Nom de la pr

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Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de l'AVC Recommandation
5  Réadaptation et réintégration en milieu
communautaire
Nom de la présentation
Date
(mis à jour en 2008)
2
5.0 Réadaptation et réintégration en milieu
communautaire

• 5.1 Évaluation initiale en vue de la réadaptation
  post-AVC
• 5.2 Prestation de la réadaptation en milieu
  hospitalier du patient ayant subi un AVC
• 5.3 Éléments de réadaptation en milieu
  hospitalier du patient ayant subi un AVC
• 5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu
  communautaire
• 5.5 Suivi et réintégration dans la communauté

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5.1 Évaluation initiale en vue de la réadaptation
post-AVC

• Tous les patients ayant subi un AVC devraient
  être évalués afin de déterminer leurs besoins en
  matière de réadaptation.
• Tous les patients ayant subi un AVC aigu qui sont
  hospitalisés devraient subir une évaluation
  initiale par des professionnels de la
  réadaptation aussitôt que possible après leur
  admission, de préférence dans les premières 24 à
  48 heures.
• Tous les patients ayant subi un AVC aigu qui ont
  des incapacités liées à l'AVC et qui ne sont pas
  admis à l'hôpital devraient subir une évaluation
  complète en consultations externes, pour
  dépister toute incapacité fonctionnelle,
  préférablement dans les deux semaines.

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5.1 Évaluation initiale en vue de la réadaptation
post-AVC

• Les évaluations fonctionnelles devraient
  comprendre 
• une évaluation cognitive
• un dépistage de la dépression
• une vérification de l'aptitude à conduire
• des évaluations fonctionnelles en vue d'un
  éventuel traitement de réadaptation.
• Les cliniciens devraient utiliser des outils
  d'évaluation normalisés et valides pour évaluer
  les incapacités dues à l'AVC et l'état
  fonctionnel du patient.
• Il faudrait réévaluer les personnes ayant survécu
  à un AVC grave ou modéré régulièrement pour
  déterminer leurs besoins en matière de
  réadaptation.

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Outils d'évaluation des résultats de la
réadaptation après l'AVC recommandés par le
SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel
Domaine Échelles dévaluation sélectionnées
Mesure de la gravité de l'AVC LéchelleOrpington ou le NIH Stroke Scale
Problèmes médicaux Charlson Co-Morbidity
Structure et fonctionnement des membres supérieurs Échelle d'évaluation de l'AVC Chedoke-McMaster (CMSA)
Membres inférieurs Échelle d'évaluation de l'AVC Chedoke-McMaster (CMSA)
Spasticité Échelle modifiée Ashworth Spasticity Subscale (CMSA)

• Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre
  les accidents cérébrovasculaires, 2006

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Outils d'évaluation des résultats de la
réadaptation après l'AVC recommandés par le
SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel
Domaine Échelles dévaluation sélectionnées
Perception visuelle Test du peigne et du rasoir Test d'inattention comportementale Test de bissection de ligne Autres possibilités  échelle Rivermead, échelle de l'OSOT, et échelle MVPT
Langage Évaluation durant les phases de soins aigus et de suivi  Frenchay Aphasia Screening Test (FAST) Réadaptation  Boston Diagnostic Aphasia Assessment
Cognition Test MoCA Protocole de cinq minutes du MoCA Dépistage, mini-examen mental et test de bissection de ligne test de fluidité sémantique
Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre
les accidents cérébrovasculaires, 2006
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Outils d'évaluation des résultats de la
réadaptation après l'AVC recommandés par le
SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel
Domaine Échelles dévaluation sélectionnées
Fonctionnement des bras Échelle dévaluation du fonctionnement des mains et des bras Chedoke Test Box and Block Test Nine Hole Peg
Déambulation et membres inférieurs Échelle d'évaluation Chedoke Test Up and Go chronométré Test des six minutes de marche Autre possibilité  indice de mobilité Rivermead
Équilibre Berg Balance Scale
Communication fonctionnelle Amsterdam (ANELT) Autre possibilité  Évaluation fonctionnelle des habiletés de communication chez l'adulte de l'ASHA (ASHA-FACS)
Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre
les accidents cérébrovasculaires, 2006
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Outils d'évaluation des résultats de la
réadaptation après l'AVC recommandés par le
SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel
Domaine Échelles dévaluation sélectionnées
Activités de la vie courante liées aux soins personnels Système de mesure de lautonomie fonctionnelle (SMAF)
Activités instrumentales de la vie quotidienne Indice de réintégration à la vie normale Section loisirs de lÉvaluation des habitudes de vie
Participation Stroke Impact Scale
Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre
les accidents cérébrovasculaires, 2006
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Exigences pour le système

• Un effectif adéquat de cliniciens expérimentés.
• Un mécanisme clair de référence.
• Des outils dévaluation et de dépistage.
• Laccès à des services de suivi.
• Des partenariats solides.

