Nom de la pr

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Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de l'AVC Recommandation
3  Gestion de l'AVC en phase hyperaiguë
Nom de la présentation
Date
(mis à jour en 2008)
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3.0 Gestion de l'AVC en phase hyperaiguë

• Les soins de la phase hyperaiguë de lAVC sont
  définis comme les soins depuis le premier contact
  du patient qui a probablement subi un AVC avec
  léquipe médicale jusquà son hospitalisation ou
  son congé de lhôpital pour réintégrer la
  communauté.

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3.0 Gestion de l'AVC en phase hyperaiguë

• 3.1 Prise en charge des patients ayant subi un
  AVC en phase aiguë dans les services
  préhospitaliers d'urgence (SPU)
• 3.2 Prise en charge active de lICT et de lAVC
  mineur
• 3.3 Imagerie neurovasculaire
• 3.4 Anomalies de la glycémie
• 3.5 Traitement thrombolytique aigu
• 3.6 Traitement actif par lAAS
• 3.7 Prise en charge de lhémorragie
  sous-arachnoïdienne et intracérébrale

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3.1 Prise en charge des patients ayant subi
un AVC en phase aiguë dans les services
préhospitaliers d'urgence (SPU)

• Les patients qui manifestent des signes
  avant-coureurs dun AVC hyperaigu, habituellement
  défini par leurs signes avant-coureurs survenus
  au cours des 4,5 heures précédentes, doivent être
  traités comme des cas durgence chez qui chaque
  minute compte et transportés sans délai vers
  létablissement de santé le plus près capable de
  leur prodiguer des soins durgence pour l'AVC.

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3.1 Prise en charge des patients qui ont subi
un AVC en phase aiguë dans les services
préhospitaliers d'urgence (SPU)

• On recommande fortement aux patients ou aux
  personnes présentes de communiquer immédiatement
  avec les SPU (p. ex., 9-1-1) pour accélérer
  laccès aux soins pour lAVC aigu.
• Les répartiteurs des SPU doivent considérer les
  patients qui manifestent des signes
  avant-coureurs dun AVC hyperaigu comme des cas
  prioritaires.
• Pour dépister lAVC aigu, les techniciens
  ambulanciers paramédicaux doivent utiliser un
  outil diagnostique normalisé.
• Il faut optimiser la prise en charge
  extrahospitalière du patient chez qui lon
  soupçonne un AVC aigu pour répondre à ses
  besoins.

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3.1 Prise en charge des patients ayant subi
un AVC en phase aiguë dans les services
préhospitaliers d'urgence (SPU)

• Des protocoles de transport direct doivent être
  en place pour faciliter lorientation des
  patients admissibles vers létablissement le plus
  approprié et le plus près capable de prodiguer
  les soins requis pour lAVC aigu.
• Le protocole de transport direct doit utiliser
  des critères basés sur 
• 1. un intervalle combinant la durée des signes
  avant-coureurs et la durée anticipée du
  transport, le tout devant respecter
• la fenêtre thérapeutique
• 2. les besoins du patient en matière
• de soins aigus.

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3.1 Prise en charge des patients ayant subi
un AVC en phase aiguë dans les services
préhospitaliers d'urgence (SPU)

• Il faut tenter dobtenir lhistorique de
  lévénement du patient ou de son entourage, y
  compris 
• les signes avant-coureurs
• l'heure de leur apparition
• les antécédents médicaux et pharmaceutiques.
• Les techniciens ambulanciers paramédicaux doivent
  aviser létablissement de destination de
  larrivée dun patient soupçonné de souffrir dun
  AVC aigu pour que léquipe se prépare à
  laccueillir.
• Les techniciens ambulanciers paramédicaux doivent
  
• transférer le patient sans délai au personnel de
  
• létablissement qui laccueille.

