Nom de la pr

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Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de l'AVC Recommandation
6  Sujets choisis sur la prise en charge de
l'AVC
Nom de la présentation
Date
(mise à jour en 2008)
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Section 6 des recommandations

• Sujets choisis sur la prise en charge de l'AVC
• 6.1 Évaluation de la dysphagie
• 6.2 Dépistage et prise en charge de la
  dépression post-AVC
• 6.3 Atteinte cognitive et démence dorigine
  vasculaire
• 6.4 Évaluation et soins de la douleur à lépaule

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6.1 Évaluation de la dysphagie

• Chez les patients ayant subi un AVC, il faut
  vérifier la capacité de déglutir en utilisant un
  protocole simple, valide et fiable, applicable à
  leur chevet, dans le cadre de leur évaluation
  initiale et avant de commencer à leur administrer
  des médicaments, des liquides ou des aliments par
  la bouche.
• Il faut surveiller étroitement les patients qui
  ne sont pas alertes dans les 24 premières heures
  suivant lAVC et vérifier la présence de
  dysphagie, selon le tableau clinique.

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6.1 Évaluation de la dysphagie

• Les patients ayant subi un AVC et qui présentent
  des caractéristiques de dysphagie ou daspiration
  pulmonaire doivent subir un examen clinique
  complet de leur capacité de déglutition par un
  orthophoniste ou un spécialiste dûment formé qui
  donnera son opinion, à savoir si le patient est
  capable davaler sans danger et sil faut
  modifier la consistance des aliments et des
  liquides qui lui sont donnés.
• On référera les patients exposés à un risque de
  malnutrition, y compris ceux qui souffrent de
  dysphagie, à un diététiste pour évaluation et
  traitement continu.
• L'évaluation du statut nutritionnel doit se faire
  à laide doutils ou déchelles de mesure validés
  appliqués à la nutrition.

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Exigences pour le système

• Lélaboration et lapplication de programmes
  éducatifs pour former le personnel concerné afin
  quil puisse procéder à un dépistage hâtif des
  problèmes de déglutition chez les patients ayant
  subi un AVC.
• Laccès à des professionnels de la santé dûment
  formés pour des évaluations en profondeur, tels
  que des orthophonistes, des ergothérapeutes et
  des diététistes.

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Indicateurs de rendement choisis

• Proportion de patients ayant subi un AVC dont le
  dossier fait mention dune évaluation initiale
  pour dépistage de la dysphagie durant
  lhospitalisation.
• Proportion de patients ayant subi un AVC, qui ont
  obtenu de mauvais résultats lors du dépistage
  initial et qui reçoivent alors une évaluation
  plus approfondie par un orthophoniste ou un autre
  professionnel de la santé dûment formé.
• Délai médian entre larrivée du patient au
  service durgence et lévaluation initiale de la
  déglutitionpar un clinicien dûment formé (en
  minutes).

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6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression
post-AVC

• On peut considérer que tous les patients ayant
  subi un AVC sont à risque élevé de dépression. Au
  moment de la première évaluation, léquipe
  clinique doit déterminer si le patient a des
  antécédents de dépression ou sil présente des
  facteurs de risque à cet égard.
• Il faut chercher à repérer chez tous les patients
  ayant subi un AVC des signes de dépression au
  moyen dun outil validé.
• Le dépistage doit se faire à tous les points de
  transition et chaque fois quune manifestation
  clinique lindique.

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6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression
post-AVC

• Les points de transition peuvent inclure les
  suivants 
• au moment de ladmission en soins actifs,
  particulièrement si lon note des signes de
  dépression ou de changement dhumeur
• avant le congé du service de soins actifs ou
  pendant le début de la réadaptation si le patient
  est transféré dans un cadre de réadaptation en
  milieu hospitalier
• périodiquement au cours de la réadaptation en
  milieu hospitalier
• périodiquement à la suite du congé avec retour
  dans la communauté.

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6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression
post-AVC

• Les patients jugés à risque de dépression à
  partir dun outil de dépistage doivent être
  référés à un psychiatre ou à un psychologue qui
  poussera plus loin lévaluation et le diagnostic.
• Il faut prendre en charge les patients qui
  présentent des symptômes dépressifs légers en
  assurant un suivi attentif et en commençant le
  traitement seulement si la dépression persiste.
• Les patients chez qui un trouble dépressif est
  diagnostiqué devraient faire lobjet dun essai
  dantidépresseurs, sauf sils sont
  contre-indiqués.

