Infections ost

1
Infections ostéo-articulaires de lenfant
épidémiologie et résistanceAgnès
FerroniHôputal Necker-Enfants malades mai 2008
2
définitions

• Ostéite infectieuse toute infection de los
  quelles que soient les modalités de l infection
  et le germe en cause
• Ostéomyélite aigue infection aigue hématogène de
  l os
• arthrite septique infection de l articulation
• Ostéo-arthrite arthrite septique avec atteinte
  osseuse

3
3 types principaux d infections chez l enfant

• Ostéomyélite aiguë de l enfant et de
  l adolescent
• Arthrite septique de l enfant et de
  l adolescent
• Ostéo-arthrite du nouveau-né et du nourrisson

4
Portes dentréedes infections ostéo-articulaires
5
Ostéomyélite aiguë Os longs,  proche du genou,
loin du coude 
6
(No Transcript)
7
Caractéristiques de lOMA

• Siège métaphysaire
• Essentiellement grand enfant et adolescent
• (moyenne d âge 6 ans)
• Diagnostic différentiel
• Tumeurs malignes (ostéosarcome)
• Hémopathies malignes (leucoses, lymphomes)
• Fractures
• Nécroses osseuses (infarctus osseux
  drépanocytaire)
• Douleurs de  croissance 

8
Physiopathologie
épiphyse
physe
nid de linfection
métaphyse (rares macrophages)
diaphyse (riche en macrophages)
9
Arguments diagnostiques de lostéomyélite aiguë

• Douleur osseuse brutale, pseudo-fracturaire,
  impotence fonctionnelle totale du membre, raideur
  articulaire absente
• Fièvre élevée (39-40C)
• AEG
• Syndrome infectieux biologique
• NFS hyperleucocytose à PNN
• VS augmentée seulement après 24-48H
• CRP augmentée dès la 6eme heure

10
Arthrite septique
Epaule
Coude
Poignet
Hanche
Doigt
Genou
Cheville
Métatarse
11
caractéristiques

• Age moyen 6 ans (pic de fréquence avant 3 ans)
• Toute arthrite aiguë doit être considérée comme
  bactérienne jusqu à preuve du contraire
• Diagnostic différentiel
• Arthrite rhumatismale
• Arthrites virales (rubéole, hépatite,
  mononucléose, oreillons)
• Arthrites réactionnelles Yersinia spp,
  Salmonella spp, M. hominis, méningocoque..
• Dysplasie synoviale
• synovialosarcome
• Arthrite accompagnant certaines maladies
  inflammatoires (lupus..)
• Arthrites chroniques monoarticulaires à
  champignons, mycobactéries

12
Origine de la contamination

• Hématogène (le souvent)
• inoculation directe de larticulation (plaies,
  origine iatrogène)

13
Tableau clinique

• Début brutal
• fièvre élevée
• douleur articulaire et impotence fonctionnelle
  de l articulation
• Épanchement articulaire (effacement des reliefs)
  et T cutanée augmentée
• NFS hyperleucocytose à polynucléaires
  neutrophiles (PNN)
• VS fortement accélérée
• CRP et fibrinogène augmentée
• Liquide synovial trouble, leucocytes gt
  5.104/mm3, PNN gt 85.
• séquelles atteinte du cartilage articulaire

14
Ostéo-arthrite du nouveau-né et du nourrisson

• Hanche (50)
• Thrombophlébite septique
• métaphyse, puis épiphyse et articulation touchés
• Association épanchement purulent signes osseux
  métaphysaires
• Localisations multiples fréquentes
• 2 premiers mois de vie (pic 1 mois)
• Facteurs de risque hospitalisation, souffrance
  à la naissance (détresse respiratoire, rupture
  prématurée des membranes, infection maternelle),
  prématurité

15
Tableau clinique

• Forme insidieuse fréquente absence de fièvre,
  tableau clinique discret.
• Aspect pseudo-paralytique du membre inférieur,
  mobilisation douloureuse de la hanche lors des
  changes, position anormale permanente
• NFS hyperleucocytose à PNN (gt15 000 GB)
• VS augmentée ou normale, CRP augmentée mais
  inertie de 12 H
• Séquelles luxation de la hanche, troubles de
  croissance

16
Principales bactéries responsablesdes infections
ostéo-articulaires aigües de lenfant
Adolescent P. aeruginosa, N. gonorrheae
17
Autres causes microbiologiques
Daprès Gutierrez, Pediatr Clin N Am, 2005

