Infections du syst

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Infections du système nerveux central

• Renaud Verdon
• Maladies Infectieuses
• Certificat 2004-2005
• Faculté de Médecine de Caen

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Plan

• Rappels
• Méningites bactériennes communautaires (ou
  méningites purulentes)
• Méningites et méningo-encéphalites à liquide
  clair
• Méningo-encéphalite herpétique
• Méningite à enterovirus
• Abcès cérébral, empyème cérébral

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Méningocoque physiopathologie (1)

• Nesseiria meningitidis
• hôte naturel de loropharynx, 5 15 porteurs
  sains
• passage état commensal à état virulence ?
• multiplication extra-cellulaire, résistance à
  limmunité inéée (rôle polysaccharide
  capsulaire, lipo-oligosaccharides, pili type IV,
  systèmes de captation du fer)
• envahissement du LCR
• voie hématogène
• barrière hémato-encéphalique
• endothélium capillaires cérébraux (jonctions
  serrées inter-cell, très faible transcytose,
  transport systèmes spécifiques ou molécules
  lipophiles)
• endothélium capillaires méningés
• plexus choroïdes
• passage barrière hémato-méningéeadhésion aux
  cell endothéliales / internalisation / transcytose

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Méningocoque physiopathologie (2)

• inflammation des espaces sous-arachnoïdiens et
  œdème cérébral
• absence complément, très faible concentration en
  Ig, peu de cellules immunocompétentes
• production de cytokines (1 à 3 h après passage)
  in situ (macrophages méninges)
• afflux PN
• altération de la barrière hémato-encéphalique,
  pas relâchement des jonctions serrées
• oedème cérébral car
• augmentation perméabilité barrière
  hémato-encéphalique
• diminution résorption LCR par atteinte des
  villosités arachnoïdiennes
• extension de linflammation aux vaisseaux
  (thrombose, ischémie, anoxie)

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Colonisation naso-pharyngée Invasion -
Bactériémie
Ensemencement des méninges Réplication
bactéries ds espaces sous-arachnoïdiens
libération constituants bactériens (LPS, etc)
Endothelium vasculaire
Macrophages
IL-1, TNF, etc
Infl. espaces ss-arachnoïdiens
Vascularite
Augmentation perméabilité de la Barr.
hémato-encéphalique
cytotoxicité
Diminution résorption LCR
Ischémie
Œdème vasogénique
Œdème interstitiel
Augmentation PIC
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• Complications
• convulsions
• hydrocéphalie
• ischémie
• engagement

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Syndrome méningé (suite) raideur de
nuque Kernig Brudzinski
Syndrome méningé céphalées vomissements
photo / phonophobie position chien de fusil
8
(No Transcript)
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Ponction lombaire (rappels)

• ex. direct
• éléments / hématies / Gram / encre de Chine /
  Ziehl
• normales lt 5 éléments / mm3 hématies lt 5 /
  mm3

• autres
• biochimie (glucose, protides, chlorures)
• glucose 50 glycémie dysfonctionnement de la
  barrière hémato-méningée méningites
  bactériennes, causes non infectieuses possibles
• protides 0,2 à 0,4 g / L
• cultures bactériennes, fongiques
• sérologie
• PCR (viro)

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Syndrome méningé scanner avant PL ?

• Problématique
• ne pas méconnaître une HTIC exposant au risque
  d engagement
• ne pas retarder la réalisation d une PL urgente
  au diagnostic
• risque engagement essentiellement en cas d HTIC
  sur syndrome de masse ou hydrocéphalie non
  communicante, beaucoup plus rarement sur œdème
  cérébral, thrombophlébite cérébrale, micro-abcès
  compliquant une méningite
• Scanner indiqué si
• coma
• signes en foyer, convulsions

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Ponction lombaire

• Si PL impossible
• voie sous-occipitale
• ponction ventriculaire
• ou traiter sans étude du LCR et l effectuer dès
  que possible

Ex 65 ans, fièvre 39 C, coma GCS 10, paralysie
du VI gauche, Babinski droit, 1 crise
convulsive, raideur méningée
1) 1 HC puis AB IV (C3G amoxicilline)
2) scanner cérébral 3) / - PL
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Méningite purulente ou bactérienne

• Chez l adulte
• communautaire
• Streptococcus pneumoniae
• Neisseria meningitidis
• Listeria monocytogenes
• contexte post-neurochirurgical
• Staphylocoque coagulase négative
• Pseudomonas aeruginosa
• Entérobactéries

non traité ds ce cours
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Méningocoque (1)