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6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression
post-AVC

• On ne recommande pas une catégorie
  dantidépresseurs plutôt quune autre toutefois,
  si on tient compte des effets secondaires, les
  inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS)
  seraient préférables dans cette population de
  patients.
• Aux patients chez qui la tendance à pleurer est
  grave, persistante ou problématique, les
  antidépresseurs recommandés sont les inhibiteurs
  du recaptage de la sérotonine (IRS).
• Il faut offrir un suivi tout au long du
  traitement, qui doit durer au moins six mois, si
  lon obtient de bons résultats.

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6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression
post-AVC

• Il faut chercher à dépister la présence dun
  délire hypoactif chez tous les patients qui
  présentent des symptômes dépressifs apparents.
• Lutilisation systématique dantidépresseurs
  prophylactiques nest pas recommandée après un
  AVC.

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6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression
post-AVC

• Les patients devraient être renseignés, recevoir
  des conseils et avoir loccasion de sexprimer
  sur les répercussions de lAVC sur leur vie.
• Aux patients manifestement anxieux, une
  psychothérapie devrait être offerte.
• Les besoins psychosociaux et de soutien
  particuliers des patients et de leurs personnes
  soignantes devraient être régulièrement réévalués
  dans le cadre du rétablissement et de la gestion
  à long terme de lAVC.

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Exigences pour le système

• La formation en évaluation et dépistage de la
  dépression post-AVC, pour les fournisseurs de
  soins de première ligne et de soins de santé en
  général dans le continuum des soins.
• Laccès en temps opportun à des cliniciens
  qualifiés capables dévaluer la gravité de la
  dépression.
• Laccès en temps opportun aux traitements
  spécialisés de gestion de la dépression post-AVC
  (médicaments et conseils, selon les besoins).
• Un processus pour la surveillance continue de
  tout patient chez qui un trouble dépressif est
  diagnostiqué pendant le processus de référence.

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Indicateurs de rendement choisis

• Proportion des patients ayant subi un AVC pour
  lesquels la documentation indique quune
  évaluation ou un test de dépistage de la
  dépression a été réalisé, en milieu de soins
  actifs ou de réadaptation après un épisode dAVC
  aigu, soit de façon informelle, soit à laide
  dun outil structuré.
• Proportion des patients ayant subi un AVC
  orientés en vue dune évaluation ou dune
  intervention supplémentaire à cause dun
  diagnostic présumé de dépression après un épisode
  dAVC aigu.
• Proportion des patients ayant subi un AVC traités
  aux antidépresseurs un mois, trois mois, six mois
  et un an après lépisode dAVC.

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6.3 Atteinte cognitive et démence dorigine
vasculaire

• Il faut considérer que tous les patients
  présentant des facteurs de risque vasculaires et
  ceux qui ont subi un AVC ou une ischémie
  cérébrale transitoire (ICT) cliniquement
  manifeste sont exposés à un risque élevé
  datteinte cognitive dorigine vasculaire.
• Les facteurs de risque vasculaire comprennent 
• l'hypertension
• l'âge gt 65 ans
• l'hyperlipidémie le diabète
• l'AVC clinique
• les signes dAVC silencieux ou de maladie de la
  substance blanche aux épreuves de neuro-imagerie
• l'atteinte d'organes cibles
• les anomalies cognitives ou fonctionnelles
  cliniquement manifestes ou signalées lors de
  lanamnèse.

