplopie, vertiges, acouphènes, dysarthrie
  isolée
• -Troubles de léquilibre, drop attacks
• Pièges diagnostics
• -Hypoglycémie
• -Devant les manifestations transitoires
  migraine, post-critique, CO
• -Syndrome vestibulaire
• -Manifestations visuelles (glaucome, Horton, HTA
  maligne)

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SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUXACCIDENT
VASCULAIRE CEREBRALCH.MARTIGUES

• TENSION ARTERIELLE
• Surveillance toutes les 3 heures J1
• AVC ISCHEMIQUE Si TA gt220/120
• -1 A EUPRESSYL 25 mg IVL. Contrôle à 15. A
  renouveler 1 fois si besoin.
• PUIS Si TA gt220/120
• SE avec 100 mg dans 50cc de sérum physio
• vit 7,5 cc/h (soit 15 mg/h) contrôle à 15
• Augmenter de 2,5 cc/h toutes les 15 jusquà
  TASlt220/120
• Si 180/100lt TAlt 220/120
  SE vit 5 cc/h
  (soit 10 mg/h) contrôle à 15
• STOP Eupressyl SI TAS lt 180
• AVC HEMORRAGIQUE Si TA gt185/110

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SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUXACCIDENT
VASCULAIRE CEREBRALCH MARTIGUES

• LA TEMPERATURE
• Surveillance toutes les 3 heures j1
• SI T gt37,5 1g de paracétamol
• SI T gt38,5 Hémoculture
• Augmentin 1 g x 3/j sauf allergie
• ou infection
  ciblée
• SI T gt37,5 malgré le trt rafraîchir,
  glacer en
  continu

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SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUXACCIDENT
VASCULAIRE CEREBRALCH.MARTIGUES

• LA GLYCEMIE
• Surveillance HGT toutes les 3 heures j1
• si HGT gt 1,80g/l
• Protocole actrapid à la SE
• 50UI dans 50cc de sérum physio
• Débuter vitesse 1,5 ml/h
• Puis
• Contrôle toutes les 2 heures
• 0,8 1,5 gtgtgtgtgt 1 ml/h 1
  UI/h
• 1,6 2 gtgtgtgtgt 1,5 ml/h 1,5
  UI/h
• 2,1 2,5 gtgtgtgtgt 2 ml/h 2
  UI/h
• 2,6 3 gtgtgtgtgtgt3 ml/h 3
  UI/h
• 3,1 3,5 gtgtgtgtgt 4 ml/h 4
  UI/h
• 3,6 4 gtgtgtgtgtgt 5 ml/h 5
  UI/h