• 300 cas / an
• N. meningitidis, type B, type C (35), rarement
  type A type W135
• tous âges (enfant, adulte jeune) / survenue
  sporadique ou épidémique
• pas de déficit immunitaire (sauf répétition
  déficit en complément C5)
• clin début brutal, fièvre, arthralgies, syndrome
  méningé, /- purpura risque aggravation rapide,
  ( purpura fulminans)

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Méningocoque (2)

• ex. compl signes d infection bactérienne peu
  spécifiques, PL liquide pauci-cellulaire à liq.
  purulent, prot augmentées, hypoglycorachie
  direct parfois néga, cult, Ag solubles
• TT (7j)
• amoxicilline 200 mg / kg /j en 6 injections (2g x
  6)
• cefotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 injections (3 à
  4,5 g x 4), ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j en 2
  injections (2 à 3 g x 2)
• traitement symptomatique
• déclaration obligatoire à la DDASS

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Méningocoque (3)

• Chimioprophylaxie
• rifampicine 10 mg/kg x 2/j pdt 2 j
• spiramycine 3 M x 2/j, 5 j (enf 75000 UI/kg x
  2/j)
• Indications
• cas contacts proches (équivalent 1 heure en
  vis-à-vis à moins d1 m)
• soignants b-à-b, intubation
• le cas-index si traité par amoxi (néradique pas
  portage pharyngé)
• Vaccination
• si type A ou C, pour sujet collectivité

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syndrome méningé et purpura / fièvre inexpliquée

• purpura comportant au moins un élément nécrotique
  ou ecchymotique de taille supérieure ou égale à 3
  mm (extensif a fortiori)
• avant transport ou avant examen
• amoxicilline 2 grammes IVD
• ou ceftriaxone 2 grammes IVD

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Pneumocoque (1)

• 500 par an
• Fdr pneumocoque résistant à la pénicilline atcd
  de tt par bêta-lactamines (qques mois), VIH,
  immunodépression
• terrain, tout âge, mais
• atcd méningite, trauma crânien, neurochir, idp
  (VIH, OH, asplénie, déficit Ig2a), brèche
  neuro-méningée
• clin
• syndrome méningé franc, purpura rare,
• foyer origine pfs (association pneumopathie,
  otite, sinusite)
• pfs évolution neuro vers hydrocéphalie,
  vascularite

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Pneumocoque (2)

• ex. compl signes d infection bactérienne peu
  spécifiques, PL liquide souvent purulent, prot
  augmentées, hypoglycorachie TDM crâne (anomalies
  en rapport avec porte dentrée, pfs)
• CMI souche indispensable
• TT (10 j minimum)
• cefotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 injections (3 à
  4,5 g x 4), ou ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j en 2
  injections (2 à 3 g x 2)
• ajout vancomycine 15 mg/kg sur 1 h en dose de
  charge puis 40-60 mg/kg/j si signes de gravité,
  fdr pneumocoque résistant

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Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à
la pénicilline (1)

• 40 des isolats ont une sensibilité diminuée à
  la pénicilline en France
• mais pour les localisations ORL et pulmonaire,
  l augmentation des posologies à 1 gramme X 3 /j
  suffit à controler le problème
• pour les localisations méningées, il est
  impératif, dans l attente de la CMI du
  pneumocoque, de prendre en compte une potentielle
  résistance du pneumocoque au traitement classique.

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Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à
la pénicilline (2)

• Si de PSP
• CMI 0,1 mg/L
• pic amoxi plasma fin de perf 2 g IV 133 mg/L
• pic amoxi LCR 1 h après 2 g IV 2,9 à 40 mg/L
• résiduelle amoxi LCR 4 h après 2 g IV 2,6 à 27
  mg/L
• rapport C / CMI au moins 20
• Si de PRP
• CMI 2 mg/L
• rapport C / CMI 1 à 20

21
Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à
la pénicilline (3)

• FDR PSDP
• tt par bêta-lactamine dans les mois précédents
• immunodépression
• infection VIH

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Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à
la pénicilline (4)

• En pratique
• association C3G vancomycine
• Attention, ce traitement ne couvre pas la
  listeriose si vous avez un doute, associez de
  lamoxicilline

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Méningite et brèche dure-mèrienne ?