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6.3a Évaluation

• Il faut soumettre tous les patients présentant
  des facteurs de risque vasculaires à un dépistage
  de latteinte cognitive à laide dun outil
  validé.
• Le dépistage de latteinte cognitive chez un
  patient doit porter sur les domaines suivants 

Domaine Domaine
Niveau d'éveil Langage
Niveau de vigilance Agnosie
Niveau d'attention Fonction visuospatiale et perceptuelle
Orientation Praxie
Mémoire Fonctions exécutives
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6.3a Évaluation

• Le questionnaire Montreal Cognitive Assessment
  est jugé plus sensible pour latteinte cognitive
  que le mini-examen de létat mental chez les
  patients souffrant dune atteinte cognitive
  dorigine vasculaire. Son utilisation est
  recommandée lorsquon soupçonne une atteinte
  cognitive dorigine vasculaire.
• Une validation additionnelle est requise pour le
  Montreal Cognitive Assessment et dautres
  instruments de dépistage, comme le protocole de 5
  minutes qui figure dans les normes
  dharmonisation pour lévaluation de latteinte
  cognitive dorigine vasculaire.

Éléments du protocole de 5 minutes pour le dépistage de latteinte cognitive dorigine vasculaire
Test des cinq mots (mémoire à court et à long terme)
Test dorientation en six points
Test de fluidité phonémique à une lettre (lettre F)
Montreal Cognitive Assessment (www.mocatest.org)
Normes dharmonisation pour lévaluation de
latteinte cognitive dorigine vasculaire du
National Institute of Neurological Disorders et
du Réseau canadien contre les accidents
cérébrovasculaires (http//stroke.ahajournals.org/
cgi/reprint/37/9/2220)
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6.3a Évaluation

• Il faut également effectuer un dépistage de la
  dépression dans la mesure où celle-ci sest
  révélée susceptible de contribuer à latteinte
  cognitive chez les patients ayant subi un AVC. Il
  faut utiliser un outil de dépistage validé pour
  la dépression.
• On fera subir des évaluations cognitives ou
  neuropsychologiques plus approfondies, selon le
  cas, chez les personnes qui présentent une
  atteinte cognitive lors dun test de dépistage,
  pour mieux orienter la prise en charge.

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6.3b Synchronisation

• Selon la gravité du tableau clinique, il faudra
  évaluer périodiquement lhistorique et (ou) les
  anomalies à limagerie, chez tous les patients
  jugés à risque élevé à légard dune atteinte
  cognitive pour déceler les déficits perceptuels
  et cognitifs, la dépression, le délire ou les
  anomalies fonctionnelles.
• Les sujets qui ont subi une ICT ou un AVC doivent
  subir une évaluation de dépistage et, selon le
  cas, une évaluation plus approfondie de leur état
  cognitif et perceptuel aux différentes étapes de
  transition tout au long du continuum des soins
  de l'AVC.

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6.3b Synchronisation

• Les étapes de transition comprennent 
• le moment de la consultation à lurgence, lorsque
  des problèmes cognitifs, perceptuels ou
  fonctionnels sont notés
• le moment de ladmission à lunité de soins
  actifs, particulièrement en présence de signes de
  délire
• le moment du congé vers le domicile au départ de
  lunité des soins actifs ou durant la période
  initiale de réadaptation, si le patient est
  transféré dans un centre de réadaptation à titre
  de patient hospitalisé
• périodiquement durant la phase de réadaptation en
  cours dhospitalisation, selon les progrès du
  patient, et pour aider à la planification du
  congé
• périodiquement après le congé pour retourner dans
  la communauté les évaluations seront alors
  faites par le professionnel de la santé dans la
  communauté, selon les besoins, les progrès et les
  objectifs courants du patient.

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6.3c Prise en charge

• Il faut gérer énergiquement tous les facteurs de
  risque vasculaire pour atteindre une maîtrise
  optimale.
• Les patients qui manifestent des atteintes
  cognitives lors du processus de dépistage doivent
  être référés à un professionnel de la santé
  détenant des connaissances précises dans ce
  domaine pour une évaluation cognitive,
  perceptuelle ou fonctionnelle plus approfondie
  afin de 
• déterminer la gravité de latteinte et limpact
  des déficiences sur le fonctionnement et la
  sécurité du patient lors des activités,
  instrumentales et autres, de la vie quotidienne
• appliquer les mesures correctives et les
  stratégies dintervention compensatoires ou
  adaptativesqui simposent.

