INFECTIONS BACTERIENNES DE L

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INFECTIONS BACTERIENNES DE L APPAREIL URINAIRE

• U.E 2.5. S3
• LICENCE EN SOINS ET TECHNIQUES INFIRMIERS

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DEFINITIONS - PHYSIOPATHOLOGIE

• Larbre urinaire est normalement STERILE à
  lexception de la partie distale de lurètre au
  niveau de laquelle la flore est diverse ,
  associant flore digestive surtout mais aussi
  flores cutanée et génitale.
• Le mécanisme principal de linfection ou de la
  colonisation de larbre urinaire est la voie
  ascendante.
• La colonisation urinaire ( ou bactériurie
  asymptomatique) se caractérise par la présence
  dun ou plusieurs micro-organismes dans larbre
  urinaire en labsence de toute manifestation
  clinique.

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Schéma des Voies Urinaires de face.
4
Schéma de lappareil génito-urinaire mâle.
5
(No Transcript)
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• Une infection urinaire résulte de lagression
  dun tissu de lappareil urinaire par un ou
  plusieurs micro-organismes , à lorigine dune
  réaction inflammatoire et de diverses
  manifestations cliniques.
• Elle associe à une uroculture positive au moins
  un des symptômes suivants
• une fièvre gt à 38 C
• une pollakiurie, une impériosité ou des brûlures
  mictionnelles
• une douleur sus-pubienne ou lombaire.

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• La terminologie des IU a changé ces dernières
  années et on ne parle plus dIU basses et dIU
  hautes mais
• dIU simples , cest-à-dire sans facteurs de
  risque de complication (cystites simples et
  pyélonéphrites simples)
• dIU compliquées, c-a-d avec un ou plusieurs
  facteurs de risque de complication (cystites
  compliquées, PNA compliquées et prostatites).

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• Les facteurs de risque de complication sont
• une pathologie organique ou fonctionnelle de
  larbre urinaire (résidu vésical, reflux,
  lithiase, tumeur, acte récent )
• une situation pathologique particulière
  (diabète, immunodépression, insuffisance rénale)
• un terrain physiologique particulier (grossesse,
  sujet âgé ayant une comorbidité, homme ).

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DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE

• LEXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU)
• LECBU est réalisé sur des urines fraiches
  prélevées en milieu de jet après toilette
  préalable du méat urétral et des organes génitaux
  externes.
• Une fois prélevées, les urines doivent être
  acheminées au laboratoire dans les 2 heures ( t
  ambiante) ou à défaut être conservées jusquà 24
  heures à 4C pour éviter tout risque de
  contamination du prélèvement.

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• Une bactériurie sera considérée comme
  significative si elle est gt ou à 1000 ufc /ml
  sous respect strict des conditions de
  prélèvement, de transport et danalyse des
  urines.
• Chez un patient symptomatique sans sonde,
  lassociation dune bactériurie gt ou à 1000
  ufc/ml à une leucocyturie gt ou à 10000/ml est
  fortement évocatrice dune infection.

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• LA BANDELETTE URINAIRE
• La BU permet la détection dans les urines
  fraiches de leucocytes et de nitrites produits
  par de nombreuses bactéries avec une VPN gt à 95.
• Elle ne se substitue pas à lECBU si
  lidentification des bactéries en cause et un
  antibiogramme sont nécessaires.

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• Une BU négative (Ni et LE -) correctement
  réalisée permet dexclure avec une excellente
  probabilité le diagnostic dinfection urinaire.
• A contrario, une BU positive (Ni et/ou LE) ne
  permet pas daffirmer le diagnostic dinfection
  urinaire mais a une excellente valeur
  dorientation.

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LES CYSTITES AIGUES

• DEFINITION
• On appelle cystite aigüe une inflammation aigüe
  de la vessie qui peut survenir isolément ou en
  association avec une pyélonéphrite ou une
  prostatite.
• SYMPTOMATOLOGIE
• Le diagnostic clinique de cystite repose sur
  lexistence du ou des signes suivants
• Pollakiurie
• Impériosité mictionnelle
• Miction douloureuse ou brûlures mictionnelles
• Absence de fièvre
• Absence de symptômes les 4 semaines précédant cet
  épisode et absence dautres symptômes

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• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Lexistence de symptômes vaginaux ( leucorrhées,
  odeur, prurit, dyspareunie) doit faire évoquer
  une vaginite.
• Lexistence dun écoulement urétral ou dun
  partenaire présentant des signes urétraux doit
  faire évoquer une urétrite.
• Une hématurie macroscopique peut se voir lors des
  cystites aigües mais une tumeur vésicale doit
  être recherchée.