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Indicateurs de rendement choisis

• Délai médian depuis ladmission à lhôpital pour
  un AVC jusquà lévaluation initiale pour chacune
  des disciplines de réadaptation.
• Proportion des patients ayant subi un AVC aigu
  orientés à leur congé des soins actifs vers la
  réadaptation en milieu hospitalier.
• Pourcentage des patients ayant subi un AVC et
  ayant reçu leur congé pour réintégrer la
  communauté et qui, avant leur congé, avaient été
  orientés vers une réadaptation à titre de patient
  externe.
• Délai médian entre lorientation vers une
  réadaptation à titre de patient externe et
  ladmission dans un programme de réadaptation en
  milieu communautaire.

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5.2 Prestation de la réadaptation en milieu
hospitalier du patient ayant subi un AVC

• Tous les patients ayant subi un AVC qui sont
  hospitalisés et qui ont besoin de réadaptation
  devraient être soignés dans une unité dAVC
  complète ou une unité de réadaptation post-AVC
  par une équipe interdisciplinaire.
• Les soins de lAVC après la phase aiguë devraient
  inclure des soins de réadaptation qui sont
  adéquatement coordonnés et organisés.
• Tous les patients devraient être orientés vers
  une équipe spécialisée en réadaptation dans une
  unité géographiquement définie dès que possible
  après ladmission.
• Pour les enfants, les soins de lAVC en phase
  aiguë et la réadaptation devraient être donnés
  dans une unité spécialisée en soins pour enfants.

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5.2 Prestation de la réadaptation en milieu
hospitalier du patient ayant subi un AVC

• Les soins de lAVC après la phase aiguë devraient
  être dispensés par des spécialistes de diverses
  disciplines expérimentés dans ce domaine de
  manière à assurer la cohérence et à réduire le
  risque de complications.
• Léquipe interdisciplinaire de réadaptation
  pourrait comprendre 
• un médecin
• une infirmière
• un physiothérapeute
• un ergothérapeute
• un orthophoniste
• un pharmacien
• un psychologue
• un thérapeute en loisirs
• le patient, les aidants naturels.
• Pour les enfants, cela comprendrait aussi des
  éducateurs et des travailleurs de soutien pour
  enfants hospitalisés.

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5.2 Prestation de la réadaptation en milieu
hospitalier du patient ayant subi un AVC

• Léquipe interdisciplinaire de réadaptation
  devrait évaluer le patient en moins de 24 à 48
  heures suivant ladmission et préparer un plan de
  réadaptation exhaustif tenant compte de la
  gravité de lAVC et des besoins et objectifs du
  patient.
• Il faudrait donner aux patients ayant subi un AVC
  modéré ou grave qui sont prêts pour la
  réadaptation et ont des objectifs de réadaptation
  loccasion de participer à leur plan de
  réadaptation en milieu hospitalier.

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5.2 Prestation de la réadaptation en milieu
hospitalier du patient ayant subi un AVC

• Léquipe dune unité dAVC devrait tenir une
  réunion officielle interdisciplinaire au moins
  une fois par semaine pour évaluer les progrès et
  discuter des problèmes, des objectifs de la
  réadaptation et des arrangements en vue du congé
  des patients de lunité. Les plans de
  réadaptation individualisés devraient être mis à
  jour régulièrement en fonction des évaluations de
  létat de santé des patients.
• Les cliniciens devraient utiliser des outils
  d'évaluation normalisés et valides pour évaluer
  les incapacités dues à l'AVC et l'état
  fonctionnel du patient.
• Lorsquil nest pas possible dadmettre le
  patient dans une unité de réadaptation dédiée à
  lAVC, une deuxième option moins favorable est
  la réadaptation de longue durée en établissement
  dans une unité de réadaptation mixte.

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Exigences pour le système

• Laccès en temps opportun aux services de
  réadaptation en milieu hospitalier.
• Un nombre adéquat dunités de réadaptation dédiée
  à lAVC définies géographiquement qui disposent
  de la masse critique de personnel ayant reçu une
  formation spécialisée une équipe
  interdisciplinaire durant létape de réadaptation
  post-AVC.
• Des cliniciens expérimentés en réadaptation
  post-AVC.
• Laccès en temps opportun à des professionnels
  offrant une réadaptation de type et dintensité
  appropriés au patient.
• Loptimisation des stratégies de prévention des
  complications et de la récidive dun AVC.
• Une mise en application cohérente de pratiques
  optimales de réadaptation fondées sur les
  données probantes dans le continuum des soins.