• Il sagit dune communication favorisant
  linfection méningée à partir dune colonisation
  ou dune infection des sinus communication
  généralement secondaire à un trauma
• Méningite bactérienne (Pneumocoque
  essentiellement) chez un sujet avec ATCD de
  trauma crânien et/ou avec rhinorrhée aqueuse
• Méningite bactérienne récidivante
• Faire scanner avec coupes fines sur létage
  antérieur et les rochers parfois, autres
  méthodes (transit isotopique, transit scanner
  avec produit de contraste par PL)
• TT
• information du patient
• traitement chirurgical
• vaccination anti-pneumococcique prudente, mais
  defficacité incertaine

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Listériose (1)

• épidémiologie
• incubation 1 à 6 sem (date contamination ?
  réactivation ?)
• transmission alimentaire (TIAC possible)
• 100 cas / an en France 50 cas gt 40 ans
• mortalité 22
• terrain
• immunodéprimé (hémopathies, sujet âgé, éthylisme
  chronique, néoplasie, HIV)
• possible en dehors de toute immunodépression
• présentation clinique
• évolution rapidement progressive sur quelques
  jours
• syndrome méningé LCR panaché (autres aspects
  également) hypoglycorachie absente initialement
  30 cas.
• rhombencéphalite

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Listériose (2)

• Imagerie (IRM )
• lésions hypodenses ou hyposignal ne prenant pas
  le contraste, typiquement dans le tronc cérébral
• Diagnostic bactériologique
• LCR, HC, autres sites
• antilistériolysine ?
• Traitement
• amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 injections (21 j)
• gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection (quelques j)
• alternative cotrimoxazole IV

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Corticothérapie dans les méningites purulentes (1)

• Pourquoi ?
• effet bactéricide des antibiotiques
• lyse bactérienne libèrant des substances qui
  déclenchent une réaction inflammatoire
• limplication de mécanismes inflammatoires dans
  les séquelles des méningites explique que la
  mortalité na pas changé depuis plus de 20 ans
  malgré les progrès de lantibiothérapie et des
  soins associés
• les corticoïdes pourraient limiter cette réaction
  inflammatoire et limiter linflammation méningée

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Corticothérapie dans les méningites purulentes (2)

• Dans un essai thérapeutique récent, lutilisation
  des corticoïdes injectables immédiatement lors du
  diagnostic et avant linjection dantibiotiques
  permet une amélioration du pronostic.
• Cette attitude est donc actuellement préconisée
  mais nécessite un diagnostic correct de la
  méningite bactérienne.
• Critères dinclusion

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CAT méningite bactérienne ED négatif

• Orientation pneumo
• ni signe de gravité, ni FDR PSDP C3G
• signe de gravité ou FDR PSDP C3G vanco
• Orientation méningo C3G ou amoxi
• Orientation Listeria amox genta
• Pas dorientation et absence de signe de gravité
  amox
• Pas dorientation et signe de gravité amox C3G

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CAT méningite bactérienne ED positif

• BGP amox genta
• CGN
• signes de gravité C3G
• pas de signes de gravité amox
• CGP
• ni signe de gravité de FDR PSDP C3G
• signe de gravité ou FDR PSDP C3G vanco

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Méningites et méningo-encéphalites à liquide clair

• Encéphalite atteinte cérébrale établie par un
  signe de localisation encéphalique, dune crise
  convulsive, dun coma. (diagnostic différentiel
  vaste)
• Myélite atteinte médullaire établie par un signe
  de localisation médullaire
• Rhombencéphalite
• Certaines encéphalites peuvent sexprimer en
  labsence de méningite (ex encéphalite ou
  méningo-encéphalite herpétique)
• Méningite puriforme aseptique méningite avec
  excès de polynucléaires évoquant une cause
  bactérienne mais avec examen direct du LCR
  négatif et culture stérile.
• Méningite à liquide clair liquide
  macroscopiquement clair

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Classification étiologique

• Les méningites à liquide clair et
  méningo-encéphalites sont abordées ensemble car
  de nombreuses causes sont communes
• Méningites carcinomateuses
• Méningites associées à des maladies systémiques
  (sarcoïdose, LEAD)
• Méningites médicamenteuses

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Etiologies

• méningites virales enterovirus, HSV2, EBV, VIH
• méningites bactériennes ( purulentes )
  décapitées
• méningites bactériennes dans le cadre
  dinfections systémiques leptospirose, fièvre Q
• méningites fongiques cryptococcose
• méningite tuberculeuse
• méningo-encéphalites virales HSV, arbovirose,..
• méningo-encéphalites bactériennes listeria
• méningo-encéphalites fongiques ou parasitaires
  trypanosomiase, toxoplasmose, cryptococcose
• réaction méningée de contiguité à des foyers
  intracraniens

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Syndrome méningé liquide clair
Si prédominance de PN, ne pas méconnaître une
cause bactérienne mais nombreuses autres causes
possibles
PN gt 50
PN lt 50
clinique, contexte, paraclinique
- prendre en compte une mén. purulente - mén
puriforme aseptique
méningo-encéphalite
méningite
glyc. diminuée
glyc. normale
HSV Tuberculose Listériose Cryptococcose
Listeria Tuberculose Cryptocoque Méningocoque Pneu
mocoque
Enterovirus Oreillons Lyme, Leptospirose
autres causes
autres causes
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Méningo-encéphalite herpétique (1)