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• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• En présence dune cystite aigüe simple
  (symptômes typiques de cystite aigüe et absence
  de facteurs de risque, de gravité ou de
  complication ), la réalisation dexamens
  complémentaires en dehors de la bandelette
  urinaire nest pas nécessaire.
• Un ECBU ne sera réalisé quen cas de doute
  diagnostic ou en présence de facteurs de risque,
  de gravité ou de complication.

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• Des investigations complémentaires seront
  cependant indispensables en cas de cystites
  récidivantes.
• Une cystite est dite récidivante lorsque
  surviennent
• plus de 3 épisodes/an
• plus de 2 épisodes les 6 derniers mois
• plus dun épisode en moins de 3 mois.

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• TRAITEMENT DES CYSTITES AIGÜES
• Les boissons doivent être abondantes pour assurer
  une diurèse importante dau moins 2000 ml/ jour
  et doivent être associées à de bonnes habitudes
  mictionnelles.
• Cystite aigüe simple de la femme jeune non
  enceinte
• Un traitement antibiotique court (mono dose ou de
  3 jours) est recommandé au moyen dune molécule à
  élimination urinaire prolongée

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• traitement monodose
• Fosfomycine-trométanol (Monuril-Uridoz)
• Ofloxacine (Monoflocet 400 mg)
• Ciprofloxacine (Uniflox 500 mg)
• Cotrimoxazole ( Bactrim 3 cp)
• traitement de 3 jours
• Cotrimoxazole
• Loméfloxacine (Logiflox 400 mg)
• Norfloxacine (Noroxine 400 mg)

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• Cystites aigües de la femme ménopausée
• Les recommandations européennes préconisent en
  labsence de comorbidités un traitement court
  identique à celui de la femme jeune.
• En cas de comorbidités associées, un traitement
  prolongé de 5 à 7 jours sera proposé.

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• Cystites aigües de la femme enceinte
• Les infections urinaires sont plus fréquentes
  chez la femme enceinte
• La prévalence des bactériuries asymptomatiques
  chez la femme enceinte est identique à celle des
  femmes non enceintes mais elles sassocient à un
  risque accru de pyélonéphrite.
• Le traitement de ces BA est donc recommandé car
  il diminue ce risque.
• Le traitement des BA et des cystites aigües chez
  la femme enceinte est strictement identique et
  sera prolongé de 5 à 7 jours.

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• Le traitement antibiotique des IU de la femme
  enceinte devra être sans danger pour la mère et
  le fœtus et reposera préférentiellement sur
• Le Pivmecillinam ( Selexid)
• une Céphalosporine de 3ème génération
  (Céfixime).
• Peuvent également être utilisés lAmoxicilline,
  la Céphalexine, la Nitrofurantoïne (sauf au 9ème
  mois) et le Cotrimoxazole (sauf au 1er
  trimestre).

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• Cystites aigües récidivantes
• Le traitement des C.A.R. est avant tout le
  traitement antibiotique de chaque crise aigüe en
  privilégiant les traitements longs de 5 à 7
  jours.
• Il importera également de traiter les facteurs
  déclenchants ou favorisants.
• En cas dépisodes fréquents (gt à 4 à 6 /an)
  pourra être discuté un traitement antibiotique
  prophylactique à faible dose au long cours.

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• En prophylaxie seront utilisés
• le Cotrimoxazole 400 mg/jour ou 3 fois /semaine
• la Nitrofurantoïne 50 mg/jour
• la Fosfomycine-trometamol 3 gr tous les 10 jours
• Chez la femme enceinte pourront être utilisées
  la Cefalexine 125 mg/jour et la Nitrofurantoïne
  50 mg /jour sauf au 9 ème mois.

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PYELONEPHRITES AIGUES

• DEFINITION
• Une pyélonéphrite aigüe se définit comme étant
  une infection aigüe de lappareil urinaire haut.
• SYMPTOMATOLOGIE
• Le diagnostic clinique de PNA repose sur la
  présence des signes suivants
• fièvre gt ou à 385, le plus souvent avec
  frissons
• douleur en général unilatérale de la fosse
  lombaire
• symptômes de cystite aigüe, dans 40 des cas
• signes digestifs , qui peuvent faire errer le
  diagnostic.

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• Le diagnostic clinique de PNA doit être conforté
  par des éléments bactériologique, avec notamment
  la réalisation systématique dun ECBU.
• Les PNA sont presque constamment associées à une
  bactériurie gt à 100000 ufc/ ml.

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• EXAMENS COMPLEMENTAIRES ,EN DEHORS DE LECBU
• En présence dune suspicion de PNA, doivent être
  rechercher des facteurs de gravité ou des
  facteurs de risque ou de complication pour
  distinguer
• PNA simples
• PNA graves ou compliquées.