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6.3c Prise en charge

• On recommande une approche multidisciplinaire
  regroupant, entre autres, un ergothérapeute, un
  neuropsychologue, un psychiatre, un psychologue,
  un gériatre, un orthophoniste et un travailleur
  social.
• Une approche individualisée axée sur le patient
  est à envisager pour faciliter la reprise des
  activités souhaitées, comme le retour au travail,
  les activités de loisirs, le bénévolat, la
  gestion des finances personnelles, les tâches
  domestiques et autres activités instrumentales de
  la vie quotidienne.

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6.3c Prise en charge

• Les stratégies dintervention incluant la
  réadaptation doivent être adaptées selon les
  atteintes cognitives et les restrictions
  fonctionnelles et selon les capacités cognitives
  restantes repérées dans le cadre dune évaluation
  en profondeur et conçues en fonction des besoins
  et des objectifs des patients et des personnes
  soignantes.
• Un entraînement stratégique ou compensatoire
  semble être efficace pour le traitement de
  lapraxie post-AVC et devrait être envisagé.
• Les preuves de lefficacité des interventions
  précises axées sur latteinte cognitive
  résultant dun AVC sont limitées et devraient
  faire lobjet de recherches plus approfondies.

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6.3c Prise en charge

• Un entraînement axé sur lattention pourrait
  avoir un effet positif sur certains paramètres
  spécifiques et ciblés et doit être appliqué chez
  les patients appropriés.
• Les stratégies compensatoires peuvent être
  utilisées pour améliorer les paramètres liés à la
  mémoire.
• Les patients qui présentent des signes de
  dépression ou danxiété lors du dépistage doivent
  être vus et pris en charge par un professionnel
  de la santé mentale dûment formé.

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6.3c Prise en charge

• Pharmacothérapie 
• On doit adresser les patients qui présentent des
  signes datteinte cognitive dorigine vasculaire
  à un médecin expert de ces atteintes pour une
  évaluation plus approfondie et des
  recommandations quant au traitement.
• On peut envisager les inhibiteurs de la
  cholinestérase pour la prise en charge de
  latteinte cognitive dorigine vasculaire
  diagnostiquée à laide des critères diagnostiques
  du National Institute of Neurological Disorders
  and Stroke (NINDS).
• On dispose de preuves acceptables selon
  lesquelles la galantamine entraîne des résultats
  légèrement positifs sur la fonction cognitive et
  le comportement dans la maladie dAlzheimer et la
  maladie vasculaire cérébrale mixte. Elle peut
  être envisagée comme option thérapeutique.
• On dispose de preuves acceptables selon
  lesquelles le donépézil entraîne des résultats
  légèrement positifs sur les paramètres cognitifs
  et globaux avec des avantages moins marqués sur
  les paramètres fonctionnels. Il peut être
  envisagé comme option thérapeutique.

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Exigences pour le système

• Lenseignement au public avec l'ajout des
  anomalies cognitives aux signes avant-coureurs de
  lAVC.
• Lenseignement aux professionnels de toutes les
  spécialités afin quils soient plus sensibles au
  fait que les patients présentant une maladie des
  petits vaisseaux doivent subir un dépistage des
  facteurs de risque de lAVC et de latteinte
  cognitive.
• Une formation professionnelle continue pour
  assurer les compétences lors de ladministration
  de tests de dépistage, leur interprétation et la
  prise en charge de latteinte cognitive.
• Une prise de conscience accrue parmi les médecins
  de famille quant au fait que les patients
  présentant des facteurs de risque vasculaires qui
  ne sont pas corrigés sont exposés à un risque
  élevé de déficits cognitifs.
• Des programmes de prise de conscience accrus à
  lintention du public, axés sur lhypertension
  non traitée, les autres facteurs de risque
  vasculaires et leur lien avec la démence.

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Indicateurs de rendement choisis

• Pourcentage de personnes ayant subi un AVC et qui
  subissent un dépistage cognitif rapide à chaque
  étape de transition tout au long du continuum des
  soins de l'AVC dans la communauté, après le congé
  hospitalier et en tout temps lorsquon soupçonne
  un changement de létat cognitif dun patient.
• Pourcentage de personnes ayant subi un AVC et qui
  sont dirigés vers une évaluation cognitive ou
  neuropsychologique plus approfondie durant
  lhospitalisation, durant la réadaptation en
  cours dhospitalisation, dans les unités de soins
  ambulatoires (séances de prévention de lAVC) ou
  après le retour du patient dans la communauté.
• Pourcentage damélioration du contrôle de
  lhypertension artérielle et autres facteurs de
  risque vasculaire chez les patients présentant
  une atteinte cognitive dorigine vasculaire.