• Rare (1/500000 hab/an), séquelles
• Réactivation d une infection HSV latente
• Encéphalite par voie rétrograde touchant
  préférentiellement les lobes temporaux
• Clinique
• Fièvre (souvent élevée)
• céphalées, puis troubles des fonctions sup
  (confusion, troubles du langage, hallucinations),
  convulsions, déficit focalisé
• syndrome méningé discret
• herpès cutané non prédictif

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Méningo-encéphalite herpétique (2)

• Biologie standard non spécifique
• PL méningite à cellules mononucléées, avec
  hyperprotéinorachie et normoglycorachie
• PCR HSV sur le LCR (reste positive plusieurs
  jours sous aciclovir)
• EEG anomalies très évocatrices en temporal
• TDM parfois normale initialement, puis
  hypodensité prédominant en temporal avec prises
  de contraste gyriformes
• IRM hyposignal T1 hétérogène, réhaussement par
  gadolinium hétérogène, œdème, prédominance
  temporale des lésions

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Méningo-encéphalite herpétique (3)

• Examens peu ou inutiles
• sérologie HSV sang / LCR
• interféron LCR
• biopsie cérébrale
• Traitement
• aciclovir 15 mg/kg 3 fois par jour en urgence, 21
  j
• traitement anticonvulsivant / oedémateux selon
  symptômes associés
• assistance respiratoire si besoin

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Autres méningo-encéphalites

• une méningo-encéphalite herpétique doit être
  envisagée et traitée au moindre doute
• dautres causes sont néanmoins possibles
• en France
• arboviroses encéphalite à tiques dEurope de
  lEst (Alsace), West Nile virus (Camargue)
• VIH
• tuberculose, listériose
• Mycoplasma pneumoniae
• nombreuses autres causes rares
• hors de France
• autres arboviroses (dont encéphalite japonaise,
  prévention par vaccin)
• trypanosomiase

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Méningite virale ou d allure viraleà
enterovirus (1)

• la cause la plus fréquente de méningite à liquide
  clair
• viro / physiopath
• enterovirus (coxsackie, echovirus, poliovirus)
• transmission fécale-orale / inter-humaine
• porte entrée digestive, virémie, ensemencement
  méningé
• presque tjs bénin (risque NN hypogamma)

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Méningite virale ou dallure virale (2)

• Epidémies estivales / cas sporadiques
• Présentation clinique
• syndrome méningé
• pas de signe d accompagnement
• pas de coma, ni signe encéphalite
• PL
• médiane 70 élts, cell. mononucléées
• médiane prot 0,6 g/L glyco nle
• Diagnostic PCR enterovirus LCR (Tube)
• Tt symptomatique / evol 3 à 5 j

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Plusieurs causes dans le cadre de la méningite
puriforme aseptique

• Réaction méningée à PN, avec direct négatif,
  culture stérile, et généralement normoglycorachie
• Méningite bactérienne  décapitée 
• Réaction méningée à un foyer contigu mastoïdite,
  otite, sinusite, empyème cérébral
• Certaines infections leptospirose, phase
  initiale dune méningite à entérovirus, etc

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Abcès cérébraux (1)

• Physiopathologie
• contiguité (foyers ORL)
• voie hématogène
• Inoculation (post chir ou post traumatique
• Diagnostic étiologique orienté par le contexte
  immunocompétent vs immunodéprimé,
  post-chirurgical, etc
• Microbiologie
• contiguité et hématogène streptocoques,
  staphylocoques, anaérobies, entérobactérie
• post-op bactéries nosocomiales, flore de
  proximité (idem ORL)
• Immunodéprimé toxoplasmose, nocardiose

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Abcès cérébraux (2)

• Clinique
• pas ou peu de fièvre (sauf état de dissémination
  hématogène)
• crise convulsive, signes de localisation variés,
  signes dHIC
• clinique peu spécifiques, cest limagerie sur
  des points dappel neurologiques qui fait évoquer
  le diagnostic
• Diagnostic
• PL contre-indiquée
• scanner avec injection / IRM avec injection
• ponction stéréotaxique si possible
• Traitement
• antibiothérapie sauf orientation diagnostique
  particulière (post-op par ex) ceftriaxone ou
  céfotaxime métronidazole
• Jusquà disparition images

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Empyème sous-dural

• urgence neurochirurgicale
• streptocoques
• extension dune infection ORL
• ensemencement hématogène
• diagnostic diff hématome SD
• mortalité 10 20

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FIN