Le patient en d

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Le patient en détresse respiratoire en fin de vie
Prise en charge et accompagnement
Delabye Kathy Avec laide du Dr Vanderhofstadt
Claire
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Plan

• Définition de la dyspnée
• Signes de la dyspnée
• Etiologie des dyspnées
• Dyspnées chroniques à domicile
• Liens entre dyspnée et anxiété
• Crise dangoisse et détresse respiratoire liens
• Les différentes approches de prise en charge et
  daccompagnement
• Cas vécus
• Réussite dune PEC à domicile

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Définition de la dyspnée

• La dyspnée est une sensation subjective dune
  difficulté à respirer
• La détresse respiratoire apparaît lorsquun des
  signes suivants sy ajoute
• ? anxiété, polypnée, agitation ou -, ? de
  leffort respiratoire, cyanose, sensation de
  mort imminente, etc.

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Signes de la dyspnée

• Examen clinique primordial ? caractéristiques
  dyspnée ? diagnostic
• Bradypnée inspiratoire (FR 16/min) tirage
  cornage
• ? Dyspnée par obstruction (oropharyngée,
  laryngée, etc)
• Bradypnée expiratoire sibilances
• ? Asthme
• La polypnée (FR 20/min)
• ? Atteintes pulmonaires ou pleurales

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Signes de la dyspnée (suite)

• La dyspnée de Cheynes-Stokes
  
• ? Lésions encéphaliques ou diencéphaliques
  
• ? Perturbations métaboliques sévères (coma
  hyperazotémique)
• La dyspnée de Kussmaul (inspiration profonde -
  apnée - expiration profonde apnée)
• ? Acidoses acidocétose diabétique

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Etiologie des dyspnées

• La dyspnée
• Oropharyngée (rare) Cancers locaux ,
  infections...
• Laryngée oedème de Quincke, corps étrangers,
  cancers, épiglottite, etc
• Par obstruction trachéale compression
  médiastinale et tumeurs trachéales, asthme
• Par atteinte pulmonaire infection, cancers,
  BPCO avec surinfection

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Etiologie des dyspnées (suite)

• La dyspnée
• D'origine pleurale pneumothorax, pleurésie
• D'origine cardio-vasculaire embolie pulmonaire,
  OAP
• D'origine métabolique acidose métabolique
  (diabète, insuff rénale...)
• D'origine neurologique atteinte des centres
  respiratoires ( Cheyne-Stokes, Kussmaul...)

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Etiologie des dyspnées (suite)

• La dyspnée
• Atteinte des muscles respiratoires neurogène ou
  myogène
• Anémie sévère
• Douleurs thoraciques pariétales
• Angoisse

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Le patient en détresse respiratoire

• A domicile dyspnées chroniques
• Séquelles laryngées ou trachéales (chirurgie)
• Poumon
• Fibroses pulmonaires , Pneumopathies
  interstitielles
• Plèvre
• Séquelles pleurales , Epanchements pleuraux
• Bronches
• Cancer , BPCO , Asthme à dyspnée continue
• Paroi
• Maladies neuro-musculaires , Surcharge
  pondérale , Déformation (cypho-scoliose)
• Vaisseaux pulmonaires
• HTA pulmonaire primitive ou post embolique
• Autres

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Le patient en détresse respiratoire

• ? résistance des voies aériennes
• Sécrétions abondantes
• Obstruction tumorale
• Maladies antérieures asthme
• Faiblesse de la musculature respiratoire
• Neuropathie paralysie du phrénique , SEP
• Cachexie
• Myopathie

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Le patient en détresse respiratoire

• ? de la demande ventilatoire
• Acidose métabolique
• Anémie
• Hypermétabolisme pyrexie, etc
• Défaut de ventilation perfusion
• Epanchement pleural, métastases
• SVCS
• Lymphangite carcinomateuse
• Embolies pulmonaires
• Insuff cardiaque et épanchement péricardique

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Le patient en détresse respiratoire