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Exigences pour le système

• La portée des soins extrahospitaliers commence
  dès le premier contact du patient avec les
  services préhospitaliers durgence (SPU) visant
  au transfert des soins vers létablissement de
  destination.
• La formation des répartiteurs.
• La formation des techniciens ambulanciers
  paramédicaux.
• Des accords pour le transport direct.
• Du transport et des soins coordonnés et continus.
• Des systèmes de communication aptes à promouvoir
  l'accès.

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Indicateurs de rendement

• Pourcentage de patients soupçonnés d'avoir subi
  un AVC arrivant à lurgence à bord dambulances.
• Délai entre le premier appel reçu par le service
  téléphonique durgence et larrivée des services
  préhospitaliers durgence (SPU) auprès du
  patient.
• Délai entre larrivée des SPU auprès du patient
  et son arrivée dans un service durgence
  approprié.
• Pourcentage des patients qui ont potentiellement
  subi un AVC transportés par les SPU et qui ont
  reçu un diagnostic définitif dAVC ou dICT
  durant leur séjour hospitalier.

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3.2 Prise en charge active de lICT et de lAVC
mineur

• Les patients qui présentent des signes
  avant-coureurs évocateurs dAVC mineur ou dICT
  doivent faire lobjet dune évaluation qui vise à
  confirmer le diagnostic et à commencer le
  traitement dès que la situation clinique le
  permet dans le but de réduire le risque dAVC
  majeur.

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3.2a Évaluation

• Un examen clinique immédiat et d'autres épreuves
  diagnostiques au besoin pour confirmer ou
  informer le diagnostic dAVC et pour élaborer un
  plan de soins.
• On recommande le recours à un outil de
  stratification du risque normalisé dès le premier
  contact avec les professionnels de la santé afin
  de guider le processus de triage.
• Diriger les patients vers une clinique de
  prévention de lAVC désignée ou vers un médecin
  qui connaît bien lévaluation et la prise en
  charge de lAVC.

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Stratification des risques de récidive rapide
après une ICT
www.heartandstroke.ca/profed (en anglais
seulement).
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3.2a Évaluation

• Les patients doivent subir des épreuves
  dimagerie cérébrale par tomodensitométrie ou
  imagerie par résonance magnétique.
• Les patients dont létat est jugé très urgent
  (les patients les plus à risque dune récidive
  dAVC) doivent subir une épreuve dimagerie
  neurovasculaire dans les 24 heures.
• Les patients dont létat est jugé urgent doivent
  subir leur épreuve dimagerie neurovasculaire
  dans les sept jours.
• Les patients qui seraient des candidats à une
  revascularisation carotidienne doivent subir une
  angiotomographie, une angiographie par résonance
  magnétique ou une échographie carotidienne duplex
  le plus rapidement possible (dans les 24 heures
  pour les cas très urgents et dans les sept
  jourspour les cas urgents).

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3.2a Évaluation

• Procéder demblée aux épreuves diagnostiques
  suivantes 
• formule sanguine complète
• électrolytes
• fonction rénale
• taux de cholestérol
• glycémie
• électrocardiographie.
• Les patients pour lesquels la présence dun
  infarctus cérébral est confirmée à limagerie
  cérébrale doivent subir une évaluation
  ambulatoire complète visant à dépister une
  atteinte fonctionnelle dans les deux semaines, ce
  qui inclut 
• une évaluation cognitive
• un dépistage de la dépression
• une vérification de l'aptitude à conduire
• des évaluations fonctionnelles en vue d'une
  éventuelle réadaptation.

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3.2b Prise en charge

• Dès que limagerie cérébrale a exclu la présence
  dune hémorragie intracrânienne, un traitement
  antiplaquettaire doit être administré chez tous
  les patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur
  et qui ne prennent pas dantiplaquettaires au
  moment de la consultation.
• La dose initiale dAAS doit être dau moins
  160 mg.
• La dose de charge de clopidogrel est de 300 mg.

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3.2b Prise en charge

• Pour les patients qui sont par ailleurs bons
  candidats à la revascularisation carotidienne, on
  préconise lendartériectomie carotidienne le plus
  rapidement possible, soit dans les deux semaines
  de lincident, chez les patients ayant subi une
  ICT ou un AVC mineur avec sténose carotidienne
  supérieure à 70  et chez des patients
  sélectionnés atteints de sténose carotidienne
  symptomatique aiguë atteignant 50 à 69  du côté
  impliqué par leurs déficits neurologiques.