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• Lévaluation clinique et paraclinique dune PNA
  doit permettre de répondre à 3 questions
• y-a-t-il des éléments en faveur dune infection
  grave?
• y-a-t-il une obstruction de la voie excrétrice?
• y-a-t-il dautres facteurs de complication?

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• Recherche de signes de gravité de linfection
• Délai entre la consultation ou lhospitalisation
  et le début des symptômes
• Présence dun urosepsis
• Présence sur la NFS dune hyperleucocytose
  importante ou au contraire dune leucopénie.
• Les hémocultures seront systématiques en présence
  de signes de gravité.

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• En cas daggravation de létat septique dun
  patient présentant une PNA ou de sa persistance
  au-delà de 72 h malgré un traitement et une
  antibiothérapie bien conduits, un examen
  tomodensitométrique rénal avec injection
  (uroscanner) sera réalisé à la recherche
• dun obstacle passé inaperçu
• dune pyonéphrose
• dun abcès rénal
• dune collection péri-rénale.

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• Recherche dune obstruction de la voie excrétrice
• Elle reposera sur 2 examens dimagerie
• léchographie de lappareil urinaire, qui
  recherchera une dilatation des V.U.
• le cliché sans préparation de lappareil
  urinaire, qui recherchera des calculs
  radio-opaques.

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• En labsence de signes de gravité, échographie
  et cliché sans préparation de lappareil urinaire
  seront réalisés dans les 24 heures suivant le
  diagnostic.
• Par contre, ils seront pratiqués en urgence en
  présence de signes de gravité ou en cas
  dévolution anormale dans les heures qui suivent
  le diagnostic clinique de PNA.
• EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE , UNE TDM
  ABDOMINO-PELVIENNE AVEC OU SANS INJECTION SERA
  REALISEE.

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Imagerie des pyélonéphrites.
33
Diagnostic tomodensitométrique dune
pyélonéphrite.
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• Recherche des autres facteurs de complication
• épisode récent de PNA ou PNA à répétition
• anomalies de lappareil urinaire et antécédents
  urologiques
• autres pathologies qui affectent le statut
  immunitaire (diabète, insuffisance hépatique,
  cancer, immunodépression )
• facteurs divers ( homme, femmes ménopausées et
  de plus de 65 ans, femmes enceintes ).

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• TRAITEMENT DES PYELONEPHRITES AIGUES
• Les PNA simples sans retentissement digestif avec
  des conditions médico-sociales favorables ne
  relèvent pas dune hospitalisation.
• Dans toutes les autres situations, il est
  souhaitable dhospitaliser le (la) patient (e).

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• PNA SIMPLES
• Une antibiothérapie probabiliste sera débutée
  une fois lECBU réalisé, sans en attendre les
  résultats.
• Sera préférentiellement prescrit une
  Fluoroquinolone systémique par voie orale en
  labsence de troubles digestifs ou par voie
  injectable en cas de troubles digestifs
• Ciprofloxacine 500 mg per os x 2 / jour
• Ofloxacine 200 mg per os x 2 / jour
• Lévofloxacine 500 mg per os x 1 / jour

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• En cas de contre -indication aux FQ (allergie,
  intolérance ou utilisation récente) sera utilisée
  une Céphalosporine de 3ème génération ( C3G)
  injectable comme la Ceftriaxone (Rocéphine) ou
  le Céfotaxime (Claforan).
• Lantibiothérapie de relais sera guidée par les
  résultats de lECBU (antibiogramme).
• Cette antibiothérapie sera administrée 2
  semaines au total.

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• PNA COMPLIQUEES
• En cas dobstacle avéré, un drainage de la voie
  excrétrice simpose en urgence en milieu
  urologique.
• Lantibiothérapie probabiliste reposera sur une
  bithérapie associant un aminoglycoside (
  Gentamicine ou Amikacine) à une C3G injectable ou
  une FQ injectable et sera éventuellement orientée
  par lexamen directe des urines.
• La durée de cette antibiothérapie sera dau
  moins 3 semaines, et jusquà 6 semaines selon le
  contexte.

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• PNA CHEZ LA FEMME DE PLUS DE 65 ANS
• Lantibiothérapie sera identique à celle des PNA
  simples mais sera poursuivie 14 à 21 jours.
• PNA CHEZ LHOMME
• Toute infection urinaire fébrile chez lhomme
  doit être considérée comme étant une prostatite
  jusquà preuve du contraire. Lantibiothérapie
  choisie sera identique à celle des PNA
  compliquées et sera poursuivie 4 semaines.