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Indicateurs de rendement choisis

• Nombre de patients ayant subi un AVC qui, à
  quelque moment durant la phase de réadaptation en
  milieu hospitalier, sont soignés dans une unité
  de réadaptation dédiée à lAVC après un épisode
  dAVC aigu.
• Arrangements finaux concernant le congé des
  personnes ayant survécu à un AVC après la
  réadaptation en milieu hospitalier 
• pourcentage retournant à leur résidence
  originale
• pourcentage orienté vers un établissement de
  soins infirmiers ou de soins de longue durée
• pourcentage devant être réadmis à un hôpital de
  soins actifs pour des motifs liés à lAVC.

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Indicateurs de rendement

• Nombre de patients ayant subi un AVC évalués
  durant la réadaptation à titre de patient
  hospitalisé par 
• des physiothérapeutes
• des ergothérapeutes
• des orthophonistes
• des travailleurs sociaux.
• Proportion du temps total en réadaptation à titre
  de patient hospitalisé passé dans une unité de
  réadaptation après un épisode dAVC aigu.
• Fréquence, durée et intensité des traitements
  fournis par des professionnels de la réadaptation
  dans un cadre de réadaptation en milieu
  hospitalier après un AVC.
• Changement de létat fonctionnel mesuré à laide
  dun outil normalisé, à partir de ladmission
  dans une unité de réadaptation post-AVC jusquau
  moment du congé.

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5.3 Éléments de la réadaptation après AVC en
milieu hospitalier

• Tous les patients ayant subi un AVC devraient
  commencer une réadaptation le plus tôt possible
  une fois leur état médical stabilisé.
• Les patients devraient recevoir un traitement
  pertinent sur le plan clinique dont lintensité
  et la durée nécessaires sont définies dans leur
  plan de réadaptation personnalisé et adaptées à
  leurs besoins et à leur niveau de tolérance.
• Dans le contexte dun plan de traitement
  personnalisé, les patients ayant subi un AVC
  devraient recevoir au moins une heure de
  traitement direct administré par une équipe
  interprofessionnelle de traitement de lAVC dans
  le cas de chaque traitement de base pertinent et
  ce, au moins cinq jours par semaine, selon leur
  tolérance individuelle. La durée du traitement
  doit dépendre de la gravité de l'AVC.

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5.3 Éléments de la réadaptation après AVC en
milieu hospitalier

• Léquipe devrait promouvoir la pratique des
  habiletés acquises dans les activités courantes
  du patient de façon cohérente.
• Les traitements devraient comprendre
  lutilisation répétitive et intense de nouvelles
  tâches qui incitent le patient à acquérir les
  habiletés motrices nécessaires pour se servir du
  membre affecté dans les tâches fonctionnelles et
  les activités.
• Léquipe dune unité dAVC devrait tenir une
  réunion officielle interdisciplinaire au moins
  une fois par semaine pour évaluer les progrès et
  discuter des problèmes, fixer les objectifs de
  la réadaptation et planifier le soutien aux
  patients après leur congé de lunité.

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5.3 Éléments de la réadaptation après AVC en
milieu hospitalier

• Le plan de prise en charge devrait comporter une
  évaluation des besoins avant le congé. Les
  éléments de planification du congé devraient
  inclure une visite à domicile par un
  professionnel de la santé.
• Idéalement avant le congé, afin dévaluer
  lenvironnement et de déterminer si le patient
  peut réintégrer son foyer en toute sécurité.
• Évaluer les besoins en équipement et les
  modifications nécessaires.
• Commencer la formation des aidants naturels quant
  aux activités instrumentales et autres activités
  de la vie quotidienne du patient dans son milieu
  de vie.

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Exigences pour le système

• Un accès rapide.
• Une masse critique de cliniciens formés.
• Des protocoles et des partenariats.
• Des stratégies pour prévenir la récidive d'AVC.
• Des initiatives à l'intention des aidants
  naturels.
• Un processus en place pour réévaluer au besoin.

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Indicateurs de rendement choisis

• Délai entre ladmission pour un AVC dans un
  hôpital de soins actifs et lévaluation du
  potentiel de réadaptation par un professionnel de
  la santé spécialiste du domaine.
• Délai entre lapparition des signes
  avant-coureurs de lAVC et ladmission à la
  réadaptation à titre de patient hospitalisé.
• Nombre ou pourcentage de patients admis à une
  unité de soins coordonnés de lAVC soit une
  unité combinant les soins actifs et les soins de
  réadaptation, soit une unité de soins de
  réadaptation dédiée à lAVC dans un établissement
  de soins de réadaptation pour patients
  hospitalisés en tout temps durant le séjour à
  lhôpital (soins actifs et(ou) réadaptation).