• Facteurs de risque organisme
• Ostéomyélites
• Drépanocytose Salmonella, S. aureus
• Granulomatose chronique Aspergillus, S. aureus,
  Serratia
• Milieu rural Coxiella burnetii
• Animaux domestiques Bartonella, Pasteurelle
• Arthrites
• Milieu rural Brucelles
• Exposition aux tiques Borrelia burgdorferi
• Infection virale Rubéole, Parvovirus B19,
  varicelle, hépatite B

Et aussi Candida (prématurés,
cathétérisme),Mycoplasme, Eikenella corrodens,
Fusobacterium necrophorum, Propionibacterium
acnes, Haemophilus influenzae non b.
18
Principales causes de l'ostéomyélite aiguë de
lenfantFaden, AJDC, 1991
30
StreptococcusGroup A
Pseudomonas aeruginosa
20
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Nombre d'enfants
10
0
Age
0-3
3-6
6-9
9-12
12-15
gt15
19
Evolution actuelle de lépidémiologie des
infections ostéo-articulaires (IOA) en pédiatrie

• Emergence (USA) des SARM communautaires
  responsables dIOA (PVL )
• Goergens, J Paediatr Child Health. 2005
  (Westmead, Australie)
• 9 des OM et 6 des AS SARM communautaires
• Arnold, J Pediatr Orthop. 2006 (Memphis, USA)
  40 IOA SARM communautaires
• Kaplan , CID, 2005 (Texas, USA) les OM sont les
  plus fréquentes des infections invasives à SARM
  communautaires.
• Diminution attendue des arthrites à S.
  pneumoniae en relation avec la diminution
• des infections invasives depuis
  lintroduction du Prevenar.
• Augmentation importante de lincidence de
  Kingella kingae dans les IOA du nourrisson
  (Europe, USA)
• Cause probable amélioration du rendement
  diagnostique des arthrites
• enrichissement systématique des prélèvements en
  flacons dhémoculture
• PCR gain diagnostic pour Kingella kingae
  essentiellement

20

• Microbiologie
• petit bacille à Gram négatif, famille des
  Neisseriaceae du groupe HACEK
• bactérie exigeante (10 CO2, milieux enrichis),
  croissance lente
• (délai moyen 3 jours en flacon dhémoculture)
• immobile, non sporulé, non capsulé
• aérobie-anaérobie facultatif
• oxydase positive, catalase négative, hémolyse de
  type ß caractéristique
• fermente le glucose et le maltose, urée - ,
  indole - (galerie Rapid NH)
• Habitat
• bactérie commensale de loro-pharynx
• portage variable en fonction de lâge
• prévalence élevée de 6 mois à 4 ans (Yagupsky,
  Katz J. Clin. Microbiol. 2002 )

21
Kingella kingae Petit bacille à Gram négatif,
famille des Neisseriacae, groupe HACEK

• bactérie exigeante (10 CO2, milieux enrichis),
• croissance lente (délai moyen 3 jours en
  flacon dhémoculture)
• immobile, non sporulé, non capsulé
• aérobie-anaérobie facultati
• oxydase positive, catalase négative, hémolyse ß
  caractéristique
• fermente le glucose et le maltose, urée -,
  indole -(galerie RapidNH)
• Habitat
• bactérie commensale de loro-pharynx
• portage variable en fonction de lâge
• prévalence élevée de 6 mois à 4 ans
• 70 sont colonisés au moins une fois/an
• Persistance de la même souche au moins 2 mois
  dans loropharynx (Yagupsky,J. Clin. Microbiol.
  2002, Lancet, 2004 )

22
Physiopathologie des infections à K. kingae

• Lésion préalable de la barrière muqueuse
• Antécédents fréquents dinfections respiratoires
  hautes, lésions buccales, interventions
  dentaires.
• 16 (25 ) gingivostomatites sur 65 infections à
  K. kingae chez lenfant
• Amir, Pediatr Infect Dis J, 1998
• Prédominance des infections en automne - hiver
  (rôle des infections virales?)
• Yagupsky,J. Clin. Microbiol 2002 Chometon,
  Pediatr Infect Dis J, 2007
• Facteurs de virulence très peu étudiés
• Kehl-Fie, J. Bac, 2007 rôle de la toxine RTX
• Cytotoxicité sur des lignées cellulaires
  épithéliales respiratoires
• Cytotoxicité sur cellules macrophagiques et
  synoviales
• Les 5 gènes nécessaires à la production
  sécrétion sont situés sur un même ilot
  chromosomique gt transfert horizontal?