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3.2b Prise en charge

• Les patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur
  et qui présentent une fibrillation auriculaire
  doivent recevoir un traitement anticoagulant par
  warfarine dès que limagerie cérébrale a exclu la
  présence dune hémorragie intracrânienne
  lobjectif thérapeutique est alors un RIN de 2-3.
• Prendre en charge de manière énergique tous les
  facteurs de risque de maladie vasculaire au moyen
  dinterventions pharmacologiques et non
  pharmacologiques en visant une maîtrise optimale.
• Conseiller fortement aux patients ayant subi une
  ICT ou un AVC mineur et qui fument la cigarette
  de cesser immédiatement
• et appliquer les mesures pharmacologiques et non
  pharmacologiques qui simposent.

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Exigences pour le système

• Un processus et des protocoles pour permettre aux
  patients ayant subi une ICT ou un AVC mineur
  daccéder rapidement aux services.
• Des médecins ayant une formation et autres
  connaissances leur permettant de prendre en
  charge les patients.
• Des cliniques de prévention de lAVC accessibles.

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Indicateurs de rendement choisis

• Récidive de lAVC ou de lICT dans 
• les 30 jours
• les 90 jours
• l'année.
• Délai entre le premier contact avec léquipe de
  soins médicaux (soins médicaux primaires ou
  service durgence) et lévaluation neurologique
  par un expert en AVC.
• Délai entre le premier contact avec léquipe de
  soins médicaux et lépreuve dimagerie cérébrale
  (TDM ou IRM) et autre épreuve dimagerie
  vasculaire.

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3.3. Imagerie neurovasculaire

• Il faut soumettre sans délai tous les patients
  chez qui lon soupçonne un AVC aigu ou une ICT à
  une épreuve dimagerie cérébrale.
• La modalité initiale choisie est une
  tomodensitométrie sans agent de contraste.
• Limagerie vasculaire doit être faite le plus tôt
  possible afin de mieux comprendre la cause de
  lAVC et dorienter les décisions.
• L'imagerie inclut une angiotomographie assistée
  par ordinateur, une angiographie par résonance
  magnétique, une angiographie par cathéter et
  une échographie duplex.

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3.3 Imagerie neurovasculaire

• Si lon opte pour lIRM, cette dernière doit
  inclure des séquences pondérées en diffusion afin
  de déceler lischémie, la séquence décho de
  gradient et la séquence dinversion-récupération
  FLAIR afin de déterminer lampleur de linfarctus
  ou la présence dune hémorragie.
• Limagerie carotidienne est indiquée dans les 24
  heures suivant une ICT dans le territoire irrigué
  par la carotide ou un AVC ischémique non
  invalidant (si lépreuve na pas été effectuée
  lors de lévaluation originale), à moins que le
  patient ne soit clairement pas un bon candidat
  pour lendartériectomie carotidienne.

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3.3 Imagerie neurovasculaire

• Chez les enfants, si la TDM initiale est
  négative, il faut effectuer une IRM pour étayer
  le diagnostic et le plan de traitement.
• Chez les enfants, les artères cérébrales et
  cervicales doivent être examinées par imagerie le
  plus rapidement possible, préférablement dans les
  24 heures.

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Exigences pour le système

• Lévaluation initiale par des cliniciens
  expérimentés.
• Laccès en temps opportun aux services
  diagnostiques.
• Des soins de lAVC organisés dans lensemble des
  régions pour assurer laccès en temps opportun
  aux outils de diagnostic sils ne sont pas
  disponibles dans lhôpital initial.