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6.4 Évaluation et soins de la douleur à lépaule

• Il faudrait évaluer tous les patients ayant subi
  un AVC pour la douleur à lépaule et, en présence
  de signes avant-coureurs, mettre en place des
  stratégies pour réduire au minimum la douleur à
  lépaule et les traumatismes articulaires.
• Les facteurs qui contribuent à la douleur à
  lépaule ou lexacerbent doivent être déterminés
  et gérés de manière appropriée.
• Le personnel et les personnes soignantes doivent
  recevoir une éducation sur la manière appropriée
  de manipuler un bras hémiplégique.
• Il faudrait envisager lutilisation dune écharpe
  
• pour le bras.

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6.4 Évaluation et soins de la douleur à lépaule

• Des stratégies de protection des articulations
  devraient être adoptées pour réduire au minimum
  les traumatismes articulaires.
• Lépaule ne devrait pas être passivement
  manipulée au-delà de 90 degrés de flexion et
  dabduction à moins que lomoplate ne soit
  tournée vers le haut et lhumérus pivoté
  latéralement.
• Les poulies verticales ne devraient pas être
  utilisées.
• Le membre supérieur doit être manipulé avec soin
  lors des activités fonctionnelles.
• Le personnel devrait positionner les patients,
  quils soient couchés ou assis, de manière à
  réduire le plus possible le risque de
  complications telles que la douleur à lépaule.
• La douleur à lépaule et les limitations dans
  lamplitude des mouvements devraient être
  soignées par des techniques douces détirement et
  de mobilisation axées en particulier sur la
  rotation et labduction externe.

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Exigences pour le système

• Des soins structurés de lAVC dans des unités
  dAVC qui disposent de la masse critique de
  personnel ayant reçu une formation spécialisée
  travaillant en équipe interdisciplinaire durant
  létape de réadaptation post-AVC.
• Lévaluation initiale par des cliniciens
  expérimentés en AVC et en réadaptation dédiée à
  lAVC.
• Laccès en temps opportun aux services de
  réadaptation spécialisés et interdisciplinaires.
• Laccès en temps opportun à la réadaptation du
  type et de lintensité adaptés à la personne qui
  a survécu à un AVC.

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Indicateurs de rendement choisis

• Durée du séjour en hôpital de soins actifs et en
  réadaptation en milieu hospitalier des patients
  souffrant de douleur à lépaule (comparée aux
  patients sans douleur à lépaule).
• Proportion des patients avec AVC éprouvant une
  douleur à lépaule dans un hôpital de soins
  actifs, en réadaptation en milieu hospitalier ou
  après le congé vers la communauté.
• Proportion des patients avec AVC signalant une
  douleur à lépaule au suivi après 3 et 6 mois.
• Changement de lintensité de la douleur à partir
  de la ligne de base jusquà des périodes
  définies de mesure de la douleur.

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Conseils de mise en vigueur

• Former un groupe de travail, avec si possible des
  intervenants à l'échelle locale et régionale,
  ainsi qu'une personne ayant survécu à l'AVC et sa
  famille.
• Effectuer une analyse des lacunes pour comparer
  les pratiques actuelles à l'aide de l'outil
  d'analyse de l'écart des Recommandations
  canadiennes pour les pratiques optimales de soins
  de l'AVC (2008).
• Cerner les forces, les défis et les occasions.
• Cerner deux ou trois priorités d'action.

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Conseils de mise en vigueur

• Établir des champions à l'échelle locale et
  régionale.
• Cerner les besoins en matière de formation
  professionnelle et mettre au point un plan de
  formation professionnelle.
• Penser à utiliser des ateliers locaux ou
  régionaux pour se concentrer sur les sujets
  choisis de prise en charge de l'AVC.
• Accéder à des ressources comme les experts de la
  Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC, la
  Fondation des maladies du cœur, les
  personnes-ressources provinciales et les groupes
  de soutien pour le rétablissement post-AVC.

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(No Transcript)