23
Caractéristiques des IOA à K. kingae

• En France
• étiologie majoritaire des IOA chez lenfant lt 3
  ans
• Moumile, Acta Paediatr, 2005 Chometon,
  Pediatr Infect Dis J 2007
• 2ème étiologie des spondylodiscites chez lenfant
• Garron, J Pediatr Orthop, 2002
• Description d   épidémies  dIOA à K. kingae
  dans les crèches
• Kiang, Pediatrics, 2005 (USA)
• Yagupsky, Pediatr Infect Dis J. 2006 (Israel)
• Tableau clinique
• fièvre inconstante, signes inflammatoires
  biologiques modérés
• absence de notion de traumatisme cutané local
• hémocultures rarement positives
• Moumile, Pediatr Infect Dis J, 2003, Chometon,
  Pediatr Infect Dis J 2007
• Evolution en général très favorable sous
  antibiothérapie

24
Epidémiologie actuelle des infections
ostéo-articulairesService de chirurgie
orthopédique pédiatrique Hôpital Necker-Enfants
Malades

• Etude prospective sur toutes les infections
  ostéo-articulaires aigües arthrites,
  ostéomyélites, ostéo-arthrites, spondylodiscites
• But
• évaluer le nouveau protocole local
  dantibiothérapie (depuis nov 2006)
• Déterminer le rendement diagnostique actuel des
  prélèvements bactériologiques
• Recueil des données cliniques biologiques (NFS,
  CRP, bacterio) imagerie (radio,écho, IRM,
  scan) traitement
• Recueil des données radiologiques biologiques à
  J0, J10, 2 mois, 6 mois
• Prélèvements à visée diagnostique
• hémocultures, liquides articulaires, biopsies
  synoviales, os

25
Moyens diagnostiques microbiologiques

• Liquides articulaires et biopsies osseuses
• culture directe aéro-anaérobie
• Enrichissement flacon dhémoculture
  aéro-anaérobie (10j)
• Si culture négative
• PCR 16S
• PCR pneumolysine
• PCR K. kingae
• PCR S. aureus
• Sang
• Hémocultures aéro-anaérobie (étuve 10j )
• Sérologie antistreptodornases - antistreptokinases

26
Données mars - décembre 2007

• 84 infections cliniques
• 31 arthrites , 16 ostéo-arthrites, 35
  ostéomyélites, 2 spondylodiscites
• Age médian 1,8 ans (20 jours - 14,3 ans),
  sex-ratio 0,6
• Prélèvements effectués
• Arthrites et ostéo-arthrites (47)
• 44 liquides articulaires
• 44 hémocultures ( 1 à 4 paires dhémocultures)
• Ostéomyélites (35)
• 7 ponctions osseuses
• 30 hémocultures (1 à 4 paires dhémocultures)
• Spondylodiscites 1 hémoculture (2 paires)

27
Documentation microbiologique des 47 arthrites
ostéo-arthrites
44 liquides articulaires
44 Hémocultures

• 28 positifs
• 16 K. kingae
• 5 S. aureus
• 2 streptocoques A
• 1 S. pneumoniae
• 1 N. meningitidis
• 1 entérobactérie
• 1 streptocoque B
• 1 Neisseria sp (morsure)

4 positives

• 1 K. kingae (diagnostic isolé)
• 3 S. aureus

1 antistreptodornase
28
Documentation microbiologique des 35 ostéomyélites
7 Ponctions osseuses
30 Hémocultures
6 positifs
3 positifs

• 4 S. aureus (3 diagnostic isolé)
• 1 S. pneumoniae (diagnostic isolé)
• 1 K. kingae (diagnostic isolé)

3 S. aureus (2 diagnostic isolé)
2 antistreptodornases
29
Distribution des germes retrouvés dans les
liquides articulaires ( biopsies synoviales)
prélevées du 1/01 /2005 au 31/12/
2007Necker-Enfants malades
Culture std
total
Culture std - Enrichisst - PCR
Culture std - Enrichisst
Germe
0
41
35
6
K. kingae (59)
13
1
2
S. aureus (19)
10
7
7
0
0
S. pyogenes (10)
2
4
1
1
S. pneumoniae (6)
0
1
0
1
H. influenzae (1)
entérobactérie (1)
1
1
0
0
N. meningitidis (1)
1
1
0
0
0
0
1
1
Neissseria spp (1)
30
Age de survenue et localisation en fonction des
germes isolés