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Indicateurs de rendement choisis

• Proportion des patients ayant subi un AVC qui
  reçoivent une TDM ou une IRM dans les 25 minutes
  qui suivent larrivée à lhôpital (s'ils peuvent
  avoir le traitement par
• t-PA).
• Proportion des patients ayant subi un AVC qui
  reçoivent une TDM ou une IRM dans les 24 heures
  qui suivent larrivée à lhôpital.
• Proportion des patients ayant subi un AVC qui
  reçoivent une imagerie carotidienne avant leur
  congé de lhôpital.
• Proportion des patients ayant subi un AVC qui ne
  reçoivent pas une imagerie carotidienne durant
  leur hospitalisation, mais pour laquelle un
  rendez-vous
• est pris pour une imagerie carotidienne
• sur une base externe.

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3.4 Anomalies de la glycémie

• Il faut faire immédiatement le dosage de la
  glycémie de tous les patients chez qui lon
  soupçonne un AVC aigu.
• La mesure de la glycémie devrait être répétée si
  la première valeur obtenue est anormale ou si le
  patient a un diagnostic de diabète.
• Les taux sensiblement élevés de glycémie
  devraient être traités à laide de médicaments
  réduisant lhyperglycémie.

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Indicateurs de rendement choisis

• Proportion des patients dont la glycémie a été
  documentée durant leur évaluation à lurgence ou
  durant leur séjour à lhôpital.
• Proportion des patients avec un diagnostic de
  diabète, dont la glycémie se situe dans
  lintervalle thérapeutique pour ce patient.

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3.5 Traitement thrombolytique aigu

• Il faut évaluer immédiatement tous les patients
  présentant un AVC ischémique aigu invalidant qui
  peuvent être traités dans les 4,5 heures suivant
  le déclenchement de leurs signes avant-coureurs,
  afin de déterminer leur admissibilité à un
  traitement intraveineux par activateur du
  plasminogène tissulaire (alteplase).
• Les patients admissibles sont ceux qui peuvent
  recevoir de lalteplase par voie intraveineuse
  dans les 4,5 heures qui suivent le début des
  signes avant-coureurs de lAVC, conformément aux
  critères adaptés de létude portant sur le
  traitement de lAVC par le traitement par t-PA du
  NINDS et de la ECASSIII.

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3.5 Traitement thrombolytique aigu

• Tous les patients admissibles doivent recevoir le
  traitement par activateur du plasminogène
  tissulaire dans lheure qui suit leur arrivée à
  lhôpital.
• Ladministration de lalteplase se fait selon les
  lignes directrices de lAmerican Stroke
  Association.
• Si la TDM initiale montre un infarctus touchant
  plus du tiers du territoire irrigué par lartère
  cérébrale moyenne (c.-à-d., un score inférieur à
  5 à léchelle ASPECTS Alberta Stroke Program
  Early CT Score), le jugement du médecin et les
  souhaits du patient et de sa famille sont
  d'importants facteurs dont il faut tenir compte
  avant de prendre une décision pour le traitement
  à l'alteplase.
• Chez les enfants, le traitement par t-PA ne
  devrait être considéré que dans le cadre d'un
  protocole de recherche clinique.
• Remarque  Au Canada, lalteplase est
  actuellement approuvé par Santé Canada pour le
  traitement des adultes ayant subi un AVC
  ischémique aigu administré moins de trois heures
  après le début des signes avant-coureurs dAVC
  (déc. 2008).

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Indicateurs de rendement choisis

• Proportion de tous les patients ayant subi un AVC
  ischémique et qui reçoivent un traitement par
  alteplase.
• Proportion de tous les patients ayant subi un AVC
  ischémique admissibles et qui reçoivent un
  traitement par alteplase.
• Proportion de tous les patients ayant subi un AVC
  thrombolysés qui reçoivent alteplase dans lheure
  qui suit leur arrivée à lhôpital.
• Délai médian entre larrivée du patient à
  lurgence de lhôpital et ladministration de
  lagent thrombolytique (en minutes).
• Proportion des patients provenant de communautés
  rurales ou éloignées recevant de lalteplase
  par le truchement de techniques de télé-AVC.

