Infections respiratoires basses de l

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Infections respiratoires basses de ladulte et de
lenfant

• T Doco-Lecompte

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Bronchites infectieuses
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Définition
Maladie inflammatoire des bronches due à une
infection
Bronchite aiguë de ladulte sain
Exacerbation de Broncho Pneumopathie Chronique
Obstructive (EABPCO)
(Bronchite chronique toux et expectoration
pendant 3 mois sur 2 années consécutives)
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Agents responsables de la bronchite aiguë de
ladulte sain

• Virus
• grippe, coronavirus, picornavirus, virus
  respiratoire syncitial (VRS), adénovirus,
  cytomégalovirus (CMV)
• Bactéries
• Bordetella pertussis (coqueluche), Mycoplasma
  pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

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Agents responsables dEA BPCO

• Streptococcus pneumoniae (pneumocoques)
• Haemophilus influenzae
• Branhamella catarrhalis
• Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
  Pseudomonas aeruginosa
• Virus

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Diagnostic bronchite aiguë adulte sain

• Toux précédée ou non dune rhinorrhée
• Sèche au début puis productive en quelques jours
• Douleurs rétrosternales à type de brûlures
  provoquées par la toux
• Fièvre peu élevée (rarement gt 39C)
• Râles bronchiques bilatéraux absence de
  crépitants
• Evolution favorable en une dizaine de jours (toux
  persistante parfois pendant 2-3 semaines)

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Classification des BPCO
Séverité selon EFR Correspondance clinique approximative en labsence dévaluation par lEFR
Stade 0 VEMS/CV 70 symptômes chroniques toux, expectoration purulente Pas de dyspnée deffort
Stades I, II, III VEMS/CV lt 70 Stades I, II, III VEMS/CV lt 70
Toux, expectorations chroniques Toux, expectorations chroniques
Stade I BPCO peu sévère VEMS 80 Pas de dyspnée deffort
Stade II BPCO moyennement sévère 50 VEMS lt 80 Dyspnée deffort
Stade III BPCO sévère VEMS lt 30 ou VEMS lt 50 en présence dinsuffisance respiratoire chronique (PaO2 lt 60 mmHg 8 kpa) Dyspnée au moindre effort ou de repos
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Diagnostic dune EA BPCO

• Au moins 2 des 3 caractères de la triade
  dAnthonisen
• - majoration du volume de lexpectoration,
• - majoration de la dyspnée
• - majoration de la purulence de
  lexpectoration ( en faveur dune origine
  bactérienne)

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Facteurs de risque dune décompensation
respiratoire grave dune EA BPCO

• VEMSlt30
• Hypoxémie de repos (lt60 mmHg)
• Exacerbations fréquentes (4/an)
• Corticothérapie au long cours
• Comorbidités
• ATCD pneumonie

Stade III
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Complications EABPCO

• Insuffisance respiratoire grave dyspnée de
  repos, FR gt 25/mn, cyanose, respiration
  paradoxale abdominale, utilisation des muscles
  respiratoires accessoires
• Retentissement hémodynamique hypoTA,
  tachycardie, marbrures
• Retentissement neurologique agitation,
  obnubilation, astérixis

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Explorations complémentaires

• Uniquement si EA BPCO
• Pas dEFR
• Radiographie pulmonaire si facteurs de risque
  et doute sur pneumonie
• Gazométrie artérielle retentissement sur
  hématose
• ECBC éventuellement en situation déchec, ou si
  multiABT avec BPCO sévère