• Liens dyspnée ? anxiété
• Dyspnée ? symptôme subjectif
• Association avec lanxiété en proportion
  variable
• Anxiété touchant le patient et la famille/les
  soignants ? évaluation anxiété des proches sur le
  patient
• Dyspnée ?? angoisse de mort (mourir cest ne
  plus respirer)
• Crainte de mourir  étouffé  ? quasi universel
• Anxiété ? hyperventilation ? aggravation dyspnée
• ? ? crises de panique respiratoire
• Aggravations de la dyspnée périodiques chez
  patients dyspnéiques et anxieux

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Prise en charge et accompagnement

• Soigner et prendre soin

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Prise en charge et accompagnement

• Approche physique
• Asseoir le patient
• Relaxation
• Kinésithérapie exercices de contrôle de la
  respiration ou drainage bronchique
• Aussi ? lentrée dair en ouvrant par exemple
  une fenêtre,
• en utilisant un petit ventilateur

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Prise en charge et accompagnement

• Approche pharmacologique
• Traitement en fonction du contexte global
• ? sévérité des symptômes
• ? état général
• ? acceptation du patient, etc.

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Prise en charge et accompagnement

• Approche pharmacologique (suite)
• Traitements en fin de vie
• 1/ Les opiacés
• ? polypnée
• Patient pas encore sous morphine
• - 2,5 mg à 5 mg de sirop de morphine / 4 h
• - le soir doubler la dose
• - adaptation dose fonction RR et soulagement
  obtenu
• - adaptation dose par pallier ? ? de 30
• Patient sous morphine (antalgique)
• - ? dose analgésique de 30
• ! Morphine s/c doses orales/2 / 4 h ( ½ vie
  plasmatique) ou par pompe en continu

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Prise en charge et accompagnement

• Approche pharmacologique (suite)
• 2/ Lencombrement trachéo-bronchique
• Aspiration bronchique
• Scopolamine injection s/c de 4 à 6 amp / 24
  h ou en continu ? action sédative et
  anticholinergique ? ? sécrétions glandes
  exocrines effet bronchodilatateur
• Si pas daction sédative mais effets
  anticholinergiques ? Robinul (même dose que la
  scopolamine )

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Prise en charge et accompagnement

• Approche pharmacologique (suite)
• 3/ La corticothérapie
• Dyspnée origine tumorale ou bronchospasmes
  
• Pulmicort en aérosols
• Médrol en IM , IV ou PO
• Aacidexam en s/c ( amp 5 mg / ml )
• 16 mg Médrol ? 5 mg Aacidexam
• 4/ Les anxiolytiques
• Benzodiazépines ? Xanax PO , Valium PO / IV
  / IM , Temesta PO / IV / S/C , Dormicum IV
  / S/C
• 5/ Loxygénothérapie si hypoxie
• ( 6/ Lantibiothérapie PO / IV / IM / S/C /
  Aérosols )

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Prise en charge et accompagnement Buts des
traitements

• 1/ Les opiacés
• Buts
• ? de la demande en oxygène
• Dilatation veineuse pulmonaire ? ? HTP et IC
• Dilatation veineuse périphérique ? ? retour
  veineux et ? congestion cardiaque
• Ajuster la dose
• 2/ Lencombrement trachéo-bronchique
• La scopolamine et le robinul
• Buts
• Effet anticholinergique ? ?sécrétions
  bronchiques , sédation et amnésie avec la scopo
• effet bronchodilatateur

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Prise en charge et accompagnement Buts des
traitements

• 3/ La corticothérapie
• Buts
• Amélioration dyspnée en ? œdème péri-tumoral ou
  bronchospasmes
• 4/ Les anxiolytiques
• Les benzodiazépines
• Buts
• Effet anxiolytique
• Relaxant musculaire
• Sédatif

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Prise en charge et accompagnement

• Approche psychologique
• Ecouter
• Expliquer
• Rassurer
• Garder ou restaurer un climat calme
• Présence dun proche ou soignant mais minimiser
  nombre de personnes présentes
• Le patient est dans lattente dêtre respecté
  dans ses désirs et dêtre accompagné dans ses
  choix

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Prise en charge et accompagnement