30
3.6 Traitement actif par lAAS

• Après que limagerie cérébrale a permis
  déliminer la possibilité dune hémorragie
  intracrânienne, tous les patients ayant subi un
  AVC en phase aiguë devraient recevoir
  immédiatement une dose de charge unique dau
  moins 160 mg d'acide acétylsalicylique (AAS).
• Chez les patients qui reçoivent un traitement par
  activateur du plasminogène, ladministration
  dAAS devrait être reportée jusquà ce que la TDM
  effectuée 24 heures après la thrombolyse ait
  exclu lhémorragie intracrânienne.
• Le traitement par lAAS (80 à 325 mg/jour)
  devrait être poursuivi indéfiniment ou jusquà ce
  quun autre traitement antithrombotique soit
  amorcé.

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3.6 Traitement actif par lAAS

• Chez les patients atteints de dysphagie, lAAS
  peut être administré par voie intra-rectale ou
  par lentremise dun tube entérique.
• Chez les enfants, le traitement initial avec les
  héparines de faible poids moléculaire doit être
  envisagé et poursuivi jusquà ce que la
  dissection des artères vertébrales et le thrombus
  intracardiaque aient été exclus. En l'absence de
  ces deux cas, passer au traitement aigu par lAAS
  à une dose de 3 à 5 mg/kg.

32
Indicateurs de rendement choisis

• Proportion des patients ayant subi un AVC
  ischémique et qui reçoivent un traitement aigu
  par lAAS dans les 48 premières heures après
  lapparition des signes avant-coureurs de l'AVC.
• Délai médian entre lapparition des signes
  avant-coureurs de lAVC et ladministration de la
  première dose dAAS à lhôpital.

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3.7 Prise en charge de lhémorragie
sous-arachnoïdienne et intracérébrale

• Il faudrait obtenir une consultation
  neurochirurgicale urgente pour établir le
  diagnostic et déterminer les soins de tous les
  patients chez qui une hémorragie
  sous-arachnoïdienne est soupçonnée.
• Il faudrait obtenir une consultation
  neurochirurgicale urgente pour évaluer la
  nécessité dune craniotomie pour lévacuation de
  lhémorragie de tous les patients dhémorragie
  cérébelleuse.
• Les patients avec hémorragie intracérébrale
  supratentorielle devraient être soignés dans une
  unité dAVC.

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Indicateurs de rendement choisis

• Proportion des patients ayant subi un AVC
  hémorragique soignés dans une unité dAVC en
  phase aiguë.
• Proportion du séjour total à lhôpital passé dans
  une unité dAVC en phase aiguë.
• Pourcentage des patients subi un AVC hémorragique
  qui font lobjet dune consultation
  neurochirurgicale durant leur hospitalisation.
• Proportion des patients ayant subi un AVC
  hémorragique qui, à leur congé de lhôpital, sont
  dirigés vers leur résidence, la réadaptation en
  milieu hospitalier, les soins continus complexes
  ou les soins de longue durée.
• Taux de mortalité des patients présentant une
  hémorragie sous-arachnoïdienne ou intracérébrale
  dans les 30 jours de leur admission à lhôpital.

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Conseils de mise en vigueur

• Former un groupe de travail en pensant à la
  représentation locale et régionale.
• Évaluer les pratiques actuelles à l'aide de
  l'outil danalyse de lécart des Recommandations
  canadiennes pour les pratiques optimales de soins
  de l'AVC (2008).
• Cerner les forces, les défis et les occasions
• Cerner 2 ou 3 priorités d'action
• Établir les champions à l'échelle locale et
  régionale

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Conseils de mise en vigueur

• Cerner les besoins de formation professionnelle
  et mettre au point un plan de formation
  professionnelle.
• Penser à utiliser des ateliers locaux ou
  régionaux pour se concentrer sur la gestion des
  AVC aigus.
• Accéder à des ressources comme la Fondation des
  maladies du cœur et les personnes-ressources
  provinciales.
• Consulter d'autres stratégies pour les leçons
  apprises et les ressources.

37
(No Transcript)