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Attitude thérapeutique
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Bronchite aiguë de ladulte sain
Intérêt de lAbthérapie non démontré (B) gt
Abstention antibiotique Fièvre gt 7j doit faire
reconsidérer le Dg (AP)
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Exacerbations de Bronchite chronique
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Indication de lantibiothérapie demblée au cours
dune exacerbation de BPCO selon le stade
Stade 0 BC simple Stade I BPCO peu sévère Stade II BPCO moyennement sévère Stade III BPCO sévère
VEMS/CV 70 VEMS/CV lt 70 VEMS/CV lt 70 VEMS/CV lt 70
Non Pas dAB demblée Oui si franche purulence verdâtre des crachats Oui si franche purulence verdâtre des crachats Oui si franche purulence verdâtre des crachats
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Antibiothérapie au cours dune exacerbation de
BPCO
Stade 0 BC simple Stade I BPCO peu sévère Stade II BPCO moyennement sévère Stade III BPCO sévère
Non Pas dAB demblée Amoxicilline 7- 10 j Céfuroxime 5 j Cefpodoxime 5 j Cefotiam 5 j Macrolide 7-10 j Pristinamycine 4 j Télithromycine 5 j Amoxicilline 7- 10 j Céfuroxime 5 j Cefpodoxime 5 j Cefotiam 5 j Macrolide 7- 10 j Pristinamycine 4 j Télithromycine 5 j Amox-ac clavulanique 7- 10 j Ceftriaxone 5 j Lévofloxacine 5 j Moxifloxacine 5 j
Les fluoroquinolones anti-pneumococciques ne
doivent pas être prescrites si le malade a reçu
un traitement par une fluoroquinolone, quelle
quen soit lindication, depuis moins de 3 mois.
De plus, ces fluoroquinolones doivent être
utilisées avec prudence en institution (risque de
transmission de souches résistantes) et chez les
sujets âgés sous corticothérapie par voie
générale (risque accru de tendinopathie)
(Recommandations de grade A)
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Pneumopathies aiguës communautaires
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Diagnostic dune pneumonie

• Infection du parenchyme pulmonaire
• SF toux, expectoration purulente hémoptysie,
  dyspnée, fièvre
• Râles crépitants en foyer matité
• Signes extrapulmonaires céphalées, signes
  digestifs, myalgies, arthralgies, frissons

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Agents responsables de pneumonie

• Streptococcus pneumoniae (pneumonie franche
  lobaire aiguë PFLA)
• Intracellulaires et apparentés (pneumonie
  atypique)
• Mycoplasma pneumoniae (adultes jeunes)
• Chlamydia pneumoniae
• Legionella pneumophila
• Chez les personnes âgées (troubles de la
  déglutition)
• Staphylococcus aureus,
• entérobactéries,
• anaérobies
• Haemophilus influenzae
• Virus

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Comment distinguer une PFLA dune pneumonie
atypique ?
PFLA Pneumonie atypique
Terrain Immunodéprimé Enfant, adulte jeune
Début Brutal Progressif
Frissons Présents Rares
Douleur thoracique Habituelle Absente
Toux Productive Habituellement sèche
Expectoration Purulente Absente ou muqueuse
Signes extrapulmonaires Peu fréquents Fréquents
Radiographie pulmonaire Opacité systématisée lobaire Opacité non ou mal systématisée
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Radiographie thoracique
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Signes dorientation en faveur des principales
étiologies
Terrain Signes évocateurs
Pneumocoques Âge gt 65 ans, éthylisme, infection VIH Début brutal, tgt40C, syndrome de condensation, hyperleucocytose
Mycoplasme Enfants, adulte jeune en collectivité Début progressif, toux, céphalées, myalgies, rash cutané, anémie hémolytique
Légionellose Tabagisme, éthylisme, immunodépression, source de contamination hydroaérique Début rapide, fièvre à 40C, troubles de conscience, troubles digestifs, cytolyse hépatique, insuffisance rénale, hyponatrémie
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Diagnostic microbiologique

• Hémocultures (pneumocoque)
• Recherche dantigènes dans les urines
  pneumocoques, Legionella pneumophila type 1
• Sérodiagnostics Légionelles, Mycoplasma
  pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
• Prélèvements protégés sous endoscopie bronchique
• Pas de recherche dans les crachats !! Sauf cas
  particulier

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Stratégie de décision d'hospitalisation d'un
patient avec Pneumonie communautaire (1)
Signes de gravité devant conduire à
une hospitalisation d'emblée

• Atteinte des fonctions supérieures (trouble de
  conscience)
• Atteinte des fonctions vitales
• Pression artérielle systolique lt 90 mmHg
• Pouls gt 120/mn
• Polypnée fréquence respiratoire gt 30/mn
• Température lt 35C ou gt 40C
• Pneumonie d'inhalation ou sur obstacle
  trachéobronchique connu ou suspecté