• En général
• Analyser et respecter les souhaits
• Décès à domicile ou à lhôpital
• Somnolence ou éveil
• Relativiser les propos
• Conseiller lentourage
• Prendre lair
• Se reposer en mettant en place des aides
• Ne pas culpabiliser
• Aider dans les procédures administratives

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Prise en charge et accompagnement

• En général
• Prévenir les épisodes de détresse respiratoire
• Explications
• Matériel
• Prescriptions
• Procédures/protocoles
• Travail pluridisciplinaire
• Travail de collaboration avec une URSP de
  lhôpital

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Prise en charge et accompagnement

• En général
• Explications importantes
• Symptômes
• Râles agoniques ou gasp
• Effets médicamenteux
• Préparation de la phase ultime
• Disponibilité médicale
• Visite fréquente
• Favoriser le contact, le toucher, la présence
• Anticipation

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Prise en charge et accompagnement

• La sédation active
• Midazolam (dormicum) en S/C ou IV
• Stade très avancé
• Souffrance insupportable pour le patient
• évaluation et conclusions sur base de lexpertise
  médicale
• Symptôme intolérable pour certains mais pas pour
  dautres
• Accord du patient, souvent à sa demande
• Parfois proposer et expliquer raisons,
  objectifs, moyens
• Effet réversible
• Interruptions
• Dans lurgence ? importance des prescriptions
  anticipées
• Risque de mort au bout de la seringue

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Cas n1 Mme A

• BPCO au stade terminal
• Oxygène en continu
• Perte dautonomie
• Attitude agressive
• Besoin de tout contrôler
• En souffrance

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Cas n1 Mme A

• Perte dautonomie ? difficile
• Attitude agressive ? relativiser ses propos
• Besoin de tout contrôler ? heures de passage,
  téléphoner, etc.
• Temesta
• Morphine 2,5mg 2x/jour

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Cas n2 Mr B

• Hémiplégie droite perte de la parole lt AVC
• Cancer pulmonaire
• Encombrement bronchique
• Désir dormir
• Scopolamine

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Cas n3 Mr C

• Myopathie
• Trachéotomie
• Assistance respiratoire
• Aspirations endo-trachéales
• Episodes dencombrement /surinfection bronchique
• Hospitalisation

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Cas n4 Mme D

• Cancer de la vessie en généralisation
• Insuffisance respiratoire
• Oxygène, temesta
• Désirs de la patiente
• Mise en place pompe morphine
• Décès le soir
• Mal vécu par la famille

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REUSSITE DUNE PEC ET DUN ACCOMPAGNEMENT A
DOMICILE

• Disponibilité du médecin traitant 24h / 24
• Disponibilité des infirmières 24 h / 24
• Disponibilité du kinésithérapeute 24 h / 24

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REUSSITE DUNE PEC ET DUN ACCOMPAGNEMENT A
DOMICILE

• Nécessité dune infrastructure
• Bonne collaboration entre les différents
  intervenants
• Importance du contact permanent entre différents
  prestataires, entre domicile et hôpital
• Réunions de concertation
• Suivi spontané et régulier parfois même après le
  décès du patient

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REUSSITE DUNE PEC ET DUN ACCOMPAGNEMENT A
DOMICILE

• Travail de coordination
• Matériel aspiration des voies respiratoires,
  appareil daérosol ,
• ventilation mécanique au long cours (VNI)
  respirateur
• oxygène , etc.
• Importance de la vitesse de livraison du matériel
• Collaboration avec la pharmacie

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REUSSITE DUNE PEC ET DUN ACCOMPAGNEMENT A
DOMICILE

• Anticipation
• Prévoir les  si nécessaire 
• Prévoir les prescriptions médicales au cas où
• Expliquer aux différents intervenants
  médicaments prévus pour soulager et non pour
  tuer

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•  Ne jamais ramener lapproche de la personne
  aux aspects immédiats de son âge, de sa maladie
  ou de son handicap. Au-delà de son état de santé,
  la personne doit être reconnue dans son humanité,
  ses valeurs et ses droits. 

Haute Autorité de Santé (2004) Laccompagnement
des personnes en fin de vie et de leurs proches
recommandations
36
FIN