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Indicateurs de rendement choisis

• Arrangements finaux concernant le congé des
  personnes ayant survécu à un AVC après la
  réadaptation en milieu hospitalier  pourcentage
  retournant à leur résidence originale
  pourcentage orienté vers un établissement de
  soins infirmiers ou de soins de longue durée
  pourcentage orienté vers un logement supervisé ou
  des résidences-services.
• Pourcentage des patients devant être réadmis à un
  hôpital de soins actifs pour des motifs liés à
  lAVC.

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5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu
communautaire

• Après avoir obtenu leur congé de lhôpital, les
  personnes ayant survécu à un AVC devraient
  continuer davoir accès à des soins spécialisés
  et à des services de réadaptation adaptés à leurs
  besoins (hôpital de soins actifs et(ou)
  établissement de réadaptation pour patients
  hospitalisés).
• Un congé précoce accompagné dun suivi et une
  planification de la transition par une équipe
  interdisciplinaire de spécialistes bien équipée
  et coordonnée est une solution de rechange
  acceptable à un plus long séjour dans une unité
  de soins de lAVC.
• Il permet de réduire la durée du séjour en milieu
  hospitalier de patients sélectionnés.
• Par contre, après un congé précoce, il ne
  faudrait pas que le suivi soit assuré par des
  services communautaires généraux (non
  spécialisés).

25
5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu
communautaire

• Les personnes qui éprouvent des difficultés à
  accomplir les activités de la vie quotidienne, y
  compris lauto-administration de soins, la
  productivité et les loisirs, devraient recevoir
  des soins dergothérapie ou des soins
  multidisciplinaires ciblant les activités de la
  vie quotidienne.
• Les interventions multifactorielles dans la
  communauté, y compris un programme dexercice
  personnalisé, peuvent contribuer à prévenir les
  chutes et à atténuer leur gravité chez les
  personnes à risque de tomber.

26
5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu
communautaire

• Il faudrait offrir aux personnes éprouvant des
  difficultés de mobilité un programme d'exercice
  supervisé en tout temps.

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5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu
communautaire

• Il faudrait enseigner aux patients aphasiques des
  techniques daide à la conversation.
• Il faudrait offrir aux patients atteints de
  dysphagie une thérapie portant sur la déglutition
  et une possibilité de réévaluation au besoin.

28
5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu
communautaire

• Il faudrait offrir aux enfants ayant subi un AVC
  des conseils et des traitements qui visent à leur
  donner des habiletés liées au jeu, à
  lautogestion de la santé, aux loisirs et à
  lécole qui sont pertinentes sur le plan du
  développement et adaptées à leur milieu familial,
  communautaire et scolaire.

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Exigences pour le système

• La disponibilité de soins de lAVC structurés et
  accessibles dans les communautés.
• Un nombre accru de cliniciens chevronnés.
• Un accès opportun à des services dans la
  communauté.
• Des services de soutien après le congé précoce.
• La disponibilité de soutien pour les aidants
  naturels.
• La disponibilité à grande échelle de soins de
  réadaptation de longue durée dans les
  établissements de soins infirmiers et de soins de
  longue durée ainsi que dans les programmes
  ambulatoires et communautaires.

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Indicateurs de rendement choisis

• Pourcentage des patients ayant subi un AVC
  recevant leur congé pour réintégrer la communauté
  et qui sont orientés vers des services de
  réadaptation périodiques à leur congé de
  lhôpital de soins actifs ou de létablissement
  de réadaptation pour patients hospitalisés.
• Délai médian entre la référence en réadaptation à
  titre de patient externe et ladmission dans un
  programme de réadaptation dans la communauté.
• Fréquence et durée des services donnés par des
  professionnels de la réadaptation dans la
  communauté.
• Changement de létat fonctionnel, mesuré à laide
  dun outil normalisé, des personnes ayant survécu
  à un AVC bénéficiant de programmes de
  réadaptation dans la communauté.