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Stratégie de décision d'hospitalisation d'un
patient avec Pneumonie communautaire (2)
Situations particulières qui doivent conduire
à l'hospitalisation d'emblée

• Complication de la pneumonie (pleurésie,
  abcédation)
• Néoplasie évolutive associée
• Conditions socio-économiques défavorables
• Inobservance thérapeutique prévisible
• Isolement, notamment chez les personnes âgées

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Analyse des facteurs de risque de mortalité

• - Age gt 65 ans
• - Insuffisance cardiaque congestive
• - Insuffisance respiratoire chronique
• Maladie cérébrovasculaire
• Insuffisance rénale
• Cirrhose hépatique
• - BPC avec trouble ventilatoire obstructif

- Diabète sucré non équilibré - Immunodépression
- Drépanocytose - ATCD de pneumonie
bactérienne - Hospitalisation dans l'année - Vie
en institution
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Pneumonie communautaire sans signe de gravité
SUJET SAIN
Doute entre pneumocoque et bactérie atypique
Suspicion de pneumocoque (début brutal)
Suspicion de bactérie atypique (installation
progressive, foyer épidémique
Amoxicilline
Amoxicilline
OU
Echec
Macrolides PO
Télithromycine ou Pristinamycine
Macrolides PO ou télithromycine ou
pristinamycine ou Fluoroquinolone
antipneumococcique
Echec
Echec
Echec
Amoxicilline PO ou télithromycine ou
pristinamycine ou Fluoroquinolone
antipneumococcique
Hopital Si signes de gravité, complications ou
échec après modification de lantibiothérapie
Echec
Echec
Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou
amoxicilline-acide clavulanique ou
fluoroquinonolone antipneumococcique
amoxicilline 3g/j sauf azithromycine
Lévofloxacine ou moxifloxacine
ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE
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• Infections respiratoires basses de lenfant

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Fièvre toux difficultés respiratoires
Signes pulmonaires associés
Infections respiratoires Anomalie auscultation
Augmentation de la fréquence respiratoire Refus
de boire (lt1an ) Signes de lutte
Infections ORL Auscultation pulmonaire
normale Rhinorrhée, obstruction nasale, pharyngite
Bronchiolite
Bronchite ou trachéobronchite
Pneumonie
30
Bronchiolite
- Période épidémique Virus Respiratoire
Syncitial (VRS)- lt2ans- Sibilants
Pas dAB (C) sauf Tgt 38,5C persistante au
delà de 3 jours OMA, pneumonie, atélectasie
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Bronchite ou trachéobronchite
Ronchi sous crépitants Virus grippe, VRS
Pas dAB (AP) sauf Tgt 38,5C persistante au
delà de 3 j
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Pneumonie
TachypnéeSignes en foyer
Radiographie pulmonaire
AB demblée
33
lt3 ans
Fièvre dapparition brutale, AEG Douleur
thoracique Opacité systématisée sur la RxP
Pneumocoque
Amoxicilline
Non amélioration J2
Amélioration Guérison
Macrolide en monothérapie
Poursuite sans changement thérapeutique
Durée de traitement 10 jours
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gt 3 ans
Pneumocoque
Début progressif Toux pénible durable État
général moins altéré Signes extrapulmonaires
(myalgies, éruption cutanée)
Bactérie atypique
Macrolide (AP)
Non amélioration J2
Évolution non défavorable gt réévaluation J4
Évolution défavorable gt hospitalisation
Durée de traitement au moins 14 jours
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Pneumonie critères dhospitalisation(enfant
sans facteur de risque)

• Hospitalisation demblée lt 6 mois
• Critères cliniques de gravité
• Aspect général de lenfant (faciès toxique)
• Tolérance respiratoire (FR, signes de lutte)
• Hypoxie
• Difficulté de salimenter
• Aggravation rapide de la maladie
• Conditions socio économiques précaires
• Critères radiologiques
• Épanchement pleural
• Pneumonie très étendue (gt 2 lobes)
• Image dabcès