• Données Necker
• S. aureus tous âges, prédominance gt 36 mois,
  ostéomyélites gtgt arthrites
• S. pyogenes tous âges
• S. pneumoniae tous âges, prédominance lt 36
  mois, ostéomyélites gt arthrites
• Streptocoque B 100 36 mois
• K. kingae comparaison Lyon / Necker
• Necker Lyon
• Age médian 14,6 mois (ext 8,2 mois - 29,5 mois)
  14,5 mois (ext 6,8 mois-6,8 ans)
• Arthrites 77 75
• Ostéoarthrites 15
• OM 8 25

31
Sensibilité aux antibiotiquesOrthopédie
Necker-Enfants Malades

• S. aureus 2005-2007
• 100 S oxacilline, 94 ß-lactamase
• 100 S clindamycine
• 9 R érythromycine
• 2 R quinolones
• Kingella kingae 1998-2007
• 83 S amoxicilline, 1 souche ßlactamase
• 100 S céphalosporines
• 89 R clindamycine
• 73 R triméthoprime
• 20 I gentamycine
• S. pneumoniae 1998-2007
• ß-lactamines
• 45 I ou R pénicilline
• 24 I amoxicilline et ceftriaxone
• 1 souche R amoxicilline (CMI 6) et I
  ceftriaxone (CMI 1,3)
• Macrolides, lincosamides
• 11/20 (31) R érythromycine et clindamycine

32
Sensibilité aux antibiotiques de Kingella
kingae(littérature)

• Yagupsky, JAC, 2001 (Israel)
• 145 K. kingae (portage pharyngé/infections
  invasives)
• 100 S pénicilline, érythromycine, cipro,
• genta, tetracyclines, chloramphénicol
• 99,3 S cotrimoxazole
• 56 R clindamycine
• Verdier, PIDJ 2005 , Chometon, PIDJ 2007 (Lyon)
• 39 K. kingae (IOA)
• 100 S amoxicilline, céphalosporines, quinolones,
  cotrimoxazole
• 95 S gentamycine
• 82 S tobramycine
• 97 R acide nalidixique

33
traitement antibiotique des infections
ostéo-articulaires

• Immédiat, juste après les prélèvements
  bactériologiques
• Association d antibiotiques bactéricides par
  voie parentérale
• Traitement étayé par
• l épidémiologie bactérienne en fonction de
  l âge
• La pharmacocinétique et l efficacité des ATB au
  niveau osseux
• Emploi de fortes doses d emblée

34
Classification des ATB selon leur pénétration
osseuse
Excellente rifampicine, fosfomycine
(associations obligatoires)
fluoroquinolones (effet sur cartilage de
croissance) fucidine (veinite,
association obligatoire)
lincosamines (entérocolites) cyclines
(inactivation)
Moyenne bêta-lactamines TMP -
SMX vancomycine, teicoplanine (efficacité
variable) chloramphénicol, macrolides,
synergistines (bactériostatique)
Faible aminosides (mais synergie
bêtalactamines)
35
(No Transcript)
36
Propositions issues de la réunion du groupe de
pathologie infectieuse pédiatrique(GPIP)juin
2008, archives de pédiatrie (à paraître)

• Traitement initial probabiliste
• En milieu communautaire, considérer le SA méthi-S
  en première intention (sauf si lépidémiologie
  locale est connue et comporte plus de 10 de
  SARM. Une monothérapie est recommandée, au
  choix 
• Céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections/24h
• Cloxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4
  injections/24h
• Ou AmoxyClav  150 mg/kg/j en 4 injections/24h
  (utiliser la formule pédiatrique moins dosée en
  acide clavulanique 500 mg AMX et 50 mg acide
  clav)
• En milieu hospitalier, considérer le SA méthi-R
  en première intention. Une bi-thérapie est
  recommandée 
• Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 injections/24h ou en
  perfusion continue/24h
• Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 inj/24h

37

• Place des aminosides
• Ladjonction dun aminoside à la monothérapie
  initiale est envisageable si le nourrisson est
  jeune (âge lt 3 mois), a fortiori le nouveau-né ou
  en cas de syndrome septique au moment du
  diagnostic 
• Gentalline 5 mg/kg/j en 1 injection/24h pendant
  44 à 72h