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5. 5 Suivi et réintégration dans la communauté

• Les personnes qui ont subi un AVC et vivent dans
  la communauté devraient faire lobjet dune
  évaluation de suivi périodique et continue qui
  vise à déterminer quel est leur degré de
  rétablissement, à éviter que leur état se
  détériore et à maximiser le résultat fonctionnel.
• Un fournisseur de soins primaires devrait suivre
  les patients qui ont subi un AVC aigu afin 
• de sattaquer aux facteurs de risque dAVC
• de répondre aux besoins de réadaptation continue
• de poursuivre le traitement de comorbidités et
  dautres séquelles de l'AVC.
• Les besoins individuels psychosociaux et de
  soutien des personnes ayant survécu à un AVC et
  de leurs aidants naturels devraient être
  réévalués périodiquement.

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5.5 Suivi et réintégration dans la communauté

• Les personnes vivant dans la communauté qui
  éprouvent des difficultés à accomplir les
  activités de la vie quotidienne devraient avoir
  accès à des services visant à améliorer les
  activités de la vie quotidienne ou à prévenir la
  détérioration de leurs capacités, selon le cas.
• Le Dépistage et la prise en charge de la
  dépression post-AVC (rec. 6.2) devrait
  sappliquer aussi dans le cadre du suivi et de
  lévaluation des personnes ayant survécu à un AVC
  dans la communauté.
• Les patients dont les activités continuent à être
  réduites six mois ou davantage après lAVC
  devraient être évalués en vue de déterminer la
  réadaptation ciblée dont ils ont besoin.

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5.5 Suivi et réintégration dans la communauté

• Les nourrissons et les enfants chez lesquels une
  nouvelle déficience motrice, linguistique ou
  cognitive fait son apparition avec le temps ont
  besoin dun suivi dévaluation continu tout au
  long de leur développement.
• Il faudrait évaluer continuellement, durant tout
  leur développement, les besoins sur le plan
  éducationnel et professionnel des enfants qui ont
  survécu à un AVC dans la communauté.

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5.5 Suivi et réintégration dans la communauté

• Il faudrait fournir aux personnes ayant survécu à
  un AVC et à leur famille de linformation à jour
  et opportune conjuguée à des possibilités
  dapprendre des membres de léquipe
  interdisciplinaire et dautres fournisseurs
  appropriés de services communautaires. La
  fourniture dinformation nest pas efficace à
  elle seule.
• Il faudrait offrir aux patients et à leurs
  aidants naturels des programmes déducation pour
  les aider à sadapter à leur nouveau rôle.

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Exigences pour le système

• De laide pour les personnes ayant survécu à un
  AVC et leur famille.
• Des experts en soins de l'AVC et des occasions de
  perfectionnement dans la communauté et en milieu
  de soins de longue durée.
• Laide aux aidants naturels par le truchement de
  programmes communautaires, de soins de relève ou
  doccasions de perfectionnement.
• Des soutiens sociaux et des stratégies visant
  àaméliorer la participation à la vie sociale.

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Indicateurs de rendement choisis

• Proportion des patients orientés au congé de
  lhôpital de soins actifs vers des services de
  soins à domicile ou de soutien communautaire.
• Pourcentage des réadmissions aux soins actifs
  pour des causes liées à lAVC après le congé vers
  la communauté (par type dAVC).
• Pourcentage des patients avec AVC pour lesquels
  il a été documenté que des renseignements ont été
  donnés au patient ou à sa famille sur les
  programmes déducation officiels ou non
  officiels, les soins post-AVC, les services
  disponibles, les démarches pour avoir accès à ces
  services et les services couverts par
  lassurance-maladie.
• Délai dattente médian entre la référence vers un
  établissement de soins de longue durée ou de
  soins infirmiers et ladmission dans
  létablissement.

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Conseils de mise en vigueur

• Former un groupe de travail, avec si possible des
  intervenants à l'échelle locale et régionale,
  ainsi qu'une personne ayant survécu à l'AVC et sa
  famille.
• Effectuer une analyse des lacunes pour comparer
  les pratiques actuelles à l'aide de l'outil
  d'analyse de l'écart des Recommandations
  canadiennes pour les pratiques optimales de soins
  de l'AVC (2008).
• Cerner les forces, les défis et les occasions
• Cerner 2 ou 3 priorités d'action.

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Conseils de mise en vigueur

• Établir les champions à l'échelle locale et
  régionale.
• Cerner les besoins de formation professionnelle
  et mettre au point un plan de formation
  professionnelle.
• Penser à utiliser des ateliers locaux ou
  régionaux pour se concentrer sur la réadaptation
  post-AVC et la réintégration en milieu
  communautaire.
• Accéder à des ressources comme les experts de la
  Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC, la
  Fondation des maladies du cœur, les
  personnes-ressources provinciales et les groupes
  de soutien pour rétablissement post-AVC.

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(No Transcript)