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• PNA CHEZ LA FEMME ENCEINTE
• Les PNA de la femme enceinte sont plus
  fréquentes lors des dernières semaines de la
  grossesse.
• Lantibiothérapie sera débutée une fois lECBU
  réalisé et reposera sur une monothérapie à base
  dune C3G injectable ou sur une bithérapie
  associant une C3G injectable et un aminoside en
  cas de signes de gravité.
• Cette antibiothérapie sera poursuivie 2 à 3
  semaines.
• Au décours dune PNA, un ECBU sera réalisé de
  façon mensuel jusquà laccouchement à la
  recherche dune B.A.

41
(No Transcript)
42
Abcès rénal pièce anatomique
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PROSTATITES AIGUES

• DEFINITION
• Une prostatite aigüe est une inflammation aigüe
  dorigine microbienne de la glande prostatique.
• Toute infection urinaire, qui plus est fébrile
  chez lhomme est une prostatite jusquà preuve du
  contraire.

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• DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Dans sa forme typique, une prostatite associe du
  point de vue clinique
• un syndrome infectieux dallure grippale (
  fièvre gt à 385 voire à 40C avec frissons,
  malaise et myalgies)
• des symptômes urinaires ( brûlures
  mictionnelles, pollakiurie, impériosité
  mictionnelle, dysurie )
• des douleurs pelviennes, périnéales, urétrales,
  péniennes voire rectales
• une prostate douloureuse au toucher rectal.

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• Lexamen clinique recherchera une autre
  infection de voisinage à savoir
• une épididymite
• une orchi-épididymite
• une pyélonéphrite.
• Devant un tableau de prostatite sera
  systématiquement réalisé un ECBU.
• Le germe le plus fréquemment rencontré est E.
  coli.

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• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Seront systématiquement recherchés des signes de
  gravité et/ou des facteurs dits de risque ou de
  complication pour faire la distinction entre
• Prostatites aigües simples
• Prostatites aigües compliquées.

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• Il sagira de répondre à 3 questions
• Y-a-t-il des signes évoquant une infection grave?
• Y-a-t-il une rétention vésicale?
• Y-a-t-il dautres facteurs de complication?

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• Recherche de signes de gravité de linfection
• Recherche dun urosepsis
• Délai entre les 1ers symptômes et
  lhospitalisation
• Présence sur la NFS dune importante
  hyperleucocytose ou dune leucopénie
• Présence dune collection prostatique au TR, ou
  présence dune épididymite ou dune
  orchi-épididymite.

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• Recherche dune rétention vésicale
• Une rétention vésicale sera recherchée par
  lexamen clinique mais surtout par léchographie
  vésico-prostatique par voie sus-pubienne,
  réalisée après une miction afin de détecter une
  rétention vésicale complète ou incomplète.
• En cas de rétention vésicale, un geste de
  drainage sera réalisé.

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• Recherche dautres facteurs de complication
• épisode récent de P.A ou prostatite récidivante
• hématurie ( rechercher une tumeur vésicale)
• anomalies de lappareil urinaire et antécédents
  urologiques (intervention récente sur lapp. U)
• pathologies influençant le statut immunitaire

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• Bilan radiologique
• léchographie du bas et du haut appareil
  urinaire confirme parfois linflammation
  prostatique mais cherchera surtout une anomalie
  du haut appareil urinaire.
• léchographie prostatique endorectale permet de
  mieux analyser le parenchyme prostatique.
• la TDM rénale pourra être réalisée en cas de
  doute dune PNA associée.

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• TRAITEMENT DES PROSTATITES AIGUES
• PROSTATITES AIGUES SIMPLES
• Lantibiothérapie probabiliste sera débutée une
  fois lECBU réalisé.
• Il importera de choisir une ATB à bonne diffusion
  prostatique, par ailleurs active sur les
  entérobactéries.
• Ceci dit, en phase inflammatoire aigüe
  prostatique, tous les ATB ont une bonne diffusion
  dans la prostate.

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• Seront utilisées en 1ère intention les
  Fluoroquinolones systémiques, par voie orale en
  labsence de signes digestifs
• Ciprofloxacine 500 mg per os x 2 / jour
• Ofloxacine 200 mg per os x 2 / jour
• Lévofloxacine 500 mg po x 1 / jour
• en cas dallergie ou dintolérance aux FQ, une
  C3G injectable.
• LATB de relais sera guidée par l antibiogramme,
  en privilégiant les FQ et le Cotrimoxazole pour
  une durée de 3 à 6 semaines.

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• PROSTATITES AIGUES COMPLIQUEES
• En cas de rétention vésicale complète, un
  drainage vésical sus-pubien au sondage classique.
• LATB probabiliste sera débutée après lECBU et
  reposera sur lassociation dun aminoside et
  dune C3G injectable ou dune FQ.
• LATB sera ajustée au retour de lantibiogramme
  et poursuivie 3 à 6 semaines.