38

• Traitement initial lorque le germe est demblée
  identifié
• S. aureus methi S
• cloxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4
  injections/24h
• Ou céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections/24h
• Ou céfuroxime 75-100 mg/kg/j en 4 injections/24h
• Ou AmoxyClav  150 mg/kg/j en 4 injections/24h
• Une monothérapie par la Clindamycine IV est
  possible si le S. aureus est S Clindamycine et
  érythromycine) 40 mg/kg/j en 3-4
  injections/24h
• K. kingae
• Céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections/24h
• Ou céfuroxime 75-100 mg/kg/j en 4 injections/24h
• Ou Amoxycilline  150 mg/kg/j en 3-4
  injections/24h
• La clindamycine est inefficace sur K. kingae
• S. aureus methi R
• Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 injections/24h ou en
  perfusion continue/24h
• Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 inj/24h
• Pneumocoque

39

• Relai oral après 4 à 7 J de traitement IV
• Sous réserve dune évolution favorable sur le
  plan clinique (disparition de la fièvre et des
  douleurs) et biologique (diminution des
  paramètres inflammatoires)
• Le traitement dépend de lhypothèse
  bactériologique initiale (germe inconnu) ou du
  germe identifié
• SA méthi-S 
• Céfadroxyl (Oracéfal) 150 mg/kg/j en 4 prises/24h
• Ou Amoxycilline-Acide Clavulanique  80 mg/kg/j en
  3 prises/24h
• Ou clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises/24h si
  rendu S
• Ou cotrimoxazole 40 à 60 mg/kg/j de SFM en 3
  prises /24H
• SA méthi-R 
• Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises/24h si le
  germe est sensible
• Si R clindamycine (ou à lérythromycine) ou en
  labsence disolement, plusieurs options  
• Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 prises /24h
  cotrimoxazole 40 à 60 mg/kg/j de SFM en 3 prises
  /24H
• Rifampicine acide fucidique 40 à 60 mg/kg/j en
  3 prises/24h
• Rifampicine Quinolone (Ofloxacine 10 à 15
  mg/kg/j ou lévofloxacine 10 mg/kg/j en 2
  prises/24H )
• Pneumocoque péni S amoxycilline 150 mg/kg/j en
  3-4 prises/24h
• Kingella kingae
• céfadroxyl 150 mg/kg/j en 4 prises/24H
• amoxycilline 150 mg/kg/j

40

• Durée du traitement oral proposée
• Arthrite aigue non compliquée 2 semaines
• OM aigüe unifocale non compliquée 3 semaines

41
Diagnostic au laboratoire des infections
ostéo-articulaires de lenfant
42
Prélèvements à visée étiologique
recommandations (1)

• 2 jeux dhémocultures systématiques (aéro
  ana) au pic thermique .In cubation 10 J
• Suspicion darthrite ponction articulaire /-
  biopsie synoviale
• Inoculation dune partie des liquides
  articulaires dans des flacons dhémoculture
• au bloc opératoire . Incubation 10 J
• Suspicion dOM ponction osseuse métaphysaire
  et/ou de l abcès sous-périosté
• Réalisée dans 35 à 71 des OMA selon les séries
• souvent effectuée si
• doute diagnostique à l imagerie
• Formes abcédées
• Formes répondant mal à un traitement probabiliste
  après 48 h
• Ponction osseuse plus rentable que l hémoculture
• (Karwowska, PIDJ, 1998 Christiansen, J Ped
  Orthop, 1999 Moumile, Acta Paediatrica, 2005)

43
Prélèvements à visée étiologique
recommandations (2)

• Numération des liquides articulaires prélevés sur
  EDTA
• 50000 leucocytes avec prédominance de
  neutrophiles origine bactérienne
• Coloration de Gram MGG
• Cultures directes
• sur milieux riches aéro-ana pour germes banaux
  (sang chocolat)
• sur milieu de Loewenstein (mycobactéries) sur
  demande
• PCR 16S si culture négative

44
Prélèvements à visée étiologique
recommandations (3)

• Sérologies
• Brucellose, maladie de Lyme, Coxiella burnetti
• Infection à streptocoque A
• ASLO (antistreptolysine) titre élevé (gt 400
  UI/ml) ) ou séroconversion
• ASD (antistreptodornase) (gt 400- 800 UI/ml)
  sensible et spécifique
• Recherche des portes d entrées (retrouvées dans
  8 à 28 des cas selon les séries)
• urines, selles (drépanocytaire)
• peau (plaie, dermite, panaris, impétigo...)
• ORL (nez, gorge, oreille)
• Penser aux infections sur cathéter en réanimation
  pour lOA du nourrisson ou du nouveau-né
• Recherche dantigènes solubles (sang, urines,
  liquide articulaire)
• Strepto B, E. coli K1, N. meningitidis, S.
  pneumoniae